Zaburzenia afektywne dwubiegunowe objawiają się w postaci epizodów afektywnych depresyjnych, maniakalnych, hipomaniakalnych lub mieszanych, przeplatanych fazami bezobjawowymi.
O zaburzeniu dwubiegunowym mówimy, gdy występują co najmniej 2 epizody afektywne, z których co najmniej jeden jest hipomaniakalny, maniakalny lub mieszany.
Epizody maniakalne zwykle występują jako element zaburzenia dwubiegunowego typu I, tj. naprzemiennie z epizodami depresyjnymi i tylko rzadko jednobiegunowego, tj. tylko mania lub tylko z łagodnymi objawami depresyjnymi.
W reprezentatywnej próbie populacji osób w wieku od 14 do 24 lat z lat 90. XX wieku 10-letnia skumulowana zapadalność na epizody maniakalne wynosiła 2,9%, a epizodów hipomanii 4,0%13.
Współczynnik chorobowości zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I i II w ciągu całego życia szacuje się łącznie na ok. 1%.
całe spektrum zaburzeń dwubiegunowych, w tym łagodniejsze formy: ok. 5 %24
Zaburzenia dwubiegunowe nieco częściej dotyczą mężczyzn niż kobiet24.
Odsetek mężczyzn jest ponadto nieco wyższy w przypadku jednobiegunowych epizodów maniakalnych niż w przypadku zaburzeń afektywnych dwubiegunowych typu I35.
Jednobiegunowe zaburzenia maniakalne i zaburzenia maniakalne z łagodnymi objawami depresyjnymi rzadziej niż zaburzenia dwubiegunowe typu I łączą się z35:
Stabilizacja w ramach epizodu maniakalnego czy hipomaniakalnego?
Odróżnienie od stanów tylko pozornie maniakalnych, spowodowanych przez narkotyki, choroby fizyczne lub leki.
Przyczyna konsultacji
Pacjenci mogą się zgłaszać do lekarza w przypadku ponownego wystąpienia objawów znanych z przeszłości. Często wizyta u lekarza jest inicjowana przez osoby z otoczenia chorego.
Z reguły dotyczy to również pierwszego wystąpienia epizodu maniakalnego.
Niektóre osoby pojawiają się w gabinecie z powodu bezsenności.
Niebezpieczne stany, których można uniknąć
Epizod maniakalny niekoniecznie jest łatwy do rozpoznania.
Objawy mogą być również wywołane przez narkotyki, leki lub choroby somatyczne.
ICD-10
F30 Epizod maniakalny
F30.0 Hipomania
F30.1 Mania bez objawów psychotycznych
F30.2 Mania z objawami psychotycznymi
F30.8 Inne epizody maniakalne
F30.9 Epizod maniakalny, nieokreślony
F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Diagnostyka różnicowa
Hipomania
Przez okres co najmniej 4 dni nastrój jest podwyższony lub drażliwy w stopniu, który w sposób wyraźny nie jest dla danej osoby normalny.
Występują co najmniej 3 z poniższych objawów i powodują one upośledzenie funkcjonowania w życiu codziennym:
zwiększona aktywność lub niepokój fizyczny
zwiększona rozmowność
rozproszenie uwagi lub problemy z koncentracją
zmniejszone zapotrzebowanie na sen
zwiększone libido
nadmierne zakupy albo zachowania lekkomyślne lub nieodpowiedzialne innego rodzaju
zwiększona towarzyskość lub zbyt poufałe zachowania
Nastrój jest przeważnie podwyższony, ekspansywny lub drażliwy w stopniu, który dla danej osoby wyraźnie nie jest normalny. Taka zmiana nastroju musi być dominująca i utrzymywać się przez co najmniej tydzień (chyba że konieczna jest hospitalizacja).
Występują co najmniej 3 z poniższych objawów (4, jeśli nastrój jest jedynie drażliwy) i prowadzą one do poważnego upośledzenia funkcjonowania w życiu codziennym:
zwiększona aktywność lub niepokój ruchowy
zwiększona rozmowność (słowotok)
gonitwa myśli lub subiektywne poczucie natłoku myśli
Dodatkowo występująurojenia (głównie mania wielkości) lubomamy (głównie głosy przemawiające wprost do pacjenta). Z reguły objawy psychotyczne treścią odpowiadają podwyższonemu nastrojowi.
Pobudzenie, znaczna aktywność fizyczna i gonitwa myśli mogą przybrać tak skrajny wymiar, że pacjent staje się niezdolny do normalnej komunikacji.
Epizod mieszany
Epizod może się charakteryzować albo połączeniem objawów hipomanii, manii i depresji, albo gwałtownymi (w ciągu kilku godzin) zmianami tych objawów.
Objawy depresyjne i maniakalne/hipomaniakalne muszą występować w równym stopniu przez większość czasu na przestrzeni co najmniej 2 tygodni.
Cyklotymia
W okresie co najmniej 2 lat musi występować niestabilny nastrój z wieloma epizodami depresji i hipomanii, które mogą, ale nie muszą być przerywane fazami normalnego nastroju.
Brak objawów depresji lub hipomanii w okresie tych 2 lat może być tak znaczący lub stały, że nie są spełnione kryteria epizodu maniakalnego ani umiarkowanego lub ciężkiego epizodu depresyjnego. Jednak epizody maniakalne lub depresyjne mogą wystąpić przed lub po tym okresie niestabilnego nastroju.
Co najmniej 3 z poniższych objawów muszą występować przynajmniej w niektórych epizodach depresyjnych:
omamy (głównie głosy komentujące lub mówiące o pacjencie w trzeciej osobie, ale także inne zaburzenia myśli)
brak normalnych funkcji (objawy negatywne)
Przebieg zaburzeń schizofrenicznych może być stale epizodyczny z narastającymi lub stabilnymi deficytami lub też może wystąpić jeden lub więcej epizodów z pełną lub niepełną remisją.
Rozpoznania schizofrenii nie powinno się stawiać, jeśli występują wyraźne objawy depresyjne lub maniakalne, chyba że objawy schizofrenii poprzedzały zaburzenie afektywne.
Podobnie, rozpoznania schizofrenii nie stawia się w przypadku jednoznacznej choroby mózgu, w warunkach zatrucia lub zespołu odstawiennego.
Zaburzenie psychotyczne o nagłym początku i zmiennym obrazie klinicznym, które może charakteryzować się splątaniem, upośledzeniem funkcji poznawczych,omamami oraz amnezją następową i wsteczną.
Podczas wywiadu należy uwzględnić następujące okoliczności:
Człowiek w stanie maniakalnym jest często bardzo pobudzony, więc normalna rozmowa może być trudna.
Niektórzy chorzy są bardzo drażliwi lub agresywni.
Ze względu na częsty brak wiedzy o chorobie niezbędne jest zebranie dokładnego wywiadu od osób trzecich, w razie potrzeby uzupełnionego wystandaryzowanymi procedurami oceny zewnętrznej.
W fazie hipomanii chory w trakcie rozmowy może niemal w ogóle nie ujawniać nieprawidłowości. Również wtedy zebranie zewnętrznego wywiadu jest szczególnie ważne.
W zależności od planowanej terapii, ewentualnie dodatkowo:
profil wątrobowy (np. w warunkach przyjmowania karbamazepiny lub walproinianu)
mocznik (np. w warunkach przyjmowania karbamazepiny)
prolaktyna (np. w warunkach przyjmowania neuroleptyków) - niedostępne w POZ
badanie stężenia leków - niedostępne w POZ
lit
karbamazepina: co 6 miesięcy
walproinian: w przypadku nieskuteczności, nieprzestrzegania zaleceń lub intoksykacji
EKG
U pacjentów powyżej 40. roku życia
Badania przesiewowe pod kątem leczenia, np. litem lub neuroleptykami
Wystandaryzowane testy
Kwestionariusze mogą być wykorzystywane jako wsparcie dla procesu diagnostycznego. Narzędzia przesiewowe mogą być stosowane u osób z podwyższonym ryzykiem rozwoju zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, np. :
Aby wykluczyć lub zweryfikować organiczną przyczynę objawów maniakalnych lub hipomaniakalnych, np. guz mózgu lub stwardnienie rozsiane:
diagnostyka obrazowa (RM lub cTK) — i/lub —
EEG — i/lub —
diagnostyka neuropsychologiczna — i/lub —
oznaczenie parametrów neuroendokrynologicznych
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
Osoby, u których podejrzewa się manię lub hipomanię, powinny zostać skierowane do specjalisty z dziedziny psychiatrii i psychoterapii w celu potwierdzenia rozpoznania.
Opieka ambulatoryjna głównie w zakresie psychiatrii i psychoterapii
Specjaliści medycyny psychosomatycznej i psychoterapii, lekarze innych specjalności z dodatkowym tytułem w dziedzinie psychoterapii, a także psychoterapeuci będący psychologami odgrywają ważną rolę w psychoterapii osób z manią lub hipomanią.
W wielu regionach podstawowa opieka nad osobami z manią i hipomanią nie może się obejść bez lekarzy pierwszego kontaktu: zwłaszcza na obszarach wiejskich ambulatoryjna opieka psychiatryczna jest często tak rozproszona, że stała opieka nad osobami dotkniętymi z chorobą psychiatryczną nie jest możliwa ze względu na brak możliwości lub dostępności. W wielu miejscach skutecznym rozwiązaniem okazała się współpraca lekarzy rodzinnych z psychiatrami.
Leki o udowodnionej skuteczności w leczeniu ostrej manii:
lit
leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina poza wskazaniami rejestracyjnymi lub ewentualnie walproinian)
neuroleptyki
benzodiazepiny (stosowane tylko przez ograniczony czas ze względu na ryzyko uzależnienia)
Psychoterapia
Może być stosowana w przypadku łagodnych manii i hipomanii, np. terapia poznawczo-behawioralna, psychoedukacja i terapia skoncentrowana na rodzinie.
W ciężkich fazach maniakalnych psychoterapia w wąskim znaczeniu jest w zasadzie niewykonalna. Najważniejszym działaniem psychoterapeutycznym jest wtedy często utrzymanie i stabilizacja relacji terapeutycznej.
Terapia elektrowstrząsami?
Wchodzi w grę tylko w przypadku ciężkich, opornych na leczenie epizodów maniakalnych.
Tylko po dokładnym poinformowaniu pacjenta o spodziewanych korzyściach, ryzyku powikłań i działaniach niepożądanych (więcej informacji w artykule Zaburzenie afektywne dwubiegunowe).
Ewentualne nadużywanie alkoholu lub zażywanie narkotyków musi zostać przerwane, w razie potrzeby w ramach specjalistycznego leczenia odwykowego.
Należy sprawdzić, czy członkowie rodziny lub przyjaciele mogą w razie potrzeby powstrzymać pacjenta przed pochopnymi działaniami.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
Aby pamiętał o ochronie siebie przed nierozważnymi działaniami i w razie potrzeby skorzystał ze wsparcia członków rodziny i przyjaciół.
Aby podczas epizodu nie podejmował żadnych finansowych lub innych ważnych decyzji.
Aby zadbał o wystarczająco długi i regularny sen (bardzo ważne!)
Aby regularnie przyjmował przepisane leki. Nawet jeśli będą one powodować senność w ciągu dnia, będzie to lepsze niż tkwienie w epizodzie hipomanii lub manii z powodu bezsenności.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
Price AL, Marzani-Nissen GR. Bipolar disorders: A review. Am Fam Physician 2012; 85: 483-93. American Family Physician
Beesdo K, Hofler M, Leibenluft E, Lieb R, Bauer M, Pfennig A. Mood episodes and mood disorders:patterns of incidence and conversion in the first three decades of life. Bipolar Disord 2009; 11, 6: 637-649. PMID: 19689506 PubMed
Merikangas KR, Jin R, He JP, et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorders in the world mental health survey intiative. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: 241-51. PubMed
Angst J, Rössler W, Ajdacic-Gross V, Angst F, Wittchen HU et al. Differences between unipolar mania and bipolar-I disorder: Evidence from nine epidemiological studies. Bipolar Disord 2019 ; 21:437-48. PMID: 30475430 PubMed
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
Price AL, Marzani-Nissen GR. Bipolar disorders: A review. Am Fam Physician 2012; 85: 483-93. American Family Physician
Autorzy
Karolina Pogorzelska, lekarz, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Podwyższony, ekspansywny lub drażliwy nastrój trwający co najmniej 7 dni, który jest nieadekwatny do sytuacji i dlatego zostaje zauważony. Występują co najmniej 3 z poniższych cech (co najmniej 4, jeśli nastrój jest tylko drażliwy) i powodują one poważne zaburzenia w codziennym życiu:
znacznie podwyższony poziom pobudzenia
Może szybko przerodzić się w agresywne pobudzenie.
wzmożenie napędu
potrzeba mówienia
gonitwa myśli
osłabione hamulce społeczne
zmniejszone zapotrzebowanie na sen
nadmierna pewność siebie
rozproszenie uwagi
zachowania ryzykowne
zwiększone libido