Informacje ogólne
Definicja
- Opór w jamie brzusznej to stwierdzone w badaniu miejscowe stwardnienie lub rozproszony opór w jamie brzusznej.
- Rozróżnienie pomiędzy:
- oporami ściany brzucha (np. tłuszczaki, krwiaki, węzły chłonne, przepukliny)
- oporami wewnątrzbrzusznymi (np. łagodne lub złośliwe nowotwory, przewlekłe choroby zapalne jelit, ropnie)
- Rozproszony opór w jamie brzusznej może być spowodowany zaparciami, zastojem kału w jelicie i wzdęciami.
- W przypadku pulsującego oporu w jamie brzusznej diagnostyka w kierunku tętniaka aorty brzusznej1
- Rozróżnienia można dokonać na podstawie różnych cech2:
- wielkości i kształtu
- umiejscowienia
- konsystencji
- powierzchni
- pulsacyjności
- przesuwalności
Rozważania diagnostyczne
- Przebieg czasowy obrzęku (ostry, podostry, przewlekły)
- Zmiana wielkości
- Wrażliwość na ból
- Objawy towarzyszące
- organomegalia (hepatomegalia, splenomegalia)
- wodobrzusze
- żółtaczka
- niedrożność (do niedrożności jelita)
- Choroby podstawowe i czynniki ryzyka
ICD-10
- R19.0 Wewnątrzbrzuszny i wewnątrzmiedniczy obrzęk, masa i guz
- R16 Powiększenie wątroby i śledziony niesklasyfikowane gdzie indziej
- R14 Wzdęcie i objawy pokrewne
Diagnostyka różnicowa
Nieswoiste/zmienne umiejscowienie
- Rozdęty lub wzdęty brzuch z powodu zaparcia, niedrożności lub wzdęcia może również objawiać się jako wyczuwalny opór w jamie brzusznej2.
- Ostry brzuch
- Wodobrzusze
- Zapalenie otrzewnej
- Przepukliny
- Niedrożność jelita
- Skręt jelita
- Wgłobienie jelita
- Ropień wewnątrzbrzuszny
- Tętniak aorty brzusznej1
- Ciąża
- Opór skóry i ściany brzucha (np. tłuszczak, krwiak, węzły chłonne)3-4
Umiejscowienie w prawym górnym kwadrancie
- Typowe umiejscowienie wątroby, pęcherzyka żółciowego i prawej nerki
- Ropień wątroby
- Torbiele wątroby
- Rak wątrobowokomórkowy
- Przerzuty do wątroby
- Hepatomegalia, np. wskutek:
- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
- Rak przewodów żółciowych
- Wodonercze
- Torbiel nerkowa
- Rak nerki (nerkowokomórkowy)
Umiejscowienie w lewym górnym kwadrancie
- Typowa lokalizacja dla śledziony i lewej nerki, rzadziej żołądka i trzustki
- Rak trzustki
- Torbiel rzekoma trzustki
- Wodonercze
- Torbiel nerkowa
- Rak nerki (nerkowokomórkowy)
- Torbiele śledziony
- Splenomegalia
- przyczyna zakaźna (np. mononukleoza)
- przyczyna hematologiczna (np. talasemia)
- Rak żołądka
- Zwężenia odźwiernika
Umiejscowienie w prawym dolnym kwadrancie
- Typowe umiejscowienie jelita grubego i cienkiego oraz narządów miednicy (jajnika, macicy, pęcherza moczowego)
- Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- Zapalenie końcowego odcinka jelita krętego (choroba Leśniowskiego-Crohna)
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- Zakażenie pełzakiem czerwonki
- Nowotwór jelita grubego
- Torbiel jajnika
- Nowotwór jajnika
- Mięśniaki macicy
- Endometrioza.
- Ciąża pozamaciczna
- Zatrzymanie moczu
Umiejscowienie w lewym dolnym kwadrancie
- Typowe umiejscowienie jelita grubego i cienkiego oraz narządów miednicy (jajnika, macicy, pęcherza moczowego)
- Zapalenie uchyłków esicy („zapalenie lewego wyrostka robaczkowego”)
- Choroba Leśniowskiego-Crohna
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- Zakażenie pełzakiem czerwonki
- Nowotwór jelita grubego
- Torbiel jajnika
- Nowotwór jajnika
- Mięśniaki macicy
- Endometrioza.
- Ciąża pozamaciczna
- Zatrzymanie moczu
Wywiad lekarski
- Początek i rozwój oporu (ostry, podostry, przewlekły)
- Ból brzucha
- umiejscowienie, intensywność, nasilenie
- Opór w jamie brzusznej może przebiegać bezobjawowo4.
- Ewentualne objawy towarzyszące4:
- gorączka (np. w zapalenie uchyłków esicy
- żółtaczka (np. w przypadku ropnia wątroby)
- splenomegalia i hepatomegalia (np. w przypadku chłoniaków)
- wodobrzusze (np. w marskości wątroby)
- powiększenie węzłów chłonnych (np. w zakaźnej mononukleozie)
-
- utrata apetytu i utrata masy ciała
- Utrata masy ciała i wyczuwalny opór w prawej dolnej części brzucha w młodszym wieku wskazują na przewlekłą chorobę zapalną jelit, u starszych pacjentów natomiast podejrzewa się raczej nowotwór złośliwy.
- nieregularne wypróżnienia (np. w przypadku zaparć i niedrożności)
- częstomocz lub dyzuria
- krwiomocz
- utrata apetytu i utrata masy ciała
- Wiek pacjenta
- u kobiet w wieku rozrodczym: możliwość ciąży i data ostatniej miesiączki
- Przebyte choroby i choroby podstawowe
Badanie przedmiotowe
Obserwacja
- Ogólny stan fizyczny
- Zewnętrzny kształt brzucha (płaski, zapadnięty, rozdęty)
- np. rozdęty brzuch w przypadku ostrego brzucha
- Uwypuklenia ściany brzucha lub pępka
- np. w przypadku przepukliny
- Zmiany skórne
- np. plamy wątrobowe, blizny lub rozstępy w zespole Cushinga
Osłuchiwanie
- Ocena szmerów jelitowych
- brak szmerów jelitowych lub wysokie tony szmerów w ostrej niedrożności jelit
- Szmery naczyniowe lub szmery świadczące o zwężeniu (tętniak)
- Osłuchiwanie metodą "scratch test" w celu określenia wielkości wątroby
Opukiwanie
- Bębenkowy odgłos opukowy nad wypełnionymi powietrzem częściami jelit
- wzmocniony odgłos opukowy np. przy wzdęciach
- Stłumiony odgłos opukowy nad strukturami wypełnionymi płynem i strukturami litymi
- np. tłumienie przez wodobrzusze (przesuwalność przy zmianie pozycji)
Palpacja
- Ocena umiejscowienia, wielkości, kształtu, powierzchni, przesuwalności, pulsacji i konsystencji oporu brzusznego, a także narządów jamy brzusznej (wątroby, śledziony, loży nerki).
- rozpoczęcie od obszaru niebolesnego i z niewielką siłą
- Szczegółowe wyniki badania palpacyjnego
- objawy otrzewnowe: twardy brzuch z obroną mięśniową i silnym bólem nawet przy lekkim wstrząśnięciu, np. przy zapaleniu otrzewnej
- objawy zapalenia wyrostka robaczkowego: np. bolesność przy palpacji w punkcie McBurneya lub w punkcie Lanza, albo ból po nagłym zwolnieniu ucisku po przeciwległej stronie (objaw Blumberga)
- objaw Courvoisiera: powiększony, wyczuwalny pęcherzyk żółciowy, np. w raku trzustki
- objaw Murphy'ego: ból palpacyjny pod prawym łukiem żebrowym, zwłaszcza przy wdechu, np. w zapaleniu pęcherzyka żółciowego
- wyczuwalna struktura cylindryczna w lewej dolnej części brzucha w zapaleniu uchyłków esicy
- opór pulsacyjny (synchroniczny z tętnem) w tętniaku aorty brzusznej
- Stan węzłów chłonnych
- W razie potrzeby dodatkowo badanie per rectum
- wyczuwalny guz (np. nowotwór jelita grubego), krwawienie
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Dalsze badania w zależności od umiejscowienia i charakteru oporu
- Badania laboratoryjne4
- morfologia krwi, CRP oraz OB; bilirubina, gamma-GT, AST, ALT, ALP; amylaza i lipaza; kreatynina
- badanie moczu
- u kobiet w wieku rozrodczym beta-hCG
- w razie potrzeby badanie na obecność krwi w stolcu
- Badanie ultrasonograficzne (USG jamy brzusznej)
- metoda obrazowania pierwszego wyboru (szybka, tania i nieinwazyjna)
- szczególnie zalecana w przypadku dzieci i kobiet w ciąży4.
- według wytycznych amerykańskich swoistość i czułość >95%3
- ocena wątroby, nerek, śledziony, trzustki, aorty i pęcherza moczowego
- w razie potrzeby obrazowanie wyrostka robaczkowego i dalszych odcinków jelita
- zniekształcenie ze względu na budowę ciała i wypełnione powietrzem pętle jelitowe
- metoda obrazowania pierwszego wyboru (szybka, tania i nieinwazyjna)
U specjalisty
- Procedury obrazowania jamy brzusznej
- potwierdzenie klinicznego podejrzenia masy wymaga badań obrazowych3-4.
- badanie rezonansu magnetycznego (RM)
- zastosowanie w przypadku niejasnych wyników badania ultrasonograficznego w celu dalszego wyjaśnienia3-4
- przewaga nad TK i badaniem ultrasonograficznym w obrazowaniu tkanek miękkich
- korzyść z uniknięcia narażenia na promieniowanie, szczególnie w przypadku dzieci i kobiet w ciąży
- w razie potrzeby MRA (angiografia RM) w celu zbadania tętniaka aorty
- tomografia komputerowa (TK)
- Zgodnie z amerykańskimi zaleceniami ACR, TK ze środkiem kontrastowym jest alternatywą w następujących przypadkach:
- podejrzenie nowotworów w jamie brzusznej
- podejrzenie nowotworów ściany brzucha
- podejrzenie tętniaka aorty brzusznej
- Zgodnie z amerykańskimi zaleceniami ACR, TK ze środkiem kontrastowym jest alternatywą w następujących przypadkach:
- RTG jamy brzusznej
- bardzo ograniczone wskazania
- w razie potrzeby — w przypadku ostrego brzucha — zdjęcie rentgenowskie w pozycji bocznej lewostronnej
- wykrywanie tworzenia się płynu w niedrożności jelit lub wolnego powietrza w przypadku perforacji
- Dalsze wyjaśnienia w zależności od podejrzewanego rozpoznania
- w razie potrzeby endoskopia (kolonoskopia)
- w razie potrzeby nakłucie wodobrzusza (cytologia, posiew i oznaczanie albuminy)
- w razie potrzeby angiografia
- w razie potrzeby biopsja i histologia
- w razie potrzeby operacja (laparoskopia zwiadowcza)
Środki i zalecenia
Wskazania dla skierowania do specjalisty
- Osoby z oporem w jamie brzusznej i podejrzeniem masy wewnątrzbrzusznej, które nie mogą być leczone w gabinecie lekarza rodzinnego, powinny być kierowane do specjalistów.
- np. w celu wykonania dalszych badań obrazowych
- w razie potrzeby w celu dodatkowej oceny chirurgicznej, ginekologicznej lub urologicznej
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Opór w jamie brzusznej
- Cel skierowania
- Dalsza diagnostyka? Leczenie? Operacja?
- Wywiad lekarski
- Objawowy czy wykryty przypadkowo? Czas od wystąpienia pierwszych objawów? Rozwój w czasie?
- Bóle: umiejscowienie, charakter? Inne dolegliwości? Czynniki łagodzące lub wyzwalające? Zaburzenia wypróżniania? Utrata apetytu, utrata masy ciała? Gorączka?
- Inne istotne choroby? Przyjmowane leki?
- Wpływ na jakość życia?
- Badanie przedmiotowe
- Ogólny stan fizyczny?
- Opór: umiejscowienie? Wielkość? Kształt? Konsystencja? Przesuwalność? Pulsacyjność?
- Badania uzupełniające
- w razie potrzeby CRP, OB, Hb, bilirubina, gamma-GT, ALP, ALT, AST, kreatynina, badanie na obecność krwi w stolcu
- w razie potrzeby USG jamy brzusznej
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Übersicht, Magen-Darm-Trakt
Quellen
Leitlinien
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Palpable abdominal mass - suspected neoplasm. Stand 2019. www.acr.org
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Pulsatile abdominal mass, suspected abdominal aortic aneurysm. Stand 2016. www.acr.org
Literatur
- American College of Radiology. Reis, P., MD et al. ACR Appropriateness Criteria: Pulsatile abdominal mass, suspected abdominal aortic aneurysm. Stand 2016. (14.12.2021). acsearch.acr.org
- Ian B. Wilkinson, Tim Raine, Kate Wiles, Anna Goodhart, Catriona Hall, and Harriet O'Neill. Oxford Handbook of Clinical Medicine. Oxford: Oxford University Press, 2017. global.oup.com
- American College of Radiology. Fowler, K., MD et al. ACR Appropriateness Criteria: Palpable abdominal mass - suspected neoplasm. Stand 2019 (14.12.2021). acsearch.acr.org
- Potisek, Nicholas M, and James W Antoon. “Abdominal Masses.” Pediatrics in review vol. 38,2 (2017): 101-103. doi:10.1542/pir.2016-0087 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung, Neurologie, Freiburg im Breisgau