Definicja: Niejednorodna grupa zaburzeń charakteryzująca się ostrym początkiem i krótkim czasem trwania objawów psychotycznych. Pełna manifestacja objawów w ciągu maksymalnie 2 tygodni. Całkowita remisja po maksymalnie 1–3 miesiącach; wysoki wskaźnik nawrotów. Często trudne do odróżnienia od ostrych zaburzeń psychotycznych, które prowadzą do schizofrenii lub choroby afektywnej.
Częstość występowania: Chorobowość około 4–10 przypadków na 100 000 osób rocznie. Odsetek wszystkich rozpoznań grupy „schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe”: 6–20%. Stosunek liczby kobiet do mężczyzn to ok. 2:1. Wiek pierwszego zachorowania: kobiety około 30–50 rok życia, mężczyźni około 20–30 rok życia.
Objawy: Objawy urojeniowe, omamy i inne zaburzenia percepcji. Ciężkie zaburzenia zachowania.
Badanie fizykalne: W przypadku prawidłowego rozpoznania wynik badania przedmiotowego jest prawidłowy. Objawy negatywne są zwykle mniej nasilone niż w schizofrenii. Omamy występują rzadziej, ale lęk i szybko zmieniający się afekt oraz urojenia występują częściej niż w schizofrenii lub dwubiegunowym zaburzeniu schizoafektywnym.
Diagnostyka: Rozpoznanie opiera się głównie na badaniu psychologicznym/psychiatrycznym pacjenta i wywiadzie zebranym od osób trzecich. Dokładna ocena somatyczna jest jednak konieczna u wszystkich pacjentów, zarówno w celu wykluczenia somatycznych stanów potencjalnie zagrażających życiu, takich jak majaczenie, jak i w celu oceny indywidualnego profilu ryzyka w odniesieniu do leczenia farmakologicznego.
Leczenie: Pacjentów z ostrą psychozą nigdy nie należy zostawiać samych. Należy natychmiast umieścić ich w szpitalu psychiatrycznym i, w razie potrzeby, natychmiast rozpocząć leczenie benzodiazepinami; wysoki wskaźnik odpowiedzi na neuroleptyki. Możliwe, że farmakoterapia i profilaktyka neuroleptykami, a także działanie psychoterapeutyczne i psychoedukacyjne również będą miały korzystny wpływ na dalszy przebieg choroby.
Informacje ogólne
Definicja
Psychoza
Poważne zaburzenie psychiczne związane z tymczasową, rozległą utratą odniesienia do rzeczywistości.
Ostry początek
Według ICD-10, ostre przemijające zaburzenia psychotyczne to „Heterogenna grupa zaburzeń charakteryzujących się ostrym występowaniem takich objawów psychotycznych jak urojenia, omamy i inne zaburzenia postrzegania, a także znaczną dezorganizacją dotychczasowego zachowania” (ICD-10: F23).
Ostry początek definiuje się jako rosnące nasilenie („rozwój typu crescendo”) wyraźnie nieprawidłowego obrazu klinicznego w ciągu 2 tygodni lub krócej.
Jednak dezorientacja czasowa, przestrzenna i osobista nie jest na tyle trwała lub poważna, aby spełnić kryteria organicznego majaczenia.
Krótki czas trwania
Całkowita poprawa następuje zwykle w ciągu kilku miesięcy, często po kilku tygodniach lub zaledwie dniach.
Jeśli zaburzenie utrzymuje się, konieczna jest zmiana rozpoznania.
Prawdopodobnie po ostrym stresie
Zaburzenie może być związane z ostrym stresującym wydarzeniem lub ekstremalnym stresem, w którym to przypadku pojawia się w ciągu 1–2 tygodni po danym wydarzeniu.
Odsetek wszystkich schorzeń z grupy „Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe” (ICD-10: F20–F29) wśród hospitalizowanych pacjentów w Europie: 5,9–20,1%
Według WHO chorobowość w krajach o niskim i średnim dochodzie jest około 10 razy wyższa niż w krajach o wysokim dochodzie.
Rozkład według płci
Kobiety chorują prawie dwa razy częściej niż mężczyźni.
Wiek pierwszego zachorowania
kobiety: zwykle 30-50. rok życia
mężczyźni: 20- 30. rok życia
Etiologia i patogeneza
Nie jest jasne, czy ostre przemijające zaburzenia psychotyczne stanowią podgrupę schizofrenii. Podobnie jak w przypadku schizofrenii, etiologia jest niejasna. Mówi się o następujących czynnikach wpływających3:
czynnik stresogenny jako czynnik wyzwalający
uraz (np. wypadek)
strata (np. zgon osoby bliskiej)
konflikty psychologiczne lub społeczne
choroba somatyczna
Zgodnie z definicją, nie odgrywają roli czynniki organiczne.
Funkcje umysłowe, takie jak interakcje społeczne, są mniej zaburzone przed wystąpieniem ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych niż przed wystąpieniem schizofrenii.
Czynniki predysponujące
U krewnych pierwszego stopnia osób z zaburzeniami psychicznymi istnieje nieznacznie zwiększone ryzyko ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych.4
Dyskusyjne są:
czynniki biologiczne
np. genetyka
czynniki psychospołeczne, np.:
czynniki osobowościowe
deficyty adaptacyjne
deficyty poznawcze
W wyniku szczególnych doświadczeń życiowych niektóre osoby wydają się szczególnie podatne na pewne rodzaje zdarzeń.
ICD-10
F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
F23.0 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne bez objawów schizofrenii
F23.1 Ostre wielopostaciowe zaburzenie psychotyczne z objawami schizofrenii
F23.2 Ostre zaburzenie psychotyczne podobne do schizofrenii
F23.3 Inne ostre zaburzenie psychotyczne z przewagą urojeń
F23.8 Inne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne
F23.9 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne, nieokreślone
W przeciwieństwie do poprzednich systemów klasyfikacji, swoiste objawy lub obecność czynnika wyzwalającego nie odgrywają już roli w odróżnianiu schizofrenii od zaburzeń urojeniowych.
Może szybko reagować na leczenie neuroleptykami i dlatego jest błędnie interpretowana jako ostre przemijające zaburzenie psychotyczne.
W ostrych przemijających zaburzeniach psychotycznych objawy negatywne są zwykle mniej wyraźne niż w schizofrenii.
Przy ostrych przemijających zaburzeniach psychotycznychomamy są rzadsze, ale lęk i szybko zmieniający się afekt oraz wątki urojeniowe są częstsze niż w schizofrenii lub zaburzeniu schizoafektywnym dwubiegunowym.
Czy słyszał(a) lub widział(a) Pan(i) rzeczy, które wydają się dziwne lub których inni nie widzą?
Czy miał(a) Pan(i) jakieś dziwne doświadczenia związane ze swoim ciałem (poczucie bycia kontrolowanym, doznanie wstrząsów elektrycznych lub podobnych)?
Czy miał(a) Pan(i) jakieś dziwne przeżycia związane z odczuwaniem zapachów lub smaków?
Wszystkie osoby z ostrymi objawami psychotycznymi powinny zostać natychmiast skierowane do szpitala psychiatrycznego.
W przypadku poważnego zagrożenia dla siebie lub innych: przyjęcie na zamknięty oddział psychiatryczny, w razie konieczności wbrew woli danej osoby.
Przymusowe leczenie jest dozwolone wyłącznie w placówkach stacjonarnych.
Dalsze szczegóły są uregulowane w odpowiednich przepisach dotyczących umieszczania osób w zakładach psychiatrycznych lub dotyczących osób z zaburzeniami psychicznymi (ustawa o ochronie zdrowia psychicznego Dz.U.2022.2123, Art. 23).
Przy zaburzeniach świadomości: natychmiastowe monitorowanie w szpitalu i diagnostyka przyczyn somatycznych, zwykle w klinice neurologicznej z oddziałem intensywnej terapii.
Leczenie
Cele leczenia
Całkowita i trwała remisja
Ogólne informacje o leczeniu
Jak dotąd nie przeprowadzono kontrolowanych badań klinicznych dotyczących leczenia ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych
Leczenie jest początkowo prowadzone w szpitalu.
Nie należy zostawiać pacjenta samego, dopóki nie zostanie przyjęty do szpitala!
Prawdopodobnie uzasadnione jest połączenie różnych metod.
Dotyczy wszystkich pacjentów:
leczenie farmakologiczne
wsparcie społeczne
psychoterapia
psychoedukacja
Zalecenia dla pacjentów
Główną rolę w leczeniu odgrywa motywacja własna chorego.
Wszystkie farmakologiczne i niefarmakologiczne środki terapeutyczne należy planować i wdrażać we współpracy z pacjentem.
Pacjenci powinni unikać sytuacji, które mogą utrwalić zaburzenie psychotyczne lub wywołać nową psychozę.
Kompleksowe informowanie rodziny i jej wsparcie w terapii są pomocne, ale wymagają zgody pacjenta.
Leczenie farmakologiczne — neuroleptyki
Informacje ogólne
Neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) mają dobrze udokumentowane działanie łagodzące objawy w leczeniu przewlekłych psychoz. W przypadku ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych brakuje jednak takich dowodów.
Zalecenia dotyczące stosowania neuroleptyków w ostrych przejściowych zaburzeniach psychotycznych opierają się na badaniach obserwacyjnych i doświadczeniu klinicznym.
Pacjenci z ostrymi przemijającymi zaburzeniami psychotycznymi wydają się lepiej reagować na neuroleptyki niż ci w ostrym epizodzie psychotycznym schizofrenii.
Leczenie powinno zasadniczo mieć miejsce tylko wtedy, gdy pacjent wyrazi na nie zgodę.
Początkowo zwykle poprawie ulegają dezorganizacja i niepokój, a następnie objawy urojeniowe i omamy.
W ostrej sytuacji nacisk kładzie się na uwolnienie pacjenta od lęku i napięcia.
np. za pomocą szybko działającej benzodiazepiny (np. lorazepam w tabletce ulegającej rozpadowi w jamie ustnej - aktualnie ta forma lorazepamu nie jest dostępna w Polsce)
Jeśli objawy nie ustąpią całkowicie, należy rozważyć wczesne leczenie neuroleptykami.
W razie potrzeby w skojarzeniu z lekami uspokajającymi, np. benzodiazepinami.
W przypadku niektórych pacjentów leki działają w niewielkim stopniu.
Farmakodynamika
Ośrodkowy mechanizm działania neuroleptyków
blokada receptorów dopaminy-2 (receptorów D2)
Skuteczność kliniczną osiąga się po zablokowaniu około 60% receptorów. Dalsze blokowanie nie prowadzi do poprawy psychozy.
Zakres terapeutyczny
Gdy 80% receptorów jest zablokowanych, często występują poważne działania niepożądane. Granica między działaniami pożądanymi i niepożądanymi różni się w zależności od leku i może być wąska.
W przypadku braku odpowiedzi na leczenie nie należy zwiększać dawki poza dopuszczony zakres (Ib/B).
Na przykład, jeśli to możliwe, nie należy przekraczać dawki typowego leku przeciwpsychotycznego haloperidolu powyżej 10 mg na dobę, ponieważ ryzyko pozapiramidowych działań niepożądanych wzrasta porównywalnie do skuteczności (A).
Szybką ulgę w pobudzeniu można również uzyskać za pomocą wziewnej loksapiny (aktualnie niedostępna w Poslce).
Pierwszej i drugiej generacji
Skuteczność przeciwpsychotyczna neuroleptyków 1. i 2. generacji wydaje się być porównywalna.
Poszczególne substancje czynne nie różnią się także znacząco pod względem przeciwpsychotycznego mechanizmu działania.
Różnice między klasami leków i poszczególnymi substancjami dotyczą głównie profilu działań niepożądanych.
W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od neuroleptyku 2. generacji.
Jeśli efekt nie jest zadowalający, zaleca się zmianę leku i niestosowanie 2 neuroleptyków jednocześnie.
Dawkowanie
Przeciwpsychotyczny mechanizm działania zaczyna się przy dawkach od jednej do trzech razy większych od zdefiniowanej dawki dziennej (defined daily dose — DDD).
Wyższe dawki lub szybkie zwiększenie dawki nie prowadzą do silniejszego działania przeciwpsychotycznego.
Na początku terapii podawane są niskie dawki, które są następnie powoli zwiększane i generalnie nie powinny przekraczać 2 DDD. W leczeniu nawrotów wskazana może być dawka do 3 DDD.
Skuteczność leku ocenia się po 4–6 tygodniach leczenia stabilną dawką.
Profilaktyka nawrotów
Ze względu na wysokie ryzyko nawrotu zaleca się kontynuację leczenia neuroleptykami po ustąpieniu ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych.
Nie ma zgody co do tego, jak długo należy stosować profilaktykę.
zależne od dawki w przypadku wszystkich leków przeciwpsychotycznych 1. generacji, a także aripiprazolu, risperidonu, paliperydonu, olanzapiny, amisulprydu i ziprasidonu
W przypadku sertindolu, kwetiapiny i klozapiny prawdopodobieństwo jest niższe.
wczesne dyskinezy i dystonia
skurcze, najczęściej mięśni twarzy lub szyi, wkrótce po rozpoczęciu leczenia lub zwiększeniu dawki
akatyzja
niekontrolowane skurcze w większych grupach mięśni po tygodniach lub miesiącach leczenia
Mogą również objawiać się w postaci wewnętrznego niepokoju i być błędnie interpretowane jako objaw psychologiczny.
często po flupentyksolu, flufenazynie, haloperidolu, zuklopentyksolu
sporadycznie przy pipamperonie, perfenazynie, aripiprazolu, kariprazynie
rzadziej przy innych atypowych lekach przeciwpsychotycznych
sporadycznie przy melperonie (aktualnie niedostępny w Polsce)
parkinsonizm
sztywność i drżenie po tygodniach lub miesiącach leczenia
często po flupentyksolu, flufenazynie, haloperidolu, zuklopentyksolu
sporadycznie przy kariprazynie, paliperydonie, perfenazynie, risperidonie
rzadziej przy innych atypowych lekach przeciwpsychotycznych
rzadziej po pipamperonie lub melperonie
nie występuje i najlepiej przebadano: klozapina
opóźniona dyskineza
mimowolne ruchy mięśni twarzy lub języka lub mimowolne ruchy żucia
zniekształcające, niekontrolowane ruchy innych grup mięśniowych
Występuje po długotrwałym leczeniu i nie zawsze jest odwracalna.
często po flufenazynie lub haloperidolu
sporadycznie przy flupentyksolu, perfenazynie, risperidonie, zuklopentyksolu
rzadsza lub nieobecna w przypadku innych atypowych leków przeciwpsychotycznych
rzadziej po melperonie lub pipamperonie
nie występuje i najlepiej przebadano: klozapina
Blokada D2 może również zmniejszać aktywność psychomotoryczną.
zmniejszenie niepokoju psychoruchowego i agresywności
obojętność na bodźce sensoryczne
Blokada receptorów D2 może prowadzić do zwiększenia poziomu prolaktyny.
wydzielanie mleka i powiększenie piersi u obu płci
Leczenie neuroleptykami 2. generacji (atypowymi) wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia nerwowo-mięśniowych działań niepożądanych niż leczenie neuroleptykami 1. generacji (typowymi). Jednak leki atypowe również mają działania niepożądane, np.:
Neuroleptyki mogą powodować metaboliczne i sercowo-naczyniowe działania niepożądane. Istnieje dwukrotnie zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego w przypadku neuroleptyków 1. i 2. generacji (III).
Różne środki zaburzają również przewodzenie pobudzenia w sercu i prowadzą do wydłużenia odstępu QT.
Inne metody
Zapewnienie bezpieczeństwa
Podczas pierwszego kontaktu może dojść do trudnej, chaotycznej sytuacji ze względu na niepokój chorego.
Należy stworzyć środowisko, w którym pacjent i wszystkie inne zaangażowane osoby będą czuć się bezpiecznie.
Spokojne i przyjazne zachowanie
Nie spierać się, gdy pacjent wygłasza psychotyczne punkty widzenia.
Nie prowokować niepotrzebnie pacjenta stwierdzeniami, zarzutami lub krytyką.
Unikać fizycznych konfrontacji, chyba że są one konieczne, aby zapobiec niebezpiecznym działaniom.
Upewnić się, że pacjent ma wokół siebie znajome osoby, dać mu coś do jedzenia i picia, a w razie potrzeby pozwolić zapalić papierosa.
Stres i bodźce u pacjentów powinny być również utrzymywane na kontrolowanym poziomie w dalszym przebiegu. Aktywizacja powinna przebiegać stopniowo.
Uważa się, że w fazie rehabilitacji pomocne może być wsparcie psychoterapeutyczne.
Psychoterapia rodzinna i psychoedukacja
W leczeniu ostrych psychoz przydatne okazuje się zaangażowanie rodziny.
Zaangażowanie rodziny w celu przekazania wiedzy (psychoedukacja) może poprawić rokowanie u pacjentów ze schizofrenią oraz jakość życia rodziny i krewnych.
Brak jest danych, czy dotyczy to również pacjentów z ostrymi przemijającymi zaburzeniami psychotycznymi.
Współpraca psychoedukacyjna z rodziną obejmuje 4 zasadnicze elementy:
wsparcie emocjonalne
przekazywanie wiedzy na temat podatności na stres oraz rozwoju, przebiegu i leczenia psychozy
zalecenia i pomoc w przezwyciężeniu tendencji do nadmiernego zaangażowania i nierealistycznych oczekiwań
Metody komunikacji, które pomagają ustrukturyzować i radzić sobie z codziennymi wyzwaniami.
Zazwyczaj współpraca z rodziną trwa przez dłuższy okres, co najmniej 9–12 miesięcy.
Psychoterapia
Badania pacjentów z psychozą wykazały skuteczność interwencji psychoterapeutycznych.
Najlepiej przebadana jest terapia poznawczo-behawioralna.
Ponadto istnieją dowody na poprawę funkcjonowania społecznego i prawdopodobnie zmniejszenie objawów urojeniowych.
Po zakończeniu fazy psychotycznej wskazana może być psychoterapia psychodynamiczna.
Skuteczność psychoterapii u pacjentów z ostrymi przemijającymi zaburzeniami psychotycznymi nie była jeszcze przedmiotem systematycznych badań.
Zapobieganie
Osobom szczególnie zagrożonym, np. chorym na otępienie lub osobom z opóźnieniem rozwoju umysłowego, należy zapewnić ścisłą opiekę i wsparcie w sytuacjach, w których stają w obliczu drastycznych i nieuniknionych zdarzeń.
Profilaktyka pierwotna za pomocą leków nie jest zalecana.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nagły początek, pełny rozwój w ciągu mniej niż 2 tygodni
Powikłania
Ostre zaburzenie psychotyczne może być początkiem przewlekłej i poważniejszej choroby psychicznej.
Dane empiryczne pokazują, że po remisji ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych nawrót występuje w późniejszym stadium w 58–77% przypadków.
Jeśli objawy utrzymują się przez ponad 3 miesiące, wymagana jest zmiana rozpoznania z ostrego przejściowego zaburzenia psychotycznego na zaburzenie przewlekłe (zwykle schizofrenia).
Dalsze postępowanie
W pierwszym okresie po wypisaniu ze szpitala zalecane jest dalsze ambulatoryjne leczenie psychiatryczne.
Pacjenci powinni uczęszczać na regularne wizyty kontrolne w coraz większych odstępach czasu przez okres co najmniej 1 roku.
Podczas kontroli ocenia się:
całkowitość remisji funkcji umysłowych i poznawczych
brak cech psychotycznych
przyjmowanie przepisanych leków
działania niepożądane
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów i ich bliskich?
Rokowanie w przypadku ostrych przemijających zaburzeń psychotycznych jest początkowo korzystne.
Z reguły objawy ustępują całkowicie po krótkim czasie.
W niektórych przypadkach może jednak dojść do nawrotu choroby.
U niektórych osób ostra psychoza prowadzi do innej, długotrwałej choroby psychicznej.
Przypuszczalnie korzystny wpływ na dalszy przebieg choroby ma farmakoterapia i profilaktyka, a także działania psychoterapeutyczne i edukacyjne.
Farooq S, Rehman M, Farooq N. Pharmacological interventions for acute and transient psychotic disorder (ATPD). Cochrane Database of Systematic Reviews. Stand: Dezember 2015; letzter Zugriff 25.10.2017 onlinelibrary.wiley.com
Castagnini AC, Fusar-Poli P. Diagnostic validity of ICD-10 acute and transient psychotic disorders and DSM-5 brief psychotic disorder. Eur Psychiatry 2017; 45: 104-113. PMID: 28756108 PubMed
Jacob KS, Kallivayalil RA, Mallik KA, Gupta N, Trivedi JK, Netal GB. Diagnostic and statistical manual-5: Position paper of the Indian Psychiatric Society. Indian Journal of Psychiatry 2013;55(1):12–30. PMID: 23441009 PubMed
Castagnini AC, Laursen TM, Mortensen PB, Bertelsen A. Family psychiatric morbidity of acute and transient psychotic disorders and their relationship to schizophrenia and bipolar disorder. Psychol Med. 2013; 43: 2369-75. PMID: 23343536 PubMed
Autorzy
Katarzyna Kosiek, Dr n, med., specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Niejednorodna grupa zaburzeń charakteryzująca się ostrym początkiem i krótkim czasem trwania objawów psychotycznych. Pełna manifestacja objawów w ciągu maksymalnie 2 tygodni. Całkowita remisja po maksymalnie 1–3 miesiącach; wysoki wskaźnik nawrotów. Często trudne do odróżnienia od ostrych zaburzeń psychotycznych, które prowadzą do schizofrenii lub choroby afektywnej.