Definicja: Witamina D powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UVB oraz jest wchłaniana w przewodzie pokarmowym z żywności i/lub leków/suplementów zawierających witaminę D. Niedobór jest spowodowany przede wszystkim zbyt małą ekspozycją na światło słoneczne, a także zbyt niskim wchłanianiem z jelita.
Epidemiologia: Około 15% dorosłych w Europie Środkowej ma stwierdzany w badaniach laboratoryjnych niedobór witaminy D, a około 40% prawdopodobnie ma niższe niż optymalne spożycie witaminy D, chociaż nie jest jasne, jakie ma to znaczenie kliniczne.
Objawy: Długotrwały, poważny niedobór witaminy D może prowadzić do krzywicy u dzieci i osteomalacji z bólem kości, osłabieniem mięśni oraz deformacjami i złamaniami kości u dorosłych. Ponadto może przyczyniać się do osteoporozy, zwiększonego ryzyka wystąpienia chorób sercowo–naczyniowych, metabolicznych, autoimmunologicznych i/lub ich zaostrzeń.
Badanie fizykalne: Osłabienie mięśni proksymalnych, deformacje kości i złamania wynikające z niewydolności, pogorszenie kondycji skóry, choroby zębów i dziąseł.
Diagnostyka: Pomiar 25–hydroksycholekalcyferolu, w razie potrzeby innych parametrów metabolizmu kości, diagnostyka obrazowa i densytometria kostna. W populacji ogólnej nie ma wskazań do przesiewowej oceny całej populacji pod kątem stężenia 25(OH)D we krwi.
Leczenie: Leczenie polega na ekspozycji na światło słoneczne, chociaż należy unikać uszkodzeń spowodowanych przez słońce, diecie zawierającej witaminę D i ewentualnie suplementacji preparatami witaminy D.
Informacje ogólne
Definicja
Witamina D powstaje pod wpływem promieniowania UVB w skórze (80–90%), a także jest wchłaniana w przewodzie pokarmowym z pokarmów zawierających witaminę D lub z suplementów diety (10–20%).1
Stężenie witaminy D jest określane na podstawie oznaczenia stężenia 25–hydroksycholekalcyferolu (25(OH)D, inaczej kalcydiolu) w surowicy krwi.2
W Polsce badanie nie jest refundowane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.3
Oznaczenie to nie jest niezbędne przy suplementacji witaminy D3 w populacji osób zdrowych.2
Problemy z interpretacją wyników 25(OH)D wynikają ze stosowania w różnych krajach różnych metod pomiarowych, typowych wahań sezonowych, a także braku zgodności co do definicji wartości referencyjnych, tj. od kiedy występuje niedobór.
Obecnie w Polsce zalecane są następujące wartości referencyjne dla niedoboru witaminy D, na podstawie stężenia 25–hydroksycholekalcyferolu w surowicy:4
>100 ng/ml (250 nmol/l) – stężenie za wysokie, potencjalnie toksyczne.
Niedobór witaminy D może wystąpić głównie przy niewystarczającej ekspozycji na słońce lub (w mniejszym stopniu), przy niezrównoważonej diecie, przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego, zaburzeniach wątroby lub nerek oraz w przypadku przyjmowania leków wpływających na metabolizm witaminy D.
Skutki niedoboru witaminy D
Prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia z jelit, a także zmniejszonego wchłaniania zwrotnego przez nerki, co skutkuje wtórną normokalcemiczną nadczynnością przytarczyc.5-8
Oprócz wchłaniania wapnia, witamina D ma również bezpośredni wpływ na metabolizm kości, który może zostać zaburzony przez jej niedobór.5
Witamina D ma różne, w dużej mierze jeszcze nie w pełni poznane, wpływy pozaszkieletowe, w tym na regulację genów, metabolizm i wzrost komórek, układ odpornościowy, nerwowy, sercowo–naczyniowy i funkcje nerwowo–mięśniowe. Receptory witaminy D są obecne także w trzustce i jelitach.4-5
Możliwe skutki:
U dzieci: krzywica z deformacjami szkieletu i kończyn, zaburzeniami wzrostu i osłabieniem mięśni.
U dorosłych: osteomalacja z uogólnionym bólem kości, w starszym wieku możliwy rozwój osteopenii i osteoporozy, zwiększone ryzyko złamań.
Stopień, w jakim niedobór witaminy D przyczynia się do zwiększonego ryzyka chorób przewlekłych, takich jak nowotwory, zaburzenia autoimmunologiczne, cukrzyca typu 2, zaburzenia układu krążenia i nadciśnienie, choroby zakaźne, choroba zwyrodnieniowa stawów, depresja i schizofrenia, jest jak dotąd niejasny i kontrowersyjny.5
Nie należy zakładać, że niedobór witaminy D u dużej części populacji ma istotne kliniczne znaczenie.
Na świecie około 50% populacji nie ma optymalnego poziomu witaminy D w surowicy, a zatem nie osiąga prawdopodobnego potencjału profilaktycznego odpowiedniej podaży witaminy D dla zdrowia.
Nawet 65,9% dorosłych Polaków ma niedobór witaminy D (średnie stężenie <20 ng/ml 25–hydroksycholekalcyferolu).9
Odsetek przypadków zbyt niskiego stężenia witaminy D wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza wśród kobiet oraz niezależnie od szerokości geograficznej i wieku u osób z nadmierną masą ciała.
Ponadto istnieje związek ze statusem społeczno–ekonomicznym: im jest on niższy, tym częściej występuje niskie stężenie witaminy D.
W przypadku tych wyników należy pamiętać, że były to tylko pojedyncze pomiary, które niekoniecznie wskazują na długotrwały, klinicznie istotny niedobór witaminy D. Stężenia w surowicy 25(OH)D podlegają między innymi sezonowym wahaniom.
Skutki zdrowotne umiarkowanie obniżonych poziomów w surowicy są słabo poznane.
Charakterystyka i definicja
Witamina D jest jedną z witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, E, D, K), ale bardziej niż witaminą jest hormonem o złożonym działaniu.
Większość witaminy D dostarczana jest poprzez autosyntezę w skórze pod wpływem promieniowania UVB. Tylko niewielki procent jest pokrywany przez spożycie doustne.10
Synteza
W skórze z 7–dehydrocholesterolu (prowitamina D3) pod wpływem promieniowania UVB powstaje najpierw prewitamina D3, a następnie witamina D3 (cholekalcyferol).
Witamina D3 dostaje się do krwi i – związana z białkiem transportowym – jest transportowana do wątroby.
Kalcydiol lub witamina D3 25(OH) ma długi okres półtrwania i w przybliżeniu odzwierciedla podaż witaminy D w ciągu ostatnich kilku tygodni. Wartość ta jest zwykle oznaczana w surowicy w celu wykrycia ewentualnego niedoboru.6
Witamina D3 25(OH) jest transportowana przez krew do nerek, gdzie dzięki ponownej hydroksylacji jest przekształcana w swoją biologicznie aktywną formę 1,25(OH)2 D3 czyli kalcytriol.
Nerkowa produkcja 1,25–dihydroksywitaminy D3 jest regulowana przez poziom parathormonu w osoczu, poziom wapnia i fosforanów w surowicy.1
Laboratoryjne oznaczenie kalcytriolu nie jest zasadne, ponieważ wartość ta podlega silnym wahaniom11, ale może być przydatne w niektórych stanach klinicznych, np. w chorobach nerek.4
Źródła witaminy D
Światło słoneczne i preparaty z witaminą D (80–90% zapotrzebowania)
Udział słońca w syntezie witaminy D zależy od szerokości geograficznej, pory roku, ekspozycji na bezpośrednie światło słoneczne i fototypu skóry.
Promienie UVB o długości fali 290–315 nm prowadzą do konwersji (fotolizy) 7–dihydrocholesterolu do precholekalcyferolu (prewitaminy D3) w skórze, który następnie zmienia się w cholekalcyferol (witaminę D3).
Promienie UVB o wspomnianej długości fali są dostępne tylko poniżej 35 stopnia szerokości geograficznej przez cały rok, natomiast dalej na północ lub południe tylko sezonowo. W Polsce synteza skórna w organizmie jest zatem możliwa tylko od marca do października.
W zależności od zachmurzenia, czasu nasłonecznienia, wysokości nad poziomem morza, zawartości ozonu, zanieczyszczenia powietrza, czasu spędzanego na zewnątrz, ochrony przeciwsłonecznej i odzieży, możliwość syntezy endogennej witaminy D może być również znacznie ograniczona latem.
Promienie UVB światła słonecznego nie mogą przenikać przez szkło okienne.
Zdolność do endogennej syntezy jest dodatkowo zależna od zabarwienia skóry, masy ciała i wieku (zmniejsza się wraz z wiekiem).
Przy wystarczającej ekspozycji na promieniowanie UV, witamina D gromadzi się w miesiącach letnich w tkance tłuszczowej i mięśniowej oraz w mniejszym stopniu w wątrobie, co pozwala na korzystanie z tych zapasów zimą.
Szacuje się, że 5–30 minut ekspozycji na słońce oddziałujące na 5% powierzchni ciała, np. dłonie, twarz i ramiona w ciągu dnia w okresie od marca do października w Europie Środkowej od 2 do 3 x w tygodniu wystarczą, aby zsyntetyzować wystarczającą ilość witaminy D i uzupełnić zapasy na zimę.10,12
Żywność (10–20%)
Tłuste ryby morskie takie jak śledź, węgorz, łosoś, tuńczyk czy makrela mają stosunkowo wysoką zawartość witaminy D3.
Niektóre podroby, takie jak wątroba wołowa, zawierają witaminę D.
Grzyby takie jak pieczarki, prawdziwki czy kurki zawierają witaminę D2 (ergokalcyferol), której metabolizm jest bardzo podobny do metabolizmu witaminy D3.
Innymi źródłami witaminy D są jaja, masło i mleko, ale jej zawartość w nich jest niższa.
W owocach i warzywach nie ma witaminy D.
Niektóre produkty spożywcze są wzbogacone w witaminę D, np. margaryny, tłuszcze mieszane, oleje jadalne, kremy roślinne, produkty z twarogiem i płatki śniadaniowe.10
Suplementy diety
Suplementy zazwyczaj zawierają witaminę D3. Badania sugerują, że witamina D3 jako substytut zwiększa poziom witaminy D skuteczniej niż witamina D2.5,12
Funkcje witaminy D
Odgrywa ważną rolę w procesie mineralizacji kości.
Reguluje homeostazę wapnia i fosforanów, między innymi w celu wbudowania ich w kości.
Zwiększa wchłanianie tych minerałów w jelitach lub reabsorpcję w nerkach.
Bez witaminy D wchłanianie wapnia i fosforanów z pożywieniem wynosi odpowiednio tylko 10–15% i około 60%. Witamina D zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach o 30–40% i fosforanów o 80%.
Bezpośrednio wpływa na metabolizm kości.
Wiele ogólnoustrojowych funkcji witaminy D nie jest jeszcze w pełni poznanych, w tym regulacja genów, metabolizm komórkowy, wzrost komórek, funkcje nerwowo–mięśniowe i układ odpornościowy.5
Etiologia i patogeneza
Przyczyny niedoboru witaminy D
Mniejsza ekspozycja na światło słoneczne
W zależności od szerokości geograficznej, zachmurzenia, czasu nasłonecznienia, wysokości n.p.m., zawartości ozonu, zanieczyszczenia powietrza.
Brak lub niewielka ilość czasu spędzanego na świeżym powietrzu.
Ochrona przeciwsłoneczna.
Znaczne zakrywanie skóry, np. z powodów religijnych.
Niedostateczna endogenna synteza/konwersja, np.:
W zaawansowanym wieku.
W przypadku ciemnej karnacji (do syntezy witaminy D wymagana jest większa ekspozycja na słońce w porównaniu z osobami o jasnej karnacji).
Niezbilansowana dieta (znacznie mniej istotna niż ekspozycja na słońce).
Choroby przewlekłe
przewodu pokarmowego (np. zaburzenie wchłaniania)
wątroby
nerek.
Leki wpływające na metabolizm witaminy D, np.:
leki przeciwpadaczkowe (np. fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, walproinian)
Osteomalacja, krzywica i układ mięśniowo–szkieletowy
Ciężki niedobór witaminy D prowadzi do odwapnienia kości – osteomalacji, zwanej u dzieci krzywicą.
Niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Brakuje informacji o bezpośrednim wpływie witaminy D na metabolizm kości.
Dochodzi do reaktywnego wzrostu wydzielania parathormonu w celu utrzymania poziomu wapnia (wtórna, zwykle normokalcemiczna nadczynność przytarczyc).
Parathormon aktywuje również osteoblasty, które stymulują przekształcanie preosteoklastów w dojrzałe osteoklasty, które z kolei rozpuszczają zmineralizowaną macierz kolagenową kości w celu mobilizacji wapnia.11,13
Krzywica prowadzi do poważnych zaburzeń wzrostu kości i trwałych deformacji szkieletu, a także hipotonii mięśniowej, tężyczki, napadów drgawek i arytmii serca przy hipokalcemii.
Dzięki profilaktyce krzywicy (podawanie preparatów z witaminą D wszystkim dzieciom od chwili urodzenia) choroba ta stała się rzadkością w krajach uprzemysłowionych.
Osteomalacja w wieku dorosłym
Demineralizacja kości z bólem, deformacjami kości i osłabieniem mięśni może sprzyjać upadkom, a tym samym złamaniom kości.
Osteomalacja może być skutecznie leczona poprzez podawanie witaminy D3 i fosforanów.14
Nie jest jednak jasne, czy jest to związek przyczynowo–skutkowy, czy tylko korelacja. Związek między niedoborem witaminy D a chorobami spoza układu kostnego jest nadal niepewny, podobnie jak to, czy suplementacja wiąże się z korzyściami zdrowotnymi.19-21
Osoby, które rzadko spędzają czas na świeżym powietrzu, np. osoby obłożnie chore, słabe i niepełnosprawne ruchowo (zwłaszcza przebywające w placówkach opiekuńczych).
Na ogół, osoby starsze mają zmniejszoną zdolność do samodzielnej syntezy i często wchłaniają mniej witaminy D z pożywienia. Odsetek niedoborów wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza u kobiet.
Niemowlęta, ponieważ mleko matki nie zawiera wystarczającej ilości witaminy D i powinny być chronione przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.
Osoby, które przebywając na zewnątrz zakrywają skórę, np. z powodów religijnych.
Intensywna ochrona przeciwsłoneczna zmniejsza również endogenną syntezę witaminy D. Filtr przeciwsłoneczny o współczynniku ochrony przeciwsłonecznej >15 blokuje w ponad 99% wytwarzanie witaminy D w skórze.
Osoby o ciemniejszym zabarwieniu skóry, ponieważ wymagają większej ekspozycji na promieniowanie UV, by w wystarczającym stopniu syntetyzować witaminę D.
zaburzeniami żołądkowo–jelitowymi, zwłaszcza jeśli występuje zespół złego wchłaniania tłuszczów (np. zaburzenia jelit o charakterze przewlekło–zapalnym, celiakia, mukowiscydoza, stan po zabiegach bariatrycznych lub resekcji jelita cienkiego).
Osoby przyjmujące leki wpływające na metabolizm witaminy D.
Problemy z jednoznacznym ujednoliceniem wartości 25–hydroksycholekalcyferolu (25(OH)D3), wynikają z braku porównywalności różnych metod pomiarowych, typowych wahań sezonowych, a także braku zgodności co do definicji wartości referencyjnych, czyli tego, kiedy w ogóle można mówić o niedoborze.
Obecnie w Polsce najczęściej akceptowane są poniższe wartości referencyjne dla niedoboru witaminy D (mierzonej jako 25–hydroksycholekalcyferol):4:
>100 ng/ml (250 nmol/l) – stężenie za wysokie, potencjalnie toksyczne.
Genetycznie uwarunkowana, zależna od witaminy D lub fosforanów krzywica.
Osteomalacja o innej genezie, np. niedobór fosforanów spowodowany leczeniem farmakologicznym lub zespołem. paraneoplastycznym, krzywica fosfatemiczna, hipofosfatazja, kwasica kanalików nerkowych, zespół Fanconiego, leczenie kwasem fumarowym.
Osteoporoza (może również występować razem z osteomalacją).
Manifestacja głównie między 6. miesiącem a 2. rokiem życia.
Szkielet: ból kości, koślawość lub szpotawość kolan, rozciągnięcie lub wygięcie nasadowych płytek wzrostowych, dzwonowaty kształt klatki piersiowej, różaniec krzywiczy, kifoza i skolioza, rozmiękanie kości czaszki, spłaszczenie czaszki, późne wyrzynanie pierwszych zębów oraz ich nieprawidłowy wzrost, spowolnione zarastanie ciemiączka.2
Zwiększona podatność na zakażenia, arytmia serca przy ciężkiej hipokalcemii, przerost dziąseł, ubytki w uzębieniu.
Osteomalacja u dorosłych
Miopatia proksymalna ze zmniejszoną siłą, np. konieczność używania rąk do wstawania z krzesła, problemy z wchodzeniem po schodach.
Ból kości, ból całego ciała, bóle mięśni i stawów.
Skurcze mięśni.
Deformacje i bóle kości zwykle zaczynają się od pleców/kręgosłupa, a następnie rozprzestrzeniają się na miednicę, biodra, uda i klatkę piersiową.
Kaczkowaty chód.
Skłonność do upadków.
Przeciążeniowe złamania miednicy, kości krzyżowej, nasady bliższej kości piszczelowej (plateau) i przodostopia (w odróżnieniu od osteoporozy, w której występują: złamania trzonów kręgów, złamania nasady dalszej kości promieniowej, złamania nasady bliższej kości ramiennej i złamania szyjki kości udowej).11
Niedobór witaminy D może przyczynić się do rozwoju osteoporozy.11
W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę szpiczaka mnogiego lub nowotwory złośliwe kości i przerzuty do kości, np. obecność objawów B (nieswoistych).
Opóźnienie wzrostu, a zwłaszcza rozwoju motorycznego.
Szkielet: odchylenia osi (kolano), koślawość lub szpotawość kolan, rozciągnięcia lub wygięcia nasadowych płytek wzrostowych, dzwonowaty kształt klatki piersiowej, różaniec krzywiczy, kifoza i skolioza, rozmiękanie kości czaszki.
Badanie neurologiczne: hipotonia mięśniowa.
Przerost dziąseł, ubytki w uzębieniu, późne wyrzynanie się pierwszych zębów oraz ich nieprawidłowy wzrost.
Dorośli
Brak swoistych objawów klinicznych.
Możliwe objawy:
miopatia proksymalna ze zmniejszoną siłą
deformacje kości, złamania przy niewielkich urazach
kaczkowaty chód
może występować miejscowa lub uogólniona tkliwość przy badaniu palpacyjnym powyżej kości.11
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Badanie stężenia witaminy D nie ma przewagi nad substytucją w zdrowej populacji ogólnej, jeśli nie istnieje podejrzenie poważnego niedoboru lub jeśli nie występują czynniki ryzyka (patrz wyżej).2,5,22
W Polsce badanie nie jest finansowane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.3
Przy oznaczaniu należy uwzględnić brak porównywalności różnych metod pomiarowych, typowe wahania sezonowe, a także brak zgodności co do definicji wartości referencyjnych, czyli tego, od kiedy w ogóle można mówić o niedoborze.
To, u których pacjentów należy mierzyć stężenie witaminy D i w jakim stopniu substytucja powinna być uzależniona od poziomu w surowicy, jest nadal niejasne i dyskusyjne.
Brak też wystarczających dowodów na to, że osiągnięcie określonych wartości docelowych wiąże się z korzyściami dla pacjenta.
Nie należy zakładać istotnego niedoboru witaminy D u dużej części zdrowej populacji europejskiej.
Nie zaleca się ogólnych badań przesiewowych stężenia witaminy D w surowicy.
Pomiar należy wykonywać w następujących sytuacjach:
Oznaczanie stężenia bez podejrzenia poważnego niedoboru lub bez szczególnych czynników ryzyka, nie powinno być przeprowadzane na koszt powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.5,10,23
Wskazaniem do oznaczenia stężenia witaminy D w surowicy jest podejrzenie jawnej osteomalacji lub krzywicy. Oprócz witaminy D, należy tu również określić inne istotne parametry metabolizmu kości.5,11
U pacjentów z osteoporozą lub nią zagrożonych, nie zaleca się ogólnego oznaczania poziomu witaminy D.
Sens oznaczania stężenia zamiast ogólnej substytucji witaminy D jest wysoce kontrowersyjny ze względu na opisane powyżej problemy z pomiarem, koszty i brak badań wskazujących na osiągnięcie określonych wartości docelowych.
Wyjątek stanowią następujące grupy wysokiego ryzyka niedoboru witaminy D:
W razie potrzeby konieczne jest dokładne rozpoznanie przez wykluczenie, ponieważ objawy niedoboru witaminy D są podobne do objawów wielu innych zaburzeń, np. reumatologicznych, onkologicznych lub neurologicznych.
W szczególności należy wziąć pod uwagę złośliwe zaburzenia kości, takie jak szpiczak mnogi i przerzuty nowotworowe.
W przypadku braku leczenia zwykle obserwuje się wartości w dolnym prawidłowym zakresie normy (wartości prawidłowe 2,3–2,7 mmol/l), ponieważ zwiększone wydzielanie parathormonu powoduje wzrost poziomu wapnia.
Czasami mechanizm ten jest niewystarczający i poziom wapnia spada.
W razie potrzeby RTG przy podejrzeniu osteomalacji
Rozpoznanie przez wykluczenie nowotworów złośliwych kości i przerzutów.
Looserowskie strefy przebudowy (słabo gojące się złamania zmęczeniowe, głównie obustronne kości udowej i miednicy).
Osteopenia, osłabiona struktura kości, szczególnie w obszarze trzonów kręgów.
Wynikające z przeciążenia złamania miednicy, kości krzyżowej, kości piszczelowej i przodostopia (w odróżnieniu od osteoporozy, w której dochodzi do: złamań trzonów kręgów, złamań nasady dalszej kości promieniowej, złamań nasady bliższej kości ramiennej i złamań szyjki kości udowej).
Krzywica: koślawość lub szpotawość kolan, rozciągnięcia lub wygięcia nasadowych płytek wzrostowych, dzwonowaty kształt klatki piersiowej, różaniec krzywiczy, kifoza i skolioza, rozmiękanie kości czaszki.
W razie potrzeby konsultacja specjalistyczna: TK/RM w celu diagnostyki zakresu, wieku i stabilności złamania oraz wykluczenia nowotworu złośliwego.
Densytometria kostna
osteopenia.
Scyntygrafia kości
looserowskie strefy przebudowy ze zwiększonym wychwytem (słabo gojące się złamania zmęczeniowe, głównie obustronne kości udowej i miednicy)
Niedobór witaminy D może być zazwyczaj leczony przez lekarza rodzinnego.
Aby wykluczyć osteoporozę, należy skierować pacjenta do poradni specjalistycznej w celu wykonania osteodensytometrii (dwuwiązkowa absorcjometria rentgenowska) DXA.24
Badanie to jest przeprowadzane na koszt powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku wyraźnej osteoporozy ze złamaniem bez wcześniejszego urazu w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.3
Zaleca się standardowe wykonywanie badań kontrolnych co 12 miesięcy na tym samym aparacie, w tej samej lokalizacji i w certyfikowanym ośrodku.24
W przypadku niepewnego rozpoznania, przydatna może być specjalistyczna diagnostyka endokrynologiczna, reumatologiczna, neurologiczna lub nefrologiczna.
Leczenie
Cele leczenia
Korekta niedoboru witamin i minerałów
Aktualnie nie ustalono, na ile istotne jest osiągnięcie określonych docelowych poziomów w surowicy.5,22
Oprócz suplementacji witaminy D znaczenie ma odpowiednia podaż wapnia.
Profilaktyczny lub terapeutyczny wpływ suplementacji witaminą D w chorobach innych niż choroby układu kostno–szkieletowego jest szeroko dyskutowany, ale nie został jeszcze dobrze udokumentowany.19
To, które osoby powinny otrzymywać substytucję, w jakich dawkach lub czy powinny być leczone witaminą D, nie zostało dotychczas ustalone i jest przedmiotem trwających dyskusji.5
Do podstawowych działań należy odpowiednia ekspozycja na światło słoneczne (unikając uszkodzeń skóry wywołanych przez promieniowanie UV) oraz dieta bogata w witaminę D i ewentualnie wapń.
Ewentualna choroba pierwotna powinna być odpowiednio leczona.
Szacowana wartość dobowa odpowiedniego spożycia witaminy D dla dzieci do 3. roku życia wynosi 15 mcg (600 j.m.). Ponieważ dzieci w tym wieku nie powinny być eksponowane na promieniowanie słoneczne, suplementację witaminy D3 należy prowadzić przez cały rok.
W pozostałych grupach wiekowych osób zdrowych, przy wystarczającej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, nie ma konieczności suplementacji witaminy D, ale jest ona zalecana i bezpieczna.
Przy niewystarczającym nasłonecznieniu, należy suplementować witaminę D3 odpowiednio w przedziałach wiekowych dostosowując dawkę do masy ciała i z uwzględnieniem diety:
4–10 rok życia: 15–25 mcg (600–1000 j.m.) cholekacyferolu na dobę przez cały rok.
11–75 rok życia: 25–50 mcg (1000–2000 j.m.) cholekalcyferolu na dobę przez cały rok lub alternatywnie (leczenie drugiego rzutu przy braku skuteczności cholekalcyferolu lub gdy konieczny jest natychmiastowy wzrost stężenia 25(OH)D we krwi) – kalcyfediol w dobowej dawce 10 mcg przez cały rok z oceną stężenia 25(OH)D we krwi po 6–8 dniach od początku suplementacji kalcyfediolu.
>75. roku życia: 50–100 mcg (2000–4000 j.m.) cholekalcyferolu na dobę przez cały rok lub alternatywnie kalcyfediol w dobowej dawce 10 mcg przez cały rok z oceną stężenia 25(OH)D we krwi po 6–8 dniach od początku suplementacji kalcyfediolu.
Dodatkowe informacje również w sekcji zapobieganie.
W grupach ryzyka może wystąpić klinicznie istotny niedobór witaminy D, co uzasadnia pomiar jej stężenia i/lub substytucję.
Na szczególną uwagę zasługują:
Pacjenci z zaburzeniami wchłaniania (np. po operacji bariatrycznej, chorujący na przewlekłe choroby zapalne jelit lub celiakię) lub z innymi chorobami przewlekłymi, np. niewydolnością nerek, cukrzycą typu 2, chorobami autoimmunologicznymi.
Pacjenci przyjmujący leki wpływające na metabolizm witaminy D, np. leki przeciwpadaczkowe, leki przeciw HIV, glikokortykosteroidy systemowe stosowane przewlekle.
Pacjenci z niewystarczającą ekspozycją na słońce, np. starsi pensjonariusze domów opieki, zwłaszcza kobiety.
Niemowlęta.
Ciąża
Kobiety w okresie prokreacji i planujące ciążę powinny mieć zagwarantowaną taką podaż witaminy D, jak w ogólnej populacji osób dorosłych, jeżeli to możliwe pod kontrolą 25(OH)D w surowicy.
Po potwierdzeniu ciąży suplementacja powinna być prowadzona pod kontrolą 25(OH)D w surowicy, tak, aby utrzymać stężenie optymalne w granicach 30–50 ng/ml.
Jeżeli oznaczenie 25(OH)D nie jest możliwe, zalecane jest stosowanie witaminy D w dawce 2000 IU/dobę, przez cały okres ciąży i laktacji.
Możliwe, że suplementacja witaminy D zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej, niskiej masy urodzeniowej dziecka i krwotoku poporodowego.
Nie stwierdzono żadnych reakcji niepożądanych nawet przy dawkach powyżej 100 mcg (4000 j.m.), chociaż niektórzy autorzy zastrzegają niską dokładność badań.
Potrzebne są dalsze, bardziej dokładne badania.
Zaburzenia niezwiązane z układem kostnym
Efekty suplementacji witaminą D w leczeniu i zapobieganiu zaburzeniom niezwiązanym z układem kostnym były i są badane oraz omawiane w licznych badaniach, ale jak dotąd nie zostały dobrze udowodnione.
W stwardnieniu rozsianym od dawna dyskutowano, czy czynnikiem sprawczym może być niedobór witaminy D. Dotychczasowe badania nad suplementacją wykazały możliwy pozytywny wpływ na inne parametry (np. aktywność choroby w badaniach obrazowych), lecz nie można ich wykazać w odniesieniu do ważnych klinicznych punktów końcowych.
W przeglądzie Cochrane z 2018 roku nie znaleziono dowodów na pozytywny wpływ witaminy D na chorobę i jej przebieg.
Brak wystarczających dowodów na to, że suplementacja witaminą D ma pozytywny wpływ na przebieg i leczenie depresji.
Ekspozycja na światło słoneczne
Główna część podaży witaminy D odbywa się poprzez endogennną syntezę w skórze pod wpływem promieniowania UVB.
Przy odpowiedniej ekspozycji na słońce osoby zdrowe powinny uzyskać wystarczającą podaż witaminy D.
Zapewnienie odpowiedniej ekspozycji na słońce przy jednoczesnym zapobieganiu uszkodzeniom skóry związanym ze słońcem, jest zalecane jako podstawowy środek w celu osiągnięcia wystarczającej podaży witaminy D.
Mimo, że naturalna ilość światła słonecznego w Europie Północnej jest zwykle zbyt mała w zimie, aby umożliwić wystarczającą syntezę witaminy D, zakłada się, że mobilizacja zapasów witaminy D w miesiącach zimowych o niskim nasłonecznieniu zapewnia odpowiednią podaż przez cały rok, pod warunkiem, że zapasy były wystarczająco uzupełnione latem.
Niezależnie od podaży witaminy D, w celu wzmocnienia mięśni i kości zalecana jest aktywność fizyczna na świeżym powietrzu.
Szacuje się, że w Europie Środkowej 5–30 minut ekspozycji na słońce bez ochrony np. dłoni, twarzy i ramion w ciągu dnia w okresie od marca do października od 2 do 3 x w tygodniu wystarczy, aby zsyntetyzować wystarczającą ilość witaminy D i uzupełnić zapasy na zimę.
Według polskich wytycznych nie jest wymagana suplementacja witaminy D przy ekspozycji na promieniowanie słoneczne bez kremu z filtrem przeciwsłonecznym, z odsłoniętymi przedramionami i nogami, trwająca 30–45 minut dziennie między godziną 10.00 a 15.00 od maja do końca września.2
Od wskaźnika ochrony przeciwsłonecznej 15, promieniowanie UVB jest w dużej mierze blokowane, więc synteza witaminy D jest możliwa tylko w niewielkim stopniu.10,12
Ważne jest, aby za wszelką cenę unikać uszkodzeń skóry związanych ze słońcem, rumienia i oparzeń słonecznych oraz stosować środki ochrony przeciwsłonecznej podczas dłuższych pobytów na słońcu. Silna ekspozycja na słońce w celu wytworzenia wystarczającej ilości witaminy D jest wyraźnie odradzana.
Szczególnie u dzieci i młodzieży należy unikać wysokiej ekspozycji na promieniowanie UV i oparzeń słonecznych, ponieważ znacznie zwiększa to ryzyko późniejszego rozwoju nowotworu skóry.
Dzieci do 3. roku życia nie powinny być wystawiane bezpośrednio na działanie promieni słonecznych.
Solaria
Nie należy korzystać z solarium w celu wytwarzania witaminy D lub opalania ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka skóry.
Ryzyko zachorowania na czerniaka złośliwego wzrasta niemal dwukrotnie, jeśli wizyta w solarium po raz pierwszy ma miejsce przed ukończeniem 35. roku życia.
Odżywianie
Tylko niewiele produktów spożywczych zawiera witaminę D, są to np.:
tłuste ryby morskie, takie jak śledź, węgorz, łosoś, tuńczyk lub makrela
podroby (np. wątroba wołowa)
grzyby (np. pieczarki, prawdziwki lub kurki)
jajka, masło i mleko (w niewielkim stopniu)
żywność wzbogacona w witaminę D (np. margaryny, tłuszcze mieszane, oleje jadalne, kremy roślinne, produkty z twarogiem i płatki śniadaniowe).10
Powszechne wzbogacanie żywności witaminą D, jak ma to miejsce np. w Ameryce Północnej, nie jest zalecane w Europie.
Zasadniczo dieta odgrywa mniejszą rolę w zaspokajaniu zapotrzebowania na witaminę D niż jej synteza w organizmie pod wpływem promieniowania UV, ponieważ niewiele produktów spożywczych jest bogatych w witaminę D i odpowiednio często spożywanych.
Zaleca się spożywanie tłustych ryb morskich od 1 do 2 x w tygodniu. Obok witaminy D zawierają one dużo jodu i kwasów tłuszczowych Omega 3, które mają przypuszczalnie ochronny wpływ na układ krążenia.
W profilaktyce i leczeniu osteoporozy, oprócz wystarczającej podaży witaminy D, kluczowa jest odpowiednia podaż wapnia, najlepiej z pożywienia. Przyjmowanie samej witaminy D nie jest zalecane.
1000 mg wapnia dziennie to zalecane spożycie dla osób dorosłych.
Pokarmami bogatymi w wapń są produkty mleczne, niektóre wody mineralne, niektóre warzywa, takie jak brokuły, jarmuż i rukola oraz orzechy.
Wyższe dawki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wapnicy nerek i prawdopodobnie miażdżycy.
Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) uznaje 2500 mg wapnia dziennie dla dorosłych za tolerowane całkowite spożycie.
Leczenie farmakologiczne
Dawkowanie
Istnieją również znaczne kontrowersje dotyczące dawkowania witaminy D przy podejmowaniu decyzji o jej substytucji.
Ogólne dawkowanie
Jeśli wymagana jest substytucja, w większości przypadków wystarczające jest doustne leczenie witaminą D w dawce 20–25 mcg/dziennie (800–1000 j.m. na dobę). Z żywieniowego punktu widzenia wyższe dzienne spożycie nie ma uzasadnienia.
Długotrwałe i codzienne przyjmowanie suplementów diety z wysokimi dawkami witaminy D jest nieuzasadnione i niezalecane.
Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) podaje jako tolerowane całkowite dzienne spożycie 100 mcg (4000 j.m.) witaminy D dla dorosłych i 50 mcg witaminy D (2000 j.m.) dla dzieci do 10. roku życia, co obejmuje całkowite doustne spożycie witaminy D.
W niektórych wskazaniach i grupach ryzyka zasadne mogą być również wyższe dawki dzienne, przy czym w przypadku wysokich dawek zaleca się monitorowanie stężenia witaminy D, wapnia i, w razie potrzeby, innych parametrów metabolizmu kostnego w surowicy. Należą do nich na przykład pacjenci z:
zaburzeniami wchłaniania
niedoborem witaminy D spowodowanym przyjmowaniem leków
Leczenie niedoboru witaminy D powinno się odbywać pod kontrolą stężenia 25(OH)D.
Pomiar 25–hydroksycholekalcyferolu w surowicy nie należy do badań rutynowych i finansowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, dlatego określono codzienną dawkę suplementacyjną dla populacji ogólnej i grup wysokiego ryzyka. Osoby z grupy wysokiego ryzyka i z większą masą ciała powinny stosować suplementację z górnego zakresu dziennej dawki dla populacji ogólnej (zobacz sekcja zapobieganie).
Dawkowanie witaminy D zależne jest od stężenia 25(OH)D przed włączeniem leczenia.
Jeśli suplementacja witaminy D była dopasowana do rekomendacji ogólnych, należy zwiększyć jej dawkę o 100% i powtórzyć badanie za 3 miesiące.
Jeśli witamina D nie była wcześniej suplementowana, należy zacząć od maksymalnej dawki rekomendowanej dla populacji ogólnej i zmierzyć poziom po 3 miesiącach.
Rozpoznawana jest przez lekarza specjalistę i leczona przy współudziale lekarza rodzinnego.
Zalecenia dotyczące leczenia
W profilaktyce osteoporozy należy zapewnić spożycie 800 j.m. (20 mcg) witaminy D dziennie.
W przypadku jawnej osteoporozy zaleca się suplementację 800–1000 j.m. (20–25 mcg) witaminy D.
Decydujące jest tu odpowiednie dostarczenie co najmniej 1000 mg wapnia dziennie, zawartego przede wszystkim w pożywieniu (patrz sekcja odżywianie).
Suplementację zaleca się tylko wtedy, gdy nie można przyjąć wystarczającej ilości wapnia z pożywieniem.
Istnieją specjalne kalkulatory do oceny spożycia wapnia.
Przyjmowanie samej witaminy D nie jest zalecane.
Odpowiednie spożycie wapnia i witaminy D jest szczególnie konieczne w kontekście leczenia antyresorpcyjnego, ponieważ w przeciwnym razie może to prowadzić do hipokalcemii.
Suplementacja jest szczególnie konieczna w przypadku przyjmowania kwasu zoledronowego i denosumabu.
Dowody
Istnieją liczne badania i metaanalizy na temat witaminy D i osteoporozy. Zasadniczo wyniki dotyczące witaminy D w leczeniu i profilaktyce osteoporozy lub powikłań związanych z osteoporozą, takich jak złamania i upadki, są niespójne.
Sama terapia witaminą D nie wydaje się mieć znaczącego efektu ochronnego w zapobieganiu upadkom i złamaniom. Przy przerywanym podawaniu wysokich dawek witaminy D zaobserwowano wręcz zwiększony odsetek upadków.
Połączenie witaminy D i wapnia może zmniejszyć ryzyko złamań, zwłaszcza złamań biodra. Jednak nie wszystkie badania prowadzą do tego samego wniosku. Efekt ten wydaje się być bardziej istotny w przypadku starszych kobiet przebywających w domach opieki i domach spokojnej starości.26-28
W ramach profilaktyki krzywicy zaleca się podawanie niemowlętom 400–600 j.m. (15 mcg) witaminy D dziennie.
Wcześniaki o masie urodzeniowej poniżej 1500 g powinny otrzymywać 800–1000 j.m. (20–25 mcg) witaminy D dziennie przez kilka pierwszych miesięcy.
U dzieci i młodzieży z czynnikami ryzyka lub chorobami przewlekłymi zasadne może być oznaczenie stężenia witaminy D i/lub substytucja 1000–2000 j.m. (25–50 mcg) witaminy D, szczególnie w miesiącach zimowych.
Preparaty zawierające witaminę D3 powinny być preferowane zamiast witaminy D2.12
W suplementacji i leczeniu niedoboru witaminy D w Polsce i Europie najczęściej stosowany jest cholekalcyferol (D3).
Lekiem drugiego rzutu jest kalcyfediol (nie rekomendowany u zdrowych dzieci do 10. roku życia, u kobiet w ciąży i w trakcie laktacji; stosowany poza zarejestrowanymi zaleceniami – off–label).
W Polsce witamina D3 jest dostępna bez recepty w dawkach dobowych 400, 500, 800, 1000, 2000, 4000 IU.
Wyższe dawki (np. 20 000 j.m. [500 mcg]) są dostępne wyłącznie na receptę.
W przypadku częstego podawania w odstępach czasu preparatów depot zawierających 20 000 j.m. (500 mcg), należy zwrócić uwagę na ich wskazania. Preparaty te są zwykle przeznaczone do początkowego leczenia niedoboru witaminy D. Dalsze leczenie, które może być konieczne, powinno być ustalane indywidualnie przez lekarza, przy czym należy ocenić stężenie wapnia w surowicy i moczu oraz czynność nerek.
Istnieją dowody, że stosowanie dużych dawek preparatów witaminy D w postaci depot (500 000 j.m. rocznie, 60 000 j.m. miesięcznie) może zwiększać ryzyko urazów i złamań, zwłaszcza w okresie po podaniu takiego preparatu, choć inne badania nie potwierdziły tego efektu. Mimo to, należy zachować ostrożność przy przerywanym podawaniu wysokich dawek.5,29
Działania niepożądane
Witamina D nie jest również pozbawiona działań niepożądanych, takich jak dolegliwości żołądkowo–jelitowe i powikłania nerkowe, zwłaszcza kamica nerkowa. Dodatkowe informacje w sekcji przedawkowanie.3026,2630
Badania kontrolne
Informacje dla lekarzy dotyczące najpopularniejszych preparatów witaminy D zalecają codzienne sprawdzanie wartości wapnia i wartości retencji już przy dawkach powyżej 500 j.m. (12,5 mcg) w przypadku długotrwałego leczenia.
Ewentualne monitorowanie przebiegu stężenia witaminy D w surowicy należy przeprowadzić najwcześniej po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, ponieważ dopiero wtedy ustala się równowaga metaboliczna.5
Przedawkowanie witaminy D
Ostre zatrucie (intoksykacja) witaminą D jest raczej rzadkie i związane z przyjmowaniem bardzo wysokich dawek witaminy D.
Ponieważ witamina D może być magazynowana w organizmie, może dojść do jej stopniowego przedawkowania, co może mieć długoterminowe skutki zdrowotne.
Przedawkowanie z możliwymi negatywnymi konsekwencjami należy rozważyć w przypadku stężenia 25–hydroksycholekalcyferolu >125 nmol/l (50 ng/ml), choć dane na ten temat są niespójne. W związku z tym nadal nie jest jasne, jaki poziom w surowicy może służyć jako bezpieczny górny limit.
Potencjalne przyczyny obejmują przedawkowanie suplementów diety, żywności wzbogaconej witaminą D lub leków. Przedawkowania nie można wywołać zbyt dużą endogenną syntezą (zbyt długą ekspozycją na słońce).
hiperkalciurią, zwapnieniem nerek, kamicą nerkową i wynikającym z tego uszkodzeniem nerek
w ciężkich przypadkach arytmią serca, utratą przytomności i zgonem.
Badania wskazują na możliwy związek bardzo wysokiego poziomu witaminy D (jak również bardzo niskiego poziomu w surowicy) lub spożycia witaminy D ze zwiększoną ogólną śmiertelnością i częstszym występowaniem raka trzustki.
Wysokie dawki witaminy D, zwłaszcza w dawkach bolusowych, np. 60 000 j.m. (1500 mcg) miesięcznie lub 500 000 j.m. (12 500 mcg) rocznie, były w niektórych badaniach wiązane ze zwiększonym ryzykiem urazów i złamań, chociaż nie udało się tego jednoznacznie potwierdzić.5
Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) podaje całkowite tolerowane dzienne spożycie (ze wszystkich źródeł witaminy D) w wysokości 100 mcg (4000 j.m.) witaminy D dla dorosłych i 50 mcg witaminy D (2000 j.m.) dla dzieci do 10. roku życia.31
Odradza się nieuzasadnione, niekontrolowane, długotrwałe codzienne przyjmowanie suplementów diety z wysokimi dawkami witaminy D (2000–4000 j.m. [50–100 mcg] lub więcej – zalecany przedział dla pacjentów >75. roku życia). Jednak negatywne skutki sporadycznego przyjmowania takich dawek witaminy D są mało prawdopodobne.
Zapobieganie
Nie należy zakładać istotnego niedoboru witaminy D u dużej części zdrowej populacji. Przy odpowiedniej ekspozycji na słońce osoby zdrowe powinny uzyskać wystarczającą podaż witaminy D.
Przyjmowanie suplementów witaminy D jest uzasadnione, gdy nie można osiągnąć wystarczającej podaży poprzez ekspozycję na słońce i dietę.
Niedobór jest jednak całkiem możliwy w grupach ryzyka. W tym przypadku przydatne może być oznaczanie stężenia i suplementacja.
Rekomendacje dotyczące suplementacji witaminy D3 w Polsce:
W ramach profilaktyki krzywicy zaleca się podawanie witaminy D niemowlętom w pierwszych 6 miesiącach życia w ilości 400 IU na dobę, niezależnie od posobu karmienia, a niemowlętom w wieku 6–12 miesięcy 400–600 IU na dobę.4,11,25
O ile zgodnie z aktualnym stanem badań podawanie samej witaminy D prawdopodobnie nie przynosi korzyści w zapobieganiu złamaniom i urazom, witamina D może zmniejszyć częstość występowania złamań, jeśli spożycie wapnia jest wystarczające. Nie zostało to jednak potwierdzone we wszystkich badaniach.20
Zapobieganie chorobom niezwiązanym z układem kostnym
Jak dotąd nie ma przekonujących danych, że suplementacja witaminy D przynosi znaczące korzyści w zapobieganiu chorobom innym niż choroby układu kostno–szkieletowego.
Jednak w przypadku niektórych chorób możliwe korzyści są nadal przedmiotem dyskusji; jak dotąd nie ma wystarczających dowodów.
Zdarzenia sercowo–naczyniowe, nowotwory złośliwe i związana z nimi śmiertelność
W dużym randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą (VITAL, 2018) z udziałem ponad 25 000 osób, nie stwierdzono zmniejszenia liczby zdarzeń sercowo–naczyniowych, nowotworów złośliwych ani ogólnej śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w grupie przyjmującej 2000 j.m. (50 mcg) witaminy D3 dziennie przez medianę około 5 lat.
Jednak uczestnicy badania będą obserwowani przez kolejne 2 lata, ponieważ potencjalny wpływ na śmiertelność z powodu nowotworu nie może być jeszcze ostatecznie oceniony.32
Badanie ViDa z 2018 roku, w którym ponad 5000 uczestników otrzymywało 100 000 j.m. (2500 mcg) witaminy D lub placebo co miesiąc przez medianę około 3 lat, również nie wykazało profilaktycznego wpływu na zdarzenia sercowo–naczyniowe, nowotwory złośliwe lub śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny.33-34
W dużej metaanalizie randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 roku, obejmującej 52 badania z udziałem ponad 75 000 osób, nie znaleziono dowodów na zmniejszenie liczby zdarzeń sercowo–naczyniowych lub nowotworów złośliwych, lecz znaleziono dowody na zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworu.31
Inna metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 roku, również nie wykazała zmniejszenia zapadalności na nowotwory złośliwe, lecz wykazała zmniejszenie śmiertelności z powodu nowotworów złośliwych.35
Jeśli chodzi o śmiertelność z powodu nowotworów, należy poczekać na dalsze wyniki badań, podczas gdy w obszarze chorób sercowo–naczyniowych wydaje się, że nie ma znaczących korzyści.
Jak dotąd nie wykazano profilaktycznego wpływu witaminy D3 w odniesieniu do cukrzycy typu 2.36
Całkowita śmiertelność
W badaniach zarówno bardzo niskie, jak i bardzo wysokie stężenie witaminy D wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością. Badania te nie sugerują jednak związku przyczynowo–skutkowego.
Jak dotąd brak wiarygodnych dowodów na to, że substytucja witaminy D może zmniejszyć śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny.
W przeglądzie Cochrane z 2014 roku znaleziono potencjalne dowody na to, że suplementacja witaminą D3 zmniejsza śmiertelność u osób starszych, przy ogólnie słabej wiarygodności danych i badań.30
Jednak wyżej wspomniane randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą VITAL i ViDa, a także duża metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych z 2019 roku, nie wykazały wpływu na śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny.
Układ immunologiczny i zakażenia
Według metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych z 2017 roku, witamina D może zmniejszać ryzyko zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie w przypadkach wyraźnego niedoboru.
Przegląd Cochrane z 2016 roku nie wykazał profilaktycznego wpływu witaminy D na zakażenia dróg oddechowych u dzieci poniżej 5. roku życia.
Funkcje poznawcze
W przeglądzie Cochrane z 2018 roku nie znaleziono dowodów na to, że witamina D może opóźnić lub zatrzymać rozwój otępienia lub pogorszenia funkcji poznawczych.37
Ze względu na ogólną profilaktykę krzywicy, choroba stała się bardzo rzadka.
Osteomalacja u dorosłych.
Niedobór witaminy D może przyczynić się do osteoporozy.
Brak jest wystarczających dowodów na wpływ niedoboru witaminy D na choroby inne niż choroby układu kostno–szkieletowego.
Niedobór witaminy D wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wielu chorób, w tym chorób nowotworowych, zaburzeń autoimmunologicznych.
Nie wiadomo, czy jest to związek przyczynowo–skutkowy, czy też witamina D jest raczej markerem gorszego stanu zdrowia.5,38
Rokowanie
Rokowanie w przypadku niedoboru witaminy D w odniesieniu do chorób związanych z układem kostnym (osteomalacja i krzywica) jest dobre przy wczesnym rozpoczęciu leczenia.
Dalsze postępowanie
Kontrole stężenia witaminy D są uzasadnione głównie u pacjentów z grupy ryzyka lub w sytuacji poważnych niedoborów.
Ewentualne monitorowanie stężenia witaminy D w surowicy należy przeprowadzić najwcześniej po 8–12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, ponieważ dopiero wtedy ustala się równowaga metaboliczna.
W przypadku niewielkich niedoborów należy pamiętać, że sezonowe wahania są normalne, zwykle nie mają skutków zdrowotnych i nie wymagają wielokrotnego oznaczania stężenia.
Informacje dla lekarzy dotyczące najpopularniejszych preparatów witaminy D: zalecenie codziennego sprawdzania wartości wapnia i wartości retencji już przy dawkach powyżej 500 j.m. (12,5 mcg) w przypadku długotrwałego leczenia.5
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
U dużej części zdrowej populacji nie występuje istotny niedobór witaminy D, więc oznaczanie stężenia i substytucja nie są konieczne, ale zalecane i oceniane jako bezpieczne.2,4
Postępowanie niefarmakologiczne, takie jak wystarczająca ekspozycja na słońce zgodnie z zasadami ochrony przeciwsłonecznej i, w razie potrzeby, dieta bogata w witaminę D, są wystarczające dla większości osób, aby osiągnąć odpowiednią podaż witaminy D.
Jednak w grupach ryzyka lub przy klinicznym podejrzeniu osteomalacji/krzywicy, oznaczanie stężenia i leczenie substytucyjne mogą być uzasadnione.
Poważny niedobór witaminy D z osteomalacją i krzywicą można skutecznie leczyć witaminą D.
W ramach profilaktyki krzywicy wszystkie niemowlęta w wieku 0–12 miesięcy powinny otrzymywać 400–600 j.m. (10–15 mcg) witaminy D dziennie.
W leczeniu i profilaktyce osteoporozy należy zwrócić uwagę na wystarczające spożycie witaminy D i wapnia.
W przypadku substytucji u dorosłych do 75. roku życia, zwykle wystarcza 1000–2000 j.m. (25–50 mcg) dziennie. Długotrwałe, nieuzasadnione i niekontrolowane przyjmowanie więcej niż 2000–4000 j.m. (50–100 mcg) witaminy D nie jest zalecane.
W odniesieniu do chorób innych niż choroby układu kostno–szkieletowego, nie ma jeszcze wystarczających dowodów, aby wiarygodnie udowodnić korzyści terapeutyczne lub profilaktyczne.5,20
Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D – aktualizacja z 2023 r. w Polsce. Standardy Medyczne/Pediatria 2023; 20: 365-374. standardy.pl
Płudowski P, Kos-Kudła B, Walczak M. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients 2023; 15(3): 695. PubMed
Rekomendacje: Zasady suplementacji i leczenia witaminą D – nowelizacja 2018 r. Postępy Neonatologii 2018; 24(1): 1-24. ptmr.pl
Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec; 96(12): 3908]. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(7): 1911-1930. academic.oup.com
Piśmiennictwo
Holick M.F. Vitamin D deficiency, N Engl J Med 2007, 357: 266-81, PubMed
Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D – aktualizacja z 2023 r. w Polsce Standardy Medyczne/Pediatria 2023, 20: 365-74, www.standardy.pl
Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, Dz.U.2023.1427, isap.sejm.gov.pl
Płudowski P., Kos- Kudła B., Walczak M. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients 2023, 15(3): 695, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pilz S., Zittermann A., Trummer C., et al. Vitamin D testing and treatment: a narrative review of current evidence. Endocr Connect. 2019, 8(2): R27-R43, PMID: 30650061, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implica- tions, Endocrine Reviews 2001, 22: 477-501, PubMed
Parfitt A.M., Gallagher J.C., Heaney R.P. et al. Vitamin D and bone health in the elderly, Am J Clin Nutr 1982, 36: 1014-31, PubMed
Reid I.R., Bolland M.J., Grey A. Effects of vitamin D supplements on bone mineral density: a systematic review and meta-analysis, Lancet 2013, doi:10.1016/S0140-6736(13)61647-5, www.thelancet.com
Płudowski P., Ducki C., Konstantynowicz J., Jaworski M. Vitamin D status in Poland. Pol Arch Med Wewn 2016, 126(7-8): 530-9, doi: 10.20452/pamw.3479, pamw.pl
US National Institutes of Health Offices of Dietary Supplements. Vitamin D Fact Sheet for Health Professionals. aktualizacja: 24.03.2020, https://ods.od.nih.gov/, dostęp: 30.07.2020, ods.od.nih.gov
Zimmerman L., McKeon B. Osteomalacia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 13.12.2019, PMID: 31869080, www.ncbi.nlm.nih.gov
Lehmann U., Hirche F., Stangl G.I., et al. Bioavailability of vitamin D2 and D3 in healthy volunteers, a randomized placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2013. 98: 4339. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications, Endocr Rev 2001, 22: 477-501, PubMed
Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Huhges B., Staehelin O.B., et al. Fall prevention with supplemental and active form of vitamin D: meta-analysis of randomised controlled trials, BMJ 2009, 339: b3692, www.ncbi.nlm.nih.gov
Melamed M.L., Michos E.D., Post W., et al. 25-hydroxyvitamin D levels and the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med 2008, 168: 1629-37, PubMed
McGrath J. Does 'imprinting' with low prenatal vitamin D contribute to the risk of various adult disorders? Med Hypotheses 2001, 56: 367-71, PubMed
Grant W.B. An ecologic study of dietary and solar ultraviolet-B links to breast carcinoma mortality rates, Cancer 2002, 94: 272-81, PubMed
van der Mei I.A., Ponsonby A.L., Blizzard L., Dwyer T. Regional variation in multiple sclerosis prevalence in Australia and its association with ambient ultraviolet radiation, Neuroepidemiology 2001, 20: 165-7, PubMed
Manson J.E., Cook N.R., Lee I.M., et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease, N Engl J Med. 2019, 380(1): 33-44, PMID: 30415629, www.ncbi.nlm.nih.gov
Autier P., Boniol M., Pizot C., Mullie P.. Vitamin D status and ill health: a systematic review, Lancet Diabetes Endocrinol. 2014, 2(1): 76-89, PMID: 24622671, www.thelancet.com
Theodoratou E., Tzoulaki I., Zgaga L., Ioannidis J.P.A. Vitamin D and multiple health outcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomised trials, BMJ 2014, 348: g2035, www.bmj.com
Munk J.K., Bathum L., Jørgensen H.L., Lind B.S. A compulsory pop-up form reduces the number of vitamin D requests from general practitioners by 25 percent [published online ahead of print, 2020 Jul 20], Scand J Prim Health Care, 2020, 1-7, PMID: 32686978, www.tandfonline.com
LeFevre M.L. Screening for vitamin D deficiency in adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement, Ann Intern Med 2014, doi:10.7326/M14-2450, www.acpjournals.org
Leszczyński P., Korkosz M., Pawlak-Buś K., et al. Diagnostyka i leczenie osteoporozy- zalecenia Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego 2015 Forum Reumatol 2015, 1(1): 12-24, journals.viamedica.pl
Maciejewska D. Niedobory witaminy D3 u dzieci i dorosłych- jak diagnozować i leczyć? Lekarz POZ 1/2020, www.termedia.pl
Avenell A., Mak J.C., O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men, Cochrane Database Syst Rev. 2014, 2014(4): CD000227, 14.04.2014, PMID: 24729336, www.cochranelibrary.com
Zhao J.G., Zeng X.T., Wang J. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA. 2017, 318(24): 2466-82, doi:10.1001/jama.2017.19344, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Burt L.A., Billington E.O., Boyd S.K. Effect of High-Dose Vitamin D Supplementation on Volumetric Bone Density and Bone Strength, JAMA, 2019, 322(8): 736-45, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sanders K.M., Stuart A.L., Williamson E.J., et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women. A randomized controlled trial, JAMA 2010, 303: 1815-22, PubMed
Bjelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults, Cochrane Database Syst Rev. 2014, (1): CD007470, 10.01.2014, PMID: 24414552, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Zhang Y., Fang F., Tang J., et al. Association between vitamin D supplementation and mortality: systematic review and meta-analysis, BMJ. 2019, 366: l4673, 12.08.2019, PMID: 31405892, www.ncbi.nlm.nih.gov
The VITAL Research Group. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. The New England Journal of Medicine. 10.11.2018, DOI: 10.1056/NEJMoa1809944, www.nejm.org
Scragg R., Stewart A.W., Waayer D., et al. Effect of Monthly High-Dose Vitamin D Supplementation on Cardiovascular Disease in the Vitamin D Assessment Study: A Randomized Clinical Trial, JAMA Cardiol. 2017,2(6): 608-16, PMID: 28384800, www.ncbi.nlm.nih.gov
Scragg R., Khaw K.T., Toop L., et al. Monthly High-Dose Vitamin D Supplementation and Cancer Risk: A Post Hoc Analysis of the Vitamin D Assessment Randomized Clinical Trial, JAMA Oncol. 2018, 4(11): e182178, PMID: 30027269, www.ncbi.nlm.nih.gov
Keum N., Lee D.H., Greenwood D.C., Manson J.E., Giovannucci E. Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials, Ann Oncol. 2019, 30(5): 733-43, PMID: 30796437, www.ncbi.nlm.nih.gov
Pittas A.G., Dawson-Hughes B., Sheehan P., et al. Vitamin D Supplementation and Prevention of Type 2 Diabetes, N Engl J Med. 2019, 381(6): 520-30, PMID: 31173679, www.ncbi.nlm.nih.gov
Rutjes A.W., Denton D.A., Di Nisio M., et al. Vitamin and mineral supplementation for maintaining cognitive function in cognitively healthy people in mid and late life. Cochrane Database Syst Rev. 2018, 12(12): CD011906, 17.12.2018, PMID: 30556597, www.ncbi.nlm.nih.gov
Rabenberg M., Scheidt-Nave C., Busch M.A., Rieckmann N., Hintzpeter B., Mensink G.B. Vitamin D status among adults in Germany-results from the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1), BMC Public Health, 2015, 15:641, 11.06.2015, PMID: 26162848, www.ncbi.nlm.nih.gov
Rabenberg M., Scheidt-Nave C., Busch M.A., et al. Implications of standardization of serum 25-hydroxyvitamin D data for the evaluation of vitamin D status in Germany, including a temporal analysis, BMC Public Health, 2018, 18(1): 845, Published 06.07.2017, PMID: 29980236, www.ncbi.nlm.nih.gov
Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets, J Clin Invest 2006, 116: 2062-72, PubMed
Heaney R.P., Dowell M.S., Hale C.A., Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D, J Am Coll Nutr 2003, 22: 142-6, PubMed
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vitamin D in Pregnancy (Scientific Impact Paper No.43), 26.06.2014, www.rcog.org.uk
World Health Organization. Vitamin D supplementation during pregnancy, 04.10.2019, www.who.org. dostęp: 10.08.2020, www.who.int
Palacios C., Kostiuk L.K., Peña-Rosas J.P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy, Cochrane Database Syst Rev. 2019, 7(7):CD008873, 26.07.2019, PMID: 31348529, www.ncbi.nlm.nih.gov
Palacios C., Trak-Fellermeier M.A., Martinez R.X., et al. Regimens of vitamin D supplementation for women during pregnancy [published online ahead of print, 2019 Oct 3], Cochrane Database Syst Rev. 2019, 10(10): CD013446, PMID: 31581312, www.cochranelibrary.com
Miclea A., Bagnoud M., Chan A., Hoepner R. A Brief Review of the Effects of Vitamin D on Multiple Sclerosis, Front Immunol. 2020, 11:781. 06.05.2020, PMID: 32435244, www.ncbi.nlm.nih.gov
Jagannath V.A., Filippini G., Di Pietrantonj C., et al. Vitamin D for the management of multiple sclerosis, Cochrane Database Syst Rev. 2018, 9(9): CD008422, 24.09.2018, PMID: 30246874, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Menon V., Kar S.K., Suthar N., Nebhinani N. Vitamin D and Depression: A Critical Appraisal of the Evidence and Future Directions, Indian J Psychol Med. 2020, 42(1): 11-21,Published 2020, PMID: 31997861, www.ncbi.nlm.nih.gov
Gowda U., Mutowo M.P., Smith B.J., Wluka A.E., Renzaho A.M. Vitamin D supplementation to reduce depression in adults: meta-analysis of randomized controlled trials, Nutrition, 2015, 31(3): 421-9, PMID: 25701329, www.sciencedirect.com
Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline [published correction appears in J Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;96(12):3908], J Clin Endocrinol Metab. 2011, 96(7): 1911-30, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sempos C.T., Heijboer A.C., Bikle D.D., et al. Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the First International Conference on Controversies in Vitamin D, Br J Clin Pharmacol. 2018, 84(10): 2194-207, PMID: 29851137, www.ncbi.nlm.nih.gov
Martineau A.R., Jolliffe D.A., Hooper R.L., et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data, BMJ. 2017, 356: i6583, 15.02.2017, PMID: 28202713, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Yakoob M.Y., Salam R.A., Khan F.R., Bhutta Z.A. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age, Cochrane Database Syst Rev. 2016, 11(11): CD008824, 09.11.2016, PMID: 27826955, www.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: Witamina D powstaje w skórze pod wpływem promieniowania UVB oraz jest wchłaniana w przewodzie pokarmowym z żywności i/lub leków/suplementów zawierających witaminę D. Niedobór jest spowodowany przede wszystkim zbyt małą ekspozycją na światło słoneczne, a także zbyt niskim wchłanianiem z jelita.