Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Opieka paliatywna przy duszności

Informacje ogólne

Definicja: Duszność

  • Definicja duszności (ang. dyspnea) według American Thoracic Society
    • Subiektywne odczucie trudności w oddychaniu i dyskomfortu (breathing discomfort), które może mieć różne nasilenie.
      • Wpływa na nie złożona interakcja czynników fizycznych, psychologicznych, społecznych i środowiskowych.
      • Może powodować wtórne reakcje fizjologiczne i behawioralne.
  • Synonimy: m.in. brak tchu, utrudnione oddychanie, zadyszka itp.
  • Dwie główne kategorie
    • ciągła duszność
    • ataki duszności

Częstość występowania

  • Duszność jest jednym z najczęstszych objawów u pacjentów z zaawansowanym nowotworem.
  • Ponad połowa wszystkich pacjentów onkologicznych znajdujących się w placówkach opieki paliatywnej i hospicjach cierpi na duszność.
  • Duszność i kaszel to główne objawy nowotworu płuca lub przerzutów do płuc.
  • Duszność jest głównym objawem w paliatywnej fazie chorób nienowotworowych, takich jak niewydolność serca i przewlekła choroba płuc.
  • Pacjenci z rakiem płuca często cierpią również na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i dlatego szczególnie często są dotknięci chorobami układu oddechowego.

Etiologia

Związana z nowotworem

  • Jeśli guz wrasta do pęcherzyków płucnych, oskrzeli lub opłucnej, może to prowadzić do obturacyjnych i restrykcyjnych zaburzeń wentylacji.
  • Zapalenie opłucnej
  • Wysięk opłucnowy
  • Obrzęk szyi i głowy, zespół żyły głównej górnej
  • Wodobrzusze i guz w jamie brzusznej
  • Wyraźna kifoskolioza, np. przerzuty do kręgosłupa
  • Uszkodzenie nerwu przeponowego, np. związane z guzem
  • Choroby nowotworowe z nadmiernym uwalnianiem mediatorów stanu zapalnego, np. niektóre guzy neuroendokrynne lub mastocytoza

Związana z leczeniem

Inne przyczyny

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Duszność to subiektywne uczucie niekomfortowo utrudnionego oddychania. Niewydolność oddechową można potwierdzić poprzez pomiar wysycenia krwi tlenem lub pośrednio za pomocą spirometrii.
  • Badanie składa się z wywiadu lekarskiego, badania przedmiotowego i badań uzupełniających. Zakres badania jest dostosowywany indywidualnie.

Wywiad lekarski — wyjaśnienie

  • Duszność powinna być oceniana na podstawie subiektywnej oceny pacjenta, np. w ramach wywiadu obejmującego większą liczbę objawów.
  • Aby uzyskać bardziej szczegółową ocenę, duszność, w tym ataki duszności, należy oceniać w trzech wymiarach:
    1. doświadczenia sensoryczne: intensywność/ciężkość duszności
    2. stres emocjonalny: nieprzyjemne uczucie spowodowane dusznością
    3. utrudnienia w codziennym życiu z powodu duszności
  • Powtarzana ocena duszności przed leczeniem objawowym, w jego trakcie i po nim powinna być częścią badania.
  • W przypadku pacjentów z nieuleczalną chorobą nowotworową z dusznością i znacznymi zaburzeniami poznawczymi lub fizycznymi, duszność powinni ocenić krewni lub personel.
  • Należy zidentyfikować potencjalnie uleczalne przyczyny duszności.
  • Ocena objawów:
    • intensywność i charakter trudności w oddychaniu
    • Przebieg w czasie — zmiana w czasie, w ciągu dnia i pod wpływem stresu?
    • Występowanie kaszlu lub bólu?
    • przebyte zaburzenie sercowe lub płucne
    • czynniki wyzwalające
    • wpływ na sen
    • wykorzystanie wizualnej skali analogowej (visual analogue scale — VAS) do samodzielnego raportowania
  • Kwestionariusze ESAS lub IPOS, które zostały zatwierdzone dla pacjentów objętych opieką paliatywną, mogą być przydatne do rejestrowania i dokumentowania duszności oraz innych powszechnych i istotnych dolegliwości podczas opieki paliatywnej.

Badanie przedmiotowe

Ocena oddychania w zależności od czynników

  • Rodzaj i stopień duszności, częstość oddechów, wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych
    IMG_20161222_091902.jpg
    Pałeczkowatość palców
  • Sine wargi, pałeczkowatość palców
  • Uniesienie klatki piersiowej: czynność oddechowa, symetria ruchów oddechowych
  • Czujność, szybkość reakcji

Objawy niewydolności serca

  • Przesunięty impuls wierzchołkowy, 3. ton serca, rytm galopujący, szmery napełniania komór (rozkurczowo)
  • Przekrwienie żyły szyjnej zewnętrznej w pozycji siedzącej 
  • Objawy przekrwienia, rzężenia u podstawy płuc 
  • Obrzęk kostek może wskazywać na niewydolność serca, ale nie jest swoistym objawem
  • Powiększenie wątroby
  • Ciśnienie tętnicze i tętno
  • Przyrost masy ciała

Zatorowość płucna

  • Należy poszukać oznak zakrzepicy żylnej w kończynach dolnych.
  • Czynniki ryzyka?

Opukiwanie płuc

  • Stłumiony odgłos po jednej stronie może wskazywać na zapalenie płuc, wysięk opłucnowy, dużą zatorowość lub niedodmę.
  • Obustronnie stłumiony odgłos, zwłaszcza u podstawy, jest często oznaką wysięku opłucnowego i niewydolności serca.
  • Nadmierne rezonowanie może wskazywać na rozedmę płuc (obustronnie) lub odmę opłucnową (jednostronnie).

Osłuchiwanie płuc

  • Nie ma wyraźnej korelacji między stopniem nasilenia obcych dźwięków a stopniem zaawansowania choroby!
  • Świst (świszczenia, furczenia) podczas wydechu (niedrożność, astma, POChP, zapalenie oskrzeli)
  • Stridor (niedrożność krtani, tchawicy i oskrzeli centralnych; może być słyszalny przy obecności ciał obcych lub guza centralnego).
  • Rzężenia
    • zaburzenia miąższu płucnego i choroby śródmiąższowe
    • słyszalne przy niewydolności serca (u podstawy) i przy zwłóknieniu płuc często obustronnie nad płucami
    • słyszalne jednostronnie przy zapaleniu płuc
    • U starszych, obłożnie chorych pacjentów często występują rzężenia u podstawy płuc, które nie są patologiczne. Takie zwyczajne rzężenia często zanikają przy kaszlu lub głębokich wdechach (przekrwienie opadowe).
  • Odgłosy tarcia (zapalenie opłucnej, zapalenie lub zator, zapalenie opłucnej o innej przyczynie)
  • Stłumiony odgłos oddychania obustronnie nad dolnymi segmentami płuc
  • Osłabione dźwięki oddechu po jednej stronie mogą wskazywać na zator z niedodmą, odmę opłucnową, guz lub centralną niedrożność oskrzeli (ciało obce lub guz).

Osłuchiwanie serca

  • Migotanie przedsionków lub napadowy częstoskurcz mogą być przyczyną trudności w oddychaniu.
  • Szmery serca i choroby zastawek, zwłaszcza wady zastawki mitralnej, mogą powodować duszności.
  • Przy niewydolności serca wprawne ucho może usłyszeć zaakcentowany 2. ton, ewentualnie podzielony 2. ton (3. ton serca).

Brzuch i kończyny

Badania krwi

Dalsza diagnostyka 

  • Pulsoksymetria
    • w spoczynku, w razie potrzeby również pod obciążeniem
    • wykonywana z suplementacją tlenem i bez niej
  • Inne odpowiednie badania (po indywidualnej ocenie)

Diagnostyka specjalistyczna

  • RTG płuc lub TK klatki piersiowej
  • W razie potrzeby specjalistyczne badanie płuc z:
    • bronchoskopią
    • analizą gazometrii krwi tętniczej w przypadku podejrzenia niewydolności oddechowej

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku niepewnego rozpoznania lub braku odpowiedzi na leczenie
  • Natychmiastowe skierowanie lub konsultacja u specjalisty w przypadku ostrej duszności

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie trudności w oddychaniu, powstrzymanie ich i zapobieganie im

Ogólne informacje o leczeniu

  • Tam, gdzie to możliwe, leczenie powinno być przede wszystkim przyczynowe, ale w praktyce terapia często ogranicza się jedynie do łagodzenia objawów1.
  • Jeśli możliwe jest leczenie przyczynowe duszności, należy je przeprowadzić przed lub równolegle z leczeniem objawowym.
  • Należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
    • rozważenie wskazań medycznych
    • obciążenie i korzyści dla pacjentów
    • wolę pacjenta
  • Ważne jest środowisko, w którym osoba dotknięta chorobą czuje się komfortowo i bezpiecznie, a także oparte na zaufaniu, pewne relacje z osobami prowadzącymi leczenie.
  • Proste środki mogą przynieść dobry efekt: świeże powietrze, wentylator, chłodna ściereczka na czole, dobra pozycja na krześle lub w łóżku mogą mieć kojący wpływ.
  • Leczenie farmakologiczne opiera się przede wszystkim na leczeniu przyczyn duszności, takich jak zaburzenia płucne, niewydolność serca itp.2.
    • Więcej szczegółów na temat leczenia przyczynowego chorób podstawowych można znaleźć w odpowiednich artykułach.
    • W tym artykule opisano dodatkowe opcje leczenia objawowego.

Leczenie przyczynowe (przykłady)

  • Jeśli istnieje możliwość leczenia ukierunkowanego na guza w postaci cytostatyków, hormonów lub terapii radiacyjnej, należy to rozważyć na wczesnym etapie leczenia.
  • W przypadku niedrożności tchawicy lub oskrzeli lub krwioplucia: bronchoskopia lub interwencja chirurgiczna (stent, laser, beamer argonowy), terapia radiacyjna
    • w przypadku krwioplucia, w razie potrzeby leki przeciwfibrynolityczne
  • W przypadku wysięku osierdziowego: perikardiocenteza, ew. perikardiodeza
  • Przy wysięku opłucnowym: nakłucie opłucnej, drenaż opłucnej, ew. pleurodeza w przypadku częstej potrzeby drenażu
  • Przy wodobrzuszu: nakłucie
  • Przy niedokrwistości ew. przetoczenie krwi 
  • W przypadku obturacyjnych chorób układu oddechowego, ew. leczenie przeciwobturacyjne, np. glikokortykosteroidami
  • Przy zakażeniach, np. zapaleniu płuc: terapia przeciwdrobnoustrojowa
  • W przypadku zespołu żyły głównej górnej, ew. leki przeciwkrzepliwe, stent do żyły głównej, glikokortykosteroidy, terapia radiacyjna
  • Ew. blokery kwasów przy objawach refluksu

Leczenie objawowe

Opioidy

  • Morfina jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku ciężkich, nieobturacyjnych zaburzeń oddechowych.
    • Opioidy łagodzą subiektywny dyskomfort i zmniejszają zapotrzebowanie na tlen. Tolerancja na niedotlenienie i hiperkapnię wzrasta, a wzorzec oddechowy poprawia się.
    • Nie ma dowodów na to, że leczenie duszności opioidami prowadzi do klinicznie istotnej depresji oddechowej.
  • Opioidy są zwykle podawane układowo.
  • U pacjenta, który nie otrzymywał wcześniej morfiny, zalecana dawka początkowa w leczeniu trudności w oddychaniu jest następująca:
    • morfina 6 x 2,5–5 mg doustnie lub 6 x 1–2,5 mg podskórnie w mniejszych dawkach u osób w podeszłym wieku i pacjentów z łagodną do umiarkowanej niewydolnością nerek
    • przy ciężkiej niewydolności nerek do całkowitej niewydolność nerek (GFR <30 ml min)>
      • ew. przejście na hydromorfon o szybkim uwalnianiu, fentanyl lub buprenorfinę
      • większa ostrożność, ścisłe monitorowanie i w razie potrzeby szybkie dostosowanie dawki
      • Preparaty podawane przezskórne i o powolnym uwalnianiu należy wybierać ze zwiększoną ostrożnością.
    • W przypadku pacjentów już otrzymujących morfinę dawkę dobową można zwiększyć o 25%.
  • Mówi się, że wszystkie opioidy mają taki sam mechanizm działania łagodzący objawy.
  • Ból opłucnowy jest dodatkowym wskazaniem do leczenia duszności opioidami.

Leczenie anksjolityczne

  • Więcej informacji na temat niefarmakologicznego i farmakologicznego leczenia lęku w sytuacji paliatywnej można znaleźć w artykule Lęk, opieka paliatywna.
  • Lęk jest częstym następstwem duszności. Niepokój zwiększa dyskomfort i zapotrzebowanie na tlen.
  • Zarówno opioidy, jak i benzodiazepiny zmniejszają niepokój i stres, przyczyniają się do poprawy wzorca oddechowego i ułatwiają oddychanie.
  • Benzodiazepiny są lekami pierwszego wyboru w leczeniu duszności, która nie reaguje odpowiednio na opioidy.
    • przykładowe dawkowanie
      • lorazepam 0,5–1,0 mg co 6–8 godzin doustnie/podjęzykowo
      • midazolam 2,5–5 mg/4 godziny podskórnie, 10–30 mg/24 godziny podskórnie
  • Doświadczenie pokazuje, że ryzyko klinicznie istotnej depresji oddechowej jest niskie.

Leczenie w fazie terminalnej

  • U pacjentów umierających, tj. pacjentów, u których spodziewana jest śmierć w ciągu około tygodnia, duszność i ból należy leczyć opioidami.
  • Jeśli nie wystarczy to, aby złagodzić objawy lękowe, można również podać benzodiazepiny, takie jak mieszanina morfiny i midazolamu w postaci ciągłego wlewu.
  • Dawkę należy dostosować do potrzeb. Celem jest stłumienie lęku, a nie głęboka sedacja.
    • przykładowe dawkowanie
      • midazolam 1–5 mg podskórnie lub
      • lorazepam 0,5–2,5 mg podjęzykowo
      • W ostatnich dniach życia można podawać 2,5–5 mg diazepamu w powtarzanych dawkach doodbytniczo lub dożylnie.
  • Przy rzężeniach
    • brak sztucznego nawodnienia
    • Należy poinformować krewnych o przyczynach i przebiegu rzężeń.
    • Można zastosować odpowiednie metody ułożenia pacjenta w celu mobilizacji i odpływu wydzielin (IV/C).
    • Można stosować leki antycholinergiczne (Ic/C).
      • np. butyloskopolamina 20 mg podskórnie/w czopkach lub glikopirolan 0,2 mg podskórnie
    • U umierających pacjentów bez tracheostomii lub rurki dotchawiczej nie należy odsysać wydzieliny z tchawicy (IV/B).

Objawy obturacyjne

  • Glikokortykosteroidy mogą łagodzić obrzęk oskrzeli, a tym samym objawy obturacyjne.
    • Można podawać je układowo lub w formie terapii inhalacyjnej.
    • cel: subiektywna poprawa duszności
    • Są skuteczne w przypadku kaszlu i duszności, gdy objawy te są spowodowane obturacją dróg oddechowych, uciskiem śródpiersia lub nowotworowym zapaleniem naczyń chłonnych.
  • Wentylację mechaniczną CPAP/BIPAP można zastosować tymczasowo w przypadku obturacji oskrzeli, aby skrócić czas do leczenia przyczynowego (stent, brachyterapia, chemoterapia).

Dolegliwości związane ze śluzem

  • Leki broncholityczne (selektywne beta-2 agonisty lub leki antycholinergiczne)
    • Nie ma dowodów na skuteczność u pacjentów z rakiem płuca.
    • Pacjenci z POChP mogą odnieść korzyści ze stosowania leków broncholitycznych, prawdopodobnie w zwiększonych dawkach w porównaniu z wcześniejszymi okresami.
    • Mogą łagodzić skurcz oskrzeli wywołany chorobą lub wdychaniem leków.
      • W razie potrzeby mogą być podawane przed wziewnym podaniem opioidów.
    • Leki broncholityczne są dawkowane jak w POChP.
  • Mukolityki
    • brak wiarygodnych dowodów na skuteczność
    • Mogą być wskazane w przypadku gęstego śluzu.
    • Mogą również nasilać objawy związane z produkcją śluzu.
  • Inhalacje roztworem soli
    • Przerywane inhalacje roztworem soli kuchennej mogą mieć działanie wykrztuśne.
    • Można łączyć z fizykoterapią: drenażem ułożeniowym, technikami kaszlu i oddychania, CPAP.
    • udowodniona skuteczność w POChP, brak oceny u pacjentów onkologicznych
  • Leczenie mukostatyczne
    • lekami przeciwcholinergicznymi (np. skopolamina) w przypadkach nadmiernego wydzielania śliny, np. u pacjentów z SLA
    • Napromieniowanie gruczołów ślinowych może całkowicie zatrzymać produkcję śliny.

Leczenie tlenem

  • Istnieje wskazanie w przypadku hipoksemii, tj. pO2 <55 mmhg, a także u niektórych pacjentów z >POChP (więcej informacji w tym artykule).
    • Ostrzega się przed nadmiernym korzystaniem z tlenu.
      • Skuteczność leczenia tlenem u pacjentów z rakiem bez hipoksemii jest wątpliwa.
      • Tlenoterapia ogranicza swobodę ruchów pacjenta.
      • Długotrwałe leczenie tlenem może prowadzić do uszkodzenia płuc i zaburzenia ich czynności.
  • Należy stosować przy istniejących wskazaniach (patrz wyżej).
    • krótkotrwałe wdychanie tlenu przez maskę tlenową lub kaniulę nosową przed dużym wysiłkiem fizycznym i po nim
      • Może być korzystne u pacjentów z wywołanym wysiłkiem fizycznym spadkiem wysycenia tlenem o ponad 4%.
    • Dostarczanie tlenu podczas aktywności
      • Wskazane u pacjentów, u których poziom aktywności znacznie się poprawił (dystans marszu zwiększył się o ponad 10%) po podaniu 2–3 litrów tlenu na minutę.
    • W przypadku ostrej niewydolności oddechowej optymalną ulgę można osiągnąć poprzez suplementację tlenem.
      • Terapię przerywa się po zakończeniu ostrego epizodu.
  • Świeże powietrze jest ważne i może być alternatywą dla podawania tlenu.
    • Chłodne, świeże powietrze zmniejsza duszność.
    • Pacjenci, u których tlenoterapia nie przynosi skutku, mogą skorzystać ze świeżego powietrza.

Inne opcje leczenia

  • Informacje na temat fizjoterapii można znaleźć w sekcji Dolegliwości związane ze śluzem.
    • drenaż ułożeniowy, techniki kaszlu i oddychania, CPAP
    • Fizjoterapia może również złagodzić niepokój związany z oddychaniem.
  • Leczenie za pomocą respiratora
    • Leczenie za pomocą respiratora nie jest wskazane w przypadku przewlekłej niewydolności oddechowej spowodowanej nowotworem.
    • Może być wskazane w przewlekłych chorobach nerwowo-mięśniowych, takich jak SLA i dystrofie mięśniowe. Wskazania ustala się wspólnie z pacjentami i ich krewnymi oraz lekarzami prowadzącymi.

Inne terapie paliatywne

Przebieg, powikłania i rokowanie

  • Przewlekłą duszność trudno się leczy, często prowadzi ona do znacznego obniżenia jakości życia i jest również wskaźnikiem złego rokowania.
  • Ostra duszność jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Opieka paliatywna w zaawansowanej chorobie nowotworowej

Illustrationen

IMG_20161222_091902.jpg
Trommelschlegelfinger (mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Erich Ramstöck)

Quellen

Literatur

  1. Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnea. BMJ 2003; 327: 523–8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141–6. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams LA et al. An official American Thoracic Society statement: update on themechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med, 2012. 185(4): 435-52. PMID: 22336677 PubMed
  4. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(1): 321-40. PMID: 9872857 PubMed

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Dyspné; palliativ behandling; palliativ behandling av pustebesvær; palliativ behandling ved dyspné
Palliative Atemnot; unzureichende Respiration; respiratorische Insuffizienz; Ateminsuffizienz; Atembeschwerden; Luftnot; erschwertes Atmen; Kurzatmigkeit; Opioide; Obstruktive Beschwerden; Obstruktion der Lunge; Schleimbeschwerden; Verschleimung der Lunge
Opieka paliatywna przy duszności
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja duszności (ang. dyspnea) według American Thoracic Society Subiektywne odczucie trudności w oddychaniu i dyskomfortu (breathing discomfort), które może mieć różne nasilenie. Wpływa na nie złożona interakcja czynników fizycznych, psychologicznych, społecznych i środowiskowych. Może powodować wtórne reakcje fizjologiczne i behawioralne.
Opieka paliatywna
Duszność, opieka paliatywna
/link/9e3b8ae33c604bfa9d1a2ee054b1dc22.aspx
/link/9e3b8ae33c604bfa9d1a2ee054b1dc22.aspx
dusznosc-opieka-paliatywna
SiteDisease
Duszność, opieka paliatywna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)
pl
pl
pl