Epidemiologia: U ponad 80% pacjentów geriatrycznych z wieloma współistniejącymi chorobami. Mężczyźni chorują rzadziej.
Objawy: Podział na wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie z powodu przepełnienia i nadreaktywność pęcherza moczowego.
Obraz kliniczny: W wysiłkowym nietrzymaniu moczu wyciek moczu przy wysiłku, w nietrzymaniu moczu z przepełnienia prawie niezauważalny wyciek moczu, w nadreaktywności pęcherza moczowego częste parcie na mocz.
Diagnostyka: Wywiad lekarski, badanie fizykalne i badanie moczu, a także dzienniczek mikcji i ultrasonograficzna ocena ilości zalegającego moczu.
Leczenie: W zależności od rodzaju nietrzymania moczu, leczenie behawioralne, w razie potrzeby farmakologiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Mimowolne, niezależne od świadomej decyzji danej osoby, oddawanie moczu (mikcja) prowadzące do częściowego lub całkowitego opróżniania pęcherza moczowego.1
upośledzenie funkcji poznawczych („Nie mogę znaleźć toalety” lub „Nie wiem, jak z niej skorzystać”)
czynniki środowiskowe (trudno dostępne toalety, brak oświetlenia lub uchwytów, nieodpowiednie ubranie).
ICD–10
R32 Nietrzymanie moczu, nieokreślone.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Z punktu widzenia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej najważniejszą rzeczą jest zidentyfikowanie i prawidłowe postępowanie z problemem nietrzymania moczu.
Kwestionariusze objawów mogą pomóc w określeniu problemów związanych z nietrzymaniem moczu.
Dobrze zebrany wywiad z użyciem kwestionariuszy pozwala na zidentyfikowanie i zgodne z prawidłową terminologią rozpoznanie schorzenia.
Wywiad lekarski
Niezdiagnozowany problem
Ukierunkowany wywiad jest ważny, ponieważ nietrzymanie moczu jest często tematem tabu, który nie jest zgłaszany lekarzowi.
Typowe objawy
U osób starszych często występuje połączenie wysiłkowego nietrzymania moczu i pęcherza nadreaktywnego.
określenie kiedy występuje i związek z aktywnością.
Stres psychologiczny.
Osobista sytuacja życiowa (wywiad społeczny).
Ograniczenia sprawności
sprawność psychiczna i fizyczna.
Choroby współistniejące
choroby o potencjalnym wpływie na dolne drogi moczowe (np. cukrzyca, stan po udarze, miażdżyca, choroba Parkinsona, zapalenia mózgu, uszkodzenia rdzenia kręgowego, otępienie, radioterapia, depresja, inne choroby psychiczne, itp.).
Zabiegi chirurgiczne
zabiegi w obrębie miednicy mniejszej mogą być przyczyną zarówno zaburzeń opróżniania pęcherza moczowego, jak i zatrzymania moczu z powodu odnerwienia lub urazu dolnych dróg moczowych.
Wywiad ginekologiczny
w tym liczba i rodzaj porodów i ciąż lub możliwych powikłań.
Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
wskazanie np. na niedobór estrogenów (w dyspareunii), zaburzenia neurologiczne lub choroby metaboliczne (w zaburzeniach erekcji).
Aktualnie przyjmowane leki.
Wywiad dotyczący oddawania stolca
częstotliwość, odczuwanie parcia na stolec, nietrzymanie stolca, trudności w defekacji
zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego i nietrzymanie moczu są często związane z zaburzeniami defekacji
masy stolca w odbytnicy mogą utrudniać opróżnianie pęcherza, zmniejszać jego pojemność, a tym samym powodować objawy nietrzymania moczu
zaparcia mogą być nasilone przez ograniczenie spożywania płynów i bezruch, ciągłe parcie podczas defekacji może osłabiać dno miednicy.
Historia przyjmowania płynów
ilość i czas spożywania płynów – uwzględniając również czas snu.
Wcześniejsze leczenie nietrzymania moczu
wcześniejsze próby leczenia i informacje na temat wcześniejszego korzystania z pomocy.
Badanie fizykalne
Badanie zewnętrznych narządów płciowych.
Badanie per rectum (napięcie zwieracza, ocena prostaty u mężczyzn).
Badanie neurologiczne, zwłaszcza dermatomów S2–S5 (znieczulica siodłowa).
Ocena sprawności psychicznej i fizycznej.
Test wysiłkowy w celu obiektywizacji mimowolnego wycieku moczu
należy poprosić pacjenta o kaszel i/lub parcie, gdy pęcherz jest pełny
w przypadku wycieku moczu: pozytywny wynik testu wysiłkowego
w razie potrzeby powtórzenie testu wysiłkowego w pozycji stojącej.
Test wkładkowy
obiektywizacja i ocena ilościowa utraty moczu, szczególnie w odniesieniu do przebiegu terapii
różnica w wadze między mokrymi pieluchami/wkładkami z jednego dnia lub nocy a suchą wagą tej samej liczby pieluch i wkładek.
Badanie moczu
Wykluczenie infekcji za pomocą pasków testowych w ramach badania wstępnego.
w celu wyjaśnienia przyczyny nietrzymania moczu z przepełnienia
w celu oszacowania stopnia uszkodzenia nerek.
Sód w surowicy
w celu wyjaśnienia możliwej hiponatremii prowadzącej do nietrzymania moczu – nierzadko w wyniku leczenia diuretykami tiazydowymi i/lub lekami przeciwdepresyjnymi lub przeciwdrgawkowymi.
Leki antycholinergiczne mogą zmniejszyć o połowę mimowolny wyciek moczu u starszych pacjentów.4
Mechanizm działania polega na zmniejszeniu aktywności wypieracza pęcherza.
Uwaga: potencjalne działania niepożądane!
Zaburzenia poznawcze aż do splątania, jaskra, suchość w jamie ustnej, zaparcia znacznie ograniczają możliwość stosowania leków antycholinergicznych. Należy sprawdzić przeciwwskazania przed rozpoczęciem leczenia.
W przypadku przyjmowania silnych inhibitorów CYP3A4 (inhibitory proteazy, ketokonazol lub itrakonazol) wiele leków antycholinergicznych jest przeciwwskazanych lub konieczne jest zmniejszenie dawki.
możliwe zwiększenie dawki do 8 mg 1 x na dobę (maksymalna dawka dobowa)
przeciwwskazania obejmują jednoczesne stosowanie silnych inhibitorów CYP3A4 (patrz powyżej) u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub nerek.
Propiweryna (niedostępna w Polsce)
dawka początkowa 15 mg 2 x na dobę doustnie
możliwe zwiększenie dawki do 15 mg 3 x na dobę (maksymalna dawka dobowa)
przeciwwskazania: m.in. tachyarytmie i umiarkowane do ciężkich zaburzenia czynności wątroby.
tylko u pacjentów z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem lub pacjentów bez nadciśnienia tętniczego (pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego)
zalecana dawka 50 mg 1 x na dobę
zmniejszenie dawki w przypadku zaburzeń czynności nerek lub przyjmowania silnych inhibitorów CYP3A4.
Iniekcje z toksyny botulinowej są wysoce skuteczną interwencją chirurgiczną o ograniczonej inwazyjności w przypadkach opornego na leczenie pęcherza nadreaktywnego.
Mogą być również stosowane pomocniczo u pacjentów geriatrycznych.
Schematy dawkowania i technika wstrzykiwania nie są ustandaryzowane i różnią się w zależności od stosowanego preparatu.
Skuteczna w zmniejszaniu liczby epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu o umiarkowanym nasileniu u funkcjonalnie zdrowych kobiet w wieku od 20 do 85 lat
dane dotyczące pacjentek w podeszłym wieku z wieloma chorobami współistniejącymi nie są dostępne.
Skuteczne dawki w randomizowanych badaniach wynosiły 40 mg 2 x na dobę doustnie
stopniowe odstawianie leków.
Uwaga: wysoki wskaźnik działań niepożądanych przy raczej niskim efekcie terapeutycznym, dlatego należy przeprowadzić krytyczną ocenę ryzyka i korzyści, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącymi chorobami psychicznymi (zwiększone ryzyko tendencji samobójczych).
Połączenie duloksetyny i ćwiczeń mięśni dna miednicy może dać lepsze efekty niż sama farmakoterapia.
Przewlekłe zatrzymanie moczu z nietrzymaniem moczu z przepełnienia
Jeśli wywołane przez leki:
Odstawienie lub zmniejszenie dawki leku wywołującego objawy.
W leczeniu nietrzymania moczu z nocną poliurią zaleca się przyjmowanie syntetycznego hormonu antydiuretycznego (DDAVP).
Uwaga: działania niepożądane – ryzyko zatrzymania wody i hiponatremii!
Formy treningu toaletowego
Trening pęcherza moczowego (Bladder Drill)
Osoby chore powinny samodzielnie chodzić do toalety w określonych odstępach czasu.
Zwykle zaczyna się od odstępów trwających od 1 do 2 godzin.
Jeśli nie dojdzie w tym czasie do incydentu nietrzymania moczu to, należy stopniowo zwiększać odstępy (np. o 30 minut).
Docelowo odstępy powinny wynosić od 3 do 4 godzin.
Warunek
Zdolność do opóźniania mikcji poprzez tłumienie chęci oddania moczu.
Bez zaburzeń poznawczych, zmotywowani i zdolni do adaptacji pacjenci, którzy mogą samodzielnie prowadzić dzienniczek mikcji.
Pozytywne nastawienie.
Zdolność do korzystania z toalety samodzielnie lub z pomocą.
Niezalecany w przypadku organicznej choroby mózgu.
Trening pęcherza jest prawie tak samo skuteczny jak leczenie farmakologiczne.
Większość pacjentów, którzy w ten sposób uzyskują kontynencję w ciągu dnia, osiąga ją również w nocy.
Oddawanie moczu na żądanie (Prompted Voiding)
Procedura
W regularnych odstępach czasu (np. co 2 godziny) zwraca się uwagę pacjenta na oddanie moczu.
Należy, za zgodą pacjenta, sprawdzić, czy jest „mokry” czy „suchy” i udzielić informacji zwrotnej.
Następnie należy zaproponować pacjentowi pójście do toalety i zachęcać go aż do 3 razy, jeśli początkowo odmówi.
Do toalety pacjent jest prowadzony tylko wtedy, gdy sobie tego życzy lub nie odmawia.
Po udanym skorzystaniu z toalety, a także jeśli pacjent jest suchy: należy udzielić pozytywnej informacji zwrotnej.
Zaproponować coś do picia.
Podać czas następnej toalety z prośbą o opóźnienie kolejnej mikcji do tego czasu.
Może być stosowane, gdy zdolności poznawcze są niewystarczające do bardziej złożonych interwencji behawioralnych.
Warunki
Pacjenci sprawni funkcjonalnie, którzy mogą korzystać z toalety/krzesła toaletowego.
Zdolność do odczuwania potrzeby oddania moczu i reagowania na prośbę o pójście do toalety.
Zmotywowany opiekun.
Oddawanie moczu o stałych porach
Osoby chore są regularnie odprowadzane do toalety przez opiekuna zgodnie z ustalonym harmonogramem (np. co 2 godziny w ciągu dnia).
Odpowiednie dla pacjentów z zaburzeniami poznawczymi, pacjentów zależnych funkcjonalnie.
Zaleta: łatwe do wdrożenia dla opiekunów.
Warunek: dostępny zmotywowany opiekun.
Zalecane dla pacjentów, którzy nie mogą samodzielnie korzystać z toalety.
Cewnikowanie pęcherza moczowego
Wskazaniem do założenia cewnika do pęcherza moczowego jest przede wszystkim zaburzenie opróżniania pęcherza, a nie nietrzymanie moczu.
W leczeniu nietrzymania moczu, cewnikowanie pęcherza na stałe stanowi opcję leczenia co najwyżej w wybranych przypadkach objawowej, quasi–paliatywnej metody przy niepowodzeniu, odmowie lub niemożności zastosowania wszystkich innych form terapii.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nietrzymanie moczu jest częstym problemem narastającym wraz z wiekiem.
Powikłania
Izolacja społeczna.
Zapalenie skóry i infekcje w okolicy narządów płciowych.
Dobre wyniki można zwykle osiągnąć za pomocą prostych środków terapeutycznych.2
Dalsze postępowanie
Stworzenie planu leczenia po indywidualnej ocenie osoby chorej.
Nie wszyscy lekarze posiadają doświadczenie w leczeniu pacjenta z nietrzymaniem moczu, ale powinni koordynować i wspierać leczenie prowadzone przez fizjoterapeutę czy innego lekarza specjalistę.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
O środkach pomocniczych.
O możliwościach leczenia behawioralnego i farmakologicznego.
Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego dla pacjentów dorosłych z dolegliwościami dolnych dróg moczowych. Raport przygotowany przez Polskie Towarzystwo Urologiczne, Fundację Eksperci dla Zdrowia, Warszawa, 2019, dostęp: 20.01.2024, orka.sejm.gov.pl
Piśmiennictwo
Drabczyk R. Nietrzymanie moczu - rodzaje, leczenie i sposoby zapobiegania, Medycyna praktyczna, dostęp: 20.01.2024, www.mp.pl
Junius-Walker U., Wrede J., Schleef T. et al. What is important, what needs treating? How GPs perceive older patients‘ multiple health problems: a mixed method research study, BMC Research Notes 2012:5:443, bmcresnotes.biomedcentral.com
Samuelsson E., Odeberg J., Stenzelius K., et al. Effect of pharmacological treatment for urinary incontinence in the elderly and frail elderly: A systematic review, Geriatr Gerontol Int 2015, 15: 521-34, doi:10.1111/ggi.12451, onlinelibrary.wiley.com
Opracowanie
Anna Gryko (recenzent)
Sławomir Chlabicz (redaktor)
Lino Witte (recenzent/redaktor)
Günther Egidi (recenzent/redaktor)
urinlekkasje; inkontinens; urgeinkontinens; inkontinens; urinläckage; urininkontinens hos eldre; Harninkontinenz im Alter
Pacjenci geriatryczni; Nietrzymanie moczu w starszym wieku; Oddawanie moczu; Mikcja; Inkontynencja; Nadreaktywność pęcherz moczowego; Nietrzymanie moczu; Nietrzymanie moczu z przepełnienia
Definicja: Mimowolne oddawanie moczu. Epidemiologia: U ponad 80% pacjentów geriatrycznych z wieloma współistniejącymi chorobami. Mężczyźni chorują rzadziej. Objawy: Podział na wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie z powodu przepełnienia i nadreaktywność pęcherza moczowego.