Fizjologicznemu starzeniu się towarzyszy utrata funkcji oraz spadek wydajności i wytrzymałości o wysokiej zmienności wewnątrz- i międzyosobniczej.
Wielochorobowość
Pacjentów geriatrycznych nie kwalifikuje się głównie na podstawie wieku, ale raczej na podstawie jednoczesnego występowania kilku ostrych i/lub przewlekłych problemów zdrowotnych (wielochorobowość geriatryczna). Zalicza się do nich m.in.:
zmniejszoną wytrzymałość/osłabienie fizyczne
starość/wątłość starczą/zespół kruchości: przewlekłą, warunkowaną wiekiem obniżoną wytrzymałość ze zmniejszoną siłą i postępującym osłabieniem
Stopniowe pogarszanie się funkcji życiowych (zespół „failure to thrive”, FTT)
Geriatryczny zespół FTT („failure to thrive”) to konstelacja następujących objawów związanych z pogorszeniem lub wygasaniem funkcji fizycznych, umysłowych i społecznych oraz zwiększoną śmiertelnością :
utrata apetytu (anoreksja), utrata masy ciała, niedożywienie, odwodnienie
osłabienie odporności
depresja i brak aktywności
Czynności diagnostyczne
Ocena jako podstawa
Kompleksowa ocena funkcjonalna stanowi podstawę wszelkich działań terapeutycznych, których głównym celem jest optymalizacja stanu funkcjonalnego osób starszych, a tym samym poprawa lub stabilizacja ich zdolności do samoopieki, jakości życia i autonomii.
Analiza przyczyn
Pogarszający się stan zdrowia osób starszych jest wieloczynnikowy i może być spowodowany współistniejącymi chorobami przewlekłymi i upośledzeniami czynnościowymi.
Często nie można rozpoznać przyczyn pogarszającego się stanu zdrowia lub są one nieodwracalne.
Pogarszający się stan zdrowia osób starszych niekoniecznie należy postrzegać jako naturalne zjawisko u schyłku życia, ponieważ w wielu przypadkach jest to stan odwracalny.
Dlaczego i w jaki sposób wystąpił ten stan?
Jak można wpłynąć na domniemane czynniki sprawcze?
Pierwsze badanie
Cztery objawy są powszechne i wiążą się z niekorzystnym rokowaniem u osób starszych, których stan zdrowia pogarsza się:
Medication Appropriateness Index (MAI): Stosowanie leków – Adekwatność – Interwencja
Pytania dotyczące oceny leków
wskazanie
Czy istnieje wskazanie do stosowania leku?
dowody
Czy lek jest skuteczny przy danym wskazaniu i dla danej grupy pacjentów?
dawkowanie
Czy dawkowanie jest prawidłowe?
Czy występuje istotne ograniczenie czynności nerek lub wątroby?
bezpieczeństwo stosowania
Czy instrukcje dotyczące przyjmowania leku są prawidłowe? (Sposób stosowania, częstotliwość i czas przyjmowania, związek z posiłkami?)
zastosowanie
Czy instrukcje dotyczące stosowania leku są przydatne?
interakcje
Czy występują istotne klinicznie interakcje z innymi lekami, chorobami lub stanami?
Czy u pacjenta występują jakiekolwiek wcześniejsze choroby serca lub wydłużenie odstępu QT lub przewodzenia przez węzeł AV?
Czy są jakieś ograniczenia wiekowe?
podwójne przepisywanie leków
Czy uniknięto niepotrzebnego podwójnego przepisywania leków?
czas trwania terapii
Czy czas trwania farmakoterapii (od kiedy lek przepisano) jest odpowiedni?
ekonomiczność
Czy wybrano najbardziej korzystną cenowo opcję spośród porównywalnych preparatów?
Do dodatkowego sprawdzenia:
niedostateczna podaż: Czy każda choroba wymagająca leczenia jest leczona?
plan przyjmowania: Czy istnieje aktualny i pisemny plan przyjmowania?
unikanie działań niepożądanych: Czy znana jest czynność nerek?
przestrzeganie zaleceń: Czy przestrzegane są zalecenia dotyczące terapii?
Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku
Wchłanianie
Może być nieco opóźnione u osób starszych.
Stany takie jak niewydolność serca mogą dodatkowo zmniejszać szybkość i zakres wchłaniania.
Dystrybucja
W przypadku większości leków ma na to wpływ masa ciała i zmiany w tkankach związane z wiekiem: zmniejszenie tkanki mięśniowej, zwiększenie tkanki tłuszczowej i zmniejszenie całkowitej ilości płynów ustrojowych.
W praktyce odgrywa to zazwyczaj bardzo niewielką rolę.
Metabolizm i wydalanie
Czynność wątroby i nerek może być poważnie upośledzona w podeszłym wieku.
Metabolizm wątroby jest zmienny i zależy od wieku, genotypu, stylu życia, przepływu krwi w wątrobie, zaburzeń wątroby i interakcji leków.
Proces starzenia się wpływa na wydalanie przez nerki, ale występują istotne różnice osobnicze. Eliminacja wielu leków koreluje z klirensem kreatyniny, który zmniejsza się o 50% między 25. a 85. rokiem życia. U starszych osób zmniejszone wydalanie nerkowe jest najczęstszą przyczyną zaburzeń metabolizmu leku leków.
Ponadto u osób tych całkowita eliminacja leku z tkanek ciała, w tym mózgu, może trwać bardzo długo.
Częste działania niepożądane leków
Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II
zwiększone ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii
Prawidłowo prowadzone leczenie antagonistami witaminy K w zakresie terapeutycznym przy migotaniu przedsionków (INR 2,0–3,0) skutkuje stosunkowo niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.
Osoby starsze często mają trudności z praktycznym wdrożeniem doustnego leczenia przeciwkrzepliwego. Dlatego też należy zapewnić im odpowiednie wsparcie.
W skojarzeniu z lekiem przeciwpłytkowym lub NLPZ: przepisać IPP.
Nie należy przyjmować IPP dłużej niż przez 8 tygodni.
Jeśli jest to wskazane, dopuszczalne jest leczenie zarówno antagonistami witaminy K (np. fenprokumonem), a także bezpośrednimi doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi (np. apiksabanem).
Leki przeciwcholinergiczne
leki o dominującym lub niepożądanym działaniu antycholinergicznym, np.:
starsze leki przeciwhistaminowe H1, takie jak hydrazyna lub prometazyna
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
spazmolityki żołądkowo-jelitowe i inhibitory wydzielania, takie jak butyloskopolamina lub pirenzepina
spazmolityki urologiczne, takie jak darifenacyna, fesoterodyna, oksybutynina, solifenacyna, tolterodyna
środki zwiotczające mięśnie, takie jak orfenadryna
blokery receptora H2, takie jak cymetydyna
neuroleptyki, takie jak klozapina, haloperidol, olanzapina, tiorydazyna
opioidy, takie jak fentanyl, metadon, morfina, petydyna
Beta-blokery mogą powodować zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, obniżenie przewodnictwa serca, łagodną sedację i hipotonię ortostatyczną.
Mogą prowadzić do bradykardii, niewydolności serca, dezorientacji i skłonności do upadków.
Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych w postaci kropli do oczu
Tymolol podawany w postaci kropli do oczu może powodować działania niepożądane ze strony układu krążenia (bradykardia, hipotonia), układu oddechowego (astma), objawy psychiczne (splątanie, depresja) i objawy nieswoiste (zmęczenie).
Digoksyna
Osoby starsze są szczególnie podatne na zatrucia naparstnicą, które objawia się utratą apetytu, nudnościami, bólami brzucha dyskomfortem, utratą masy ciała, omdleniem lub majaczeniem.
Diuretyki
Nadmierne dawki mogą prowadzić do poważnego odwodnienia, zaparć, niedociśnienia i skłonności do upadków.
Jednoczesne przyjmowanie NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego.
W połączeniu z innymi lekami serotoninergicznymi, np. tryptanami, inhibitorami MAO lub tramadolem, zwiększają ryzyko potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać działanie antycholinergiczne i hipotonię ortostatyczną.
Mogą nasilać skłonności do upadków, parkinsonizm, powodować zaparcia i ostre zatrzymanie moczu.
Wywiad lekarski
Na co należy zwrócić szczególną uwagę
Przyjmowanie leków
Należy uwzględnić zarówno leki na receptę, jak i wydawane bez recepty.
Im większe upośledzenie funkcji poznawczych u chorego, tym ważniejsze jest dokładne prześledzenie badań dodatkowych i leczenia prowadzonego przez innych lekarzy.
Należy unikać niepotrzebnych wielokrotnych badań i procedur.
Zapobiegać niebezpiecznym interakcjom lekowym.
Włączyć innych lekarzy prowadzących do rozważań diagnostycznych i terapeutycznych w ramach wspólnego planu leczenia.
Testy funkcji poznawczych, które w przypadku otępienia służą przede wszystkim do ilościowego określenia i monitorowania postępu deficytów poznawczych. Testy najbardziej odpowiednie do wczesnego wykrywania to:
MoCA (bardziej odpowiednie do obiektywizacji łagodnych zaburzeń poznawczych w praktyce lekarza rodzinnego z powodu wyższej czułości niż MMSE)
Rozpoznanie depresji u osób w podeszłym wieku: geriatryczna skala oceny depresji
Odżywianie
Stan odżywienia i zachowania żywieniowe
Co pacjent je?
dostęp do żywności?
liczba posiłków?
problemy z żuciem lub połykaniem?
apetyt?
ilość i skład pożywienia
wystarczające spożycie kalorii?
zrównoważone proporcje białek, węglowodanów i niezbędnych kwasów tłuszczowych?
witaminy, minerały, pierwiastki śladowe?
Ocena stanu odżywienia i zachowania na podstawie Mini Nutritional Assessment (MNA)
Obciążenie związane z leczeniem i zasoby
Aby ocenić obciążenie pacjenta związane z leczeniem, należy omówić z pacjentem, w jakim stopniu problemy zdrowotne wpływają na codzienne życie pacjenta. Należy ustalić poniższe (w skrócie):
liczbę i rodzaj wizyt lekarskich oraz miejsce ich odbywania
liczbę i rodzaj przyjmowanych leków oraz częstość ich przyjmowania
wpływ leczenia na zdrowie lub dobrostan
Należy ocenić zasoby pacjenta z wielochorobowością: np.
kompetencje zdrowotne (zdolność osoby do wyszukiwania, rozumienia, oceniania i stosowania informacji na temat zdrowia)
O ile nie wskazano inaczej, całą sekcję oparto na tym źródle.
Preferencje i wartości pacjentów
Pacjenta należy zachęcić do określenia swoich osobistych celów i priorytetów. Należy wyjaśnić znaczenie następujących obszarów docelowych:
utrzymanie roli społecznej w zawodzie/pracy, uczestnictwo w życiu społecznym, w życiu rodzinnym
zapobieganie określonym zdarzeniom (np. udarowi)
minimalizacja działań niepożądanych leków
zmniejszenie obciążenia związanego z leczeniem
przedłużenie życia
Należy ocenić stosunek pacjenta do terapii i możliwych korzyści z niej płynących.
Należy ustalić, czy i w jakim stopniu partnerzy, krewni lub opiekunowie powinni być zaangażowani w ważne decyzje dotyczące opieki.
Regularne porównywanie priorytetów pacjenta i lekarza jest niezbędnym warunkiem podejmowania dobrych decyzji.
W każdej decyzji należy uwzględniać preferencje pacjenta, które często kształtują się dopiero w trakcie konsultacji i wspólnego ustalania priorytetowych celów leczenia.
Może to dotyczyć zarówno zwiększenia, jak i zmniejszenia intensywności leczenia.
Należy porównać cele lekarza (np. wykluczenie niebezpiecznego przebiegu, któremu można zapobiec) i priorytetów pacjenta (np. obawa przed utratą autonomii).
Należy ustalić, czy od czasu ostatniej konsultacji pacjent korzystał ze świadczeń innych lekarzy lub innego personelu służby zdrowia i z jakim skutkiem.
Jeżeli w leczenie osób z wielochorobowością zaangażowanych jest kilku pracowników ochrony zdrowia, osoby zaangażowane (chorzy, specjaliści, lekarze rodzinni, krewni, personel pielęgniarski) powinny koordynować diagnostykę i leczenie.
W przypadku leczenia farmakologicznego należy sprawdzić faktycznie stosowane leki.
Jednocześnie należy wyjaśnić i wyeliminować nieporozumienia dotyczące wskazań, działania oraz sposobu przyjmowania lub stosowania leków.
Wskazania do skierowania
Podstawowe badanie geriatryczne można przeprowadzić w gabinecie lekarza rodzinnego.
Obejmująca długi okres wiedza na temat pacjentów i ich otoczenia jest warunkiem realistycznej i dokładnej oceny sytuacji fizycznej i psychospołecznej pacjenta oraz niezbędnych działań terapeutycznych i pielęgnacyjnych, na przykład w otępieniu typu Alzheimera.
U osób z deficytami poznawczymi skierowanie do specjalistycznego ośrodka jest szczególnie wskazane w następujących sytuacjach:
szybka progresja lub swoiste deficyty neurologiczne: skierowanie do neurologa
zaburzenia zachowania i ciężkie objawy psychiczne: psychiatria, ewentualnie psychiatria geriatryczna
nasilona wielochorobowość: geriatria (np. lekarze z dodatkowym przeszkoleniem)
ocena i w razie potrzeby ponowne dostosowanie leczenia farmakologicznego, np. w otępieniu lub depresji.
Wskazania do hospitalizacji
W indywidualnych przypadkach należy rozważyć hospitalizację.
Czy pacjentem można opiekować się w domu?
Czy pacjent lub bliscy pacjenta chcą skierowania do szpitala?
Czy większy sens ma izba przyjęć w placówce opiekuńczej niż w szpitalu?
Należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko.
Pobyt w szpitalu oznacza zwykle ogromne obciążenie i duże ryzyko dalszego pogorszenia funkcjonowania szczególnie u osób w podeszłym wieku, z ograniczeniami czynnościowymi i poznawczymi. W tym przypadku należy szczególnie wnikliwie rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem szpitalnym oraz uwzględnić priorytety i życzenia chorego.
Zalecenia
Utrzymywanie niskiego narażenia jatrogennego
Zidentyfikować choroby, które można leczyć bez narażania pacjentów na dodatkowy stres.
Pogorszenie stanu zdrowia u osób starszych często koreluje ze zbliżającym się końcem życia, dlatego należy rozważyć korzyści z leczenia i jego wady.
Psychoterapia zwykle ma sens i jest preferowaną formą leczenia nawet u osób w starszym wieku, które zachowują odpowiednie zdolności poznawcze.
Leki przeciwdepresyjne
uwagi dotyczące stosowania w szczególności u osób starszych
Skuteczność leków przeciwdepresyjnych została udowodniona także u osób starszych chorych na depresję.
Starszych pacjentów można leczyć w taki sam sposób, jak pacjentów młodszych.
W porównaniu z młodszymi osobami należy zwrócić jeszcze większą uwagę na profil działań niepożądanych i tolerancję leku.
Wybór substancji czynnej powinien opierać się na działaniach niepożądanych i możliwych interakcjach.
Nie wykazano dotychczas żadnych różnic w skuteczności pomiędzy dwiema dużymi grupami leków przeciwdepresyjnych: TLPD i SSRI, ale także innymi lub nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. moklobemid, wenlafaksyna, mirtazapina). Przy podobnej skuteczności wybór substancji opiera się zatem na potencjale działań niepożądanych i interakcji.
W chorobie niedokrwiennej serca nie należy na przykład przepisywać TLPD ze względu na ich kardiologiczne działania niepożądane.
Po udarze i w otępieniu należy stosować leki przeciwdepresyjne, które nie wykazują działania antycholinergicznego, np. fluoksetynę lub citalopram.
U osób z cukrzycą należy wziąć pod uwagę zmniejszone zapotrzebowanie na insulinę podczas przyjmowania leków z grupy SSRI oraz przyrost masy ciała w przypadku stosowania mirtazapiny, mianseryny i TLPD o działaniu uspokajającym. Preferowane są SSRI.
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
R53; R54; R63; R630; R634; R638; R69
Starzenie się fizjologiczne Wielochorobowość geriatryczna Niedożywienie Starość Wątłość starcza Failure to Thrive Syndrome FTT Zespół geriatryczny Pogorszenie stanu zdrowia Ocena sprawności funkcjonalnej Indeks Barthela Mini-Mental-Status-Test MMSE Mini Nutritional Assessment MNA MAGIC Manageable Geriatric Assessment Obciążenie związane z leczeniem
Fizjologicznemu starzeniu się towarzyszy utrata funkcji oraz spadek wydajności i wytrzymałości o wysokiej zmienności wewnątrz- i międzyosobniczej. Pacjentów geriatrycznych nie kwalifikuje się głównie na podstawie wieku, ale raczej na podstawie jednoczesnego występowania kilku ostrych i/lub przewlekłych problemów zdrowotnych (wielochorobowość geriatryczna). Zalicza się do nich m.in.:
zmniejszoną wytrzymałość/osłabienie fizyczne
starość/wątłość starczą/zespół kruchości: przewlekłą, warunkowaną wiekiem obniżoną wytrzymałość ze zmniejszoną siłą i postępującym osłabieniem
nieprawidłowe żywienie oraz niedożywienie
niezamierzoną utratę masy ciała (ponad 5%/10% w ciągu 5 miesięcy/1 roku)
zaburzenia przewodu pokarmowego, np. dysfagię, zaparcia, nietrzymanie stolca
zaburzenia równowagi płynów i elektrolitów, zwłaszcza odwodnienie
problemy z przyjmowaniem leków, np. działania niepożądane leków
upośledzenie wzroku lub słuchu
zaburzenia mikcji, np. nietrzymanie moczu
niestabilność, niepewny chód/niestabilność postawy, skłonność do upadków
powikłania po interwencjach medycznych
zwiększone ryzyko zakażenia z osłabioną odpornością
rany (np. odleżyny, owrzodzenie podudzi)
deficyty funkcji poznawczych
zaburzenia zdolności komunikowania się
depresję, lęk
bóle
zaburzenia snu
brak mobilności
Geriatria
Stan zdrowia pogarszający się z wiekiem
/link/cbf8006687ff4570bbc276602206578c.aspx
/link/cbf8006687ff4570bbc276602206578c.aspx
stan-zdrowia-pogarszajacy-sie-zwiekiem
SiteProfessional
Stan zdrowia pogarszający się z wiekiem
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no