Definicja: Lęk przed byciem obserwowanym przez innych ludzi. Prowadzi on do unikania spotkań interpersonalnych. Z wyraźnymi objawami, zwykle niską samooceną i strachem przed krytyką.
Epidemiologia: Chorobowość w ciągu całego życia wynosi ok. 10–15%, stosunek występowania u kobiet i mężczyzn: ok. 2/1; średni wiek pierwszego zachorowania 13 lat.
Objawy: Wyraźny lęk przed jedną lub kilkoma sytuacjami społecznymi, w których pacjent jest narażony na obserwację przez innych. Ew. wtórne objawy lękowe, takie jak zaczerwienienie, drżenie rąk, nudności lub nagłe parcie na mocz.
Diagnostyka: Na podstawie wywiadu lekarskiego; w razie potrzeby bardziej kompleksowa psychodiagnostyka w celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej i wykrycia współistniejących chorób psychicznych. Badanie lekarskie, podstawowe badania laboratoryjne i EKG w celu wykluczenia somatycznych przyczyn lęku; w razie potrzeby dalsza diagnostyka internistyczna, neurologiczna lub laryngologiczna.
Terapia: Psychoterapia: terapia poznawczo-behawioralna, ew. metody psychodynamiczne, grupy wsparcia pacjentów i grupy rodzinne. Farmakoterapia: 1. wybór to SSRI — escitalopram, paroksetyna lub sertralina, a z grupy SNRI — wenlafaksyna. Moklobemid jest lekiem rezerwowym. Benzodiazepiny tylko w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach ze względu na wysoki potencjał uzależniający.
informacje ogólne
Definicja wg ICD-10
F40.1 Fobie społeczne
Strach przed byciem obserwowanym przez innych ludzi, który prowadzi do unikania sytuacji społecznych.
Bardziej rozległe fobie społeczne są zwykle związane z niską samooceną i strachem przed krytyką.
Około połowa pacjentów cierpi na uogólnioną fobię społeczną; odczuwają oni lęk przed większością sytuacji społecznych i starają się go unikać.
Płeć i wiek
Kobiety chorują około dwa razy częściej niż mężczyźni.
Według badań przeprowadzonych w USA, pomocy szuka mniej więcej tyle samo mężczyzn, co kobiet.
pierwsze wystąpienie często w młodym wieku
średni wiek wystąpienia choroby to 13 lat
W 95% przypadków choroba występuje po raz pierwszy w wieku poniżej 20 lat.
Etiologia i patogeneza
Przyczyny biologiczne, psychologiczne i społeczne
Czynniki genetyczne w połączeniu z czynnikami środowiskowymi mogą przyczyniać się do rozwoju fobii społecznej.
Czynniki psychospołeczne
U osób, które są nieśmiałe i zahamowane jako małe dzieci, ryzyko rozwoju fobii społecznej w wieku młodzieńczym jest większe.
Jednak u większości nieśmiałych dzieci nie rozwija się fobia społeczna.
U dzieci, których rodzice są nadmiernie lękliwi, wysoce kontrolujący i nadopiekuńczy oraz którym brakuje emocjonalnego ciepła, ryzyko późniejszego rozwoju fobii społecznej wydaje się większe.
Nie jest jednak jasne, czy istnieje związek przyczynowy między postawami rodzicielskimi a rozwojem fobii społecznej u dzieci.
Korelacje neurobiologiczne
Badania obrazowe u pacjentów wykazały zwiększoną reaktywność ciała migdałowatego w sytuacjach stanowiących wyzwanie społeczne.
Inne badania wykazały zmiany w układzie serotoninowym i dopaminowym.
Fobii społecznej, wywoływanej przez sytuacje, które są odbierane przez pacjenta jako zagrażające, np. presja działania, towarzyszy mierzalnie zwiększona reaktywność autonomicznego układu nerwowego.
Następstwa
Osoby cierpiące na fobię społeczną rozwijają strategie unikania podczas działań, w ramach których są narażone na ocenę ze strony innych — takich jak chodzenie do szkoły lub uczestniczenie w spotkaniach; lub uczestniczą w tych działaniach społecznych pod wysokim poziomem napięcia.
Gorzej radzą sobie w szkole i w pracy oraz rzadziej znajdują partnerów życiowych.
Fobia społeczna jest niedostatecznie rozpoznawana i leczona.
ICD-10
F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii
F40.1 Fobie społeczne
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne według DSM-5
Wyraźny lęk wobec jednej lub więcej sytuacji społecznych, w których dana osoba jest narażona na obserwację przez innych, np. +np.:
prowadzenie interakcji społecznych jak rozmowy
bycie obserwowanym, na przykład podczas jedzenia lub picia
występowanie przed innymi ludźmi, np. wygłaszanie przemówienia
Osoby dotknięte tym zaburzeniem obawiają się, że zachowają się w sposób, który będzie negatywnie odebrany przez innych lub będą wykazywać objawy lękowe.
Sytuacje społeczne
Prawie zawsze wywołują lęk.
Pacjent ich unika lub znosi z wielkim napięciem i lękiem.
Lęk jest
nieproporcjonalnie wysoki w stosunku do rzeczywistego zagrożenia stwarzanego przez sytuację społeczną
niezwiązany z mechanizmem działania narkotyków lub leków ani wpływem innej choroby
Lęk lub zachowania unikające
Utrzymują się przez długi czas, zwykle dłużej niż 6 miesięcy.
Powodują klinicznie istotne obciążenie lub niepełnosprawność w życiu społecznym lub zawodowym albo w innych obszarach życia.
Nie można ich wytłumaczyć inną chorobą psychiczną:
Jeśli występuje inna choroba (np. choroba Parkinsona, nadwaga, zniekształcenia spowodowane urazami), lęk lub zachowania unikające są nadmierne lub niezależne tej choroby.
rozpoznaniach różnicowych
Nieśmiałość i trema
Fobia społeczna różni się od nieśmiałości i tremy pod względem nasilenia; jest głębsza i prowadzi do znacznego cierpienia i ograniczeń funkcjonalnych.
Inne zaburzenia psychiczne
Prawie wszystkim zaburzeniom psychicznym regularnie towarzyszy znaczny lęk, a wiele z nich wiąże się również z zachowaniami związanymi z unikaniem kontaktów społecznych, np. +np.:
Osoby dotknięte tym problemem koncentrują się na wszystkim, co może pójść źle w kontekście społecznym i zawsze wizualizują sobie najgorsze możliwe konsekwencje własnych błędów.
Stopniowo rozwijają się zachowania unikające.
Pacjenci ukrywają swoją fobię społeczną ze wstydu i obawy, że nie zostaną potraktowani poważnie.
Omijają stresujące sytuacje i unikają takich, które postrzegają jako nieprzyjemne.
Prowadzi to do izolacji i ogranicza możliwości wykształcenia i zatrudnienia.
Benzodiazepin należy unikać ze względu na wysoki potencjał uzależnienia.
Psychoterapia i/lub leki?
brak różnic w skuteczności w prowadzonych uprzednio badaniach porównawczych
Jednak najnowsze badanie z randomizacją i grupą kontrolną (2016 r.) wykazało, że sama psychoterapia (CBT) działa lepiej niż leki lub ich skojarzenie (po 26 tygodniach leczenia)2.
brak przewagi skojarzenia nad samą farmakoterapią lub psychoterapią1
argumenty za lekami
szybki początek działania
argumenty za psychoterapią
niższe ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia
argumenty przeciw lekom
ryzyka i działań niepożądanych
argumenty przeciw psychoterapii
ew. ograniczona dostępność
Należy przy tym uwzględnić preferencje pacjenta po przekazaniu mu informacji. W wywiadzie informacyjnym szczególną rolę powinny odgrywać następujące aspekty:
początek działania
trwałość
działania niepożądane
dostępność
W przypadkach, w których psychoterapia lub farmakoterapia nie były wystarczająco skuteczne, należy zaproponować inną formę terapii lub połączenie psychoterapii i farmakoterapii.
Zalecenia dla pacjentek
Trening społeczny pod nadzorem
W łagodniejszych przypadkach dokładne informacje o chorobie mogą pomóc przerwać błędne koło lęku i unikania.
Samopomoc z pomocą sprawdzonych książek i samodzielnej ekspozycji powinna być oferowana pacjentom z fobią społeczną jako środek uzupełniający standardową terapię, w zależności od nasilenia objawów, poziomu funkcjonowania i preferencji poinformowanego pacjenta.
psychoterapia
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT)
Skuteczność
CBT jest najlepiej przebadaną metodą psychoterapii w leczeniu fobii społecznej.
Istnieją wiarygodne dowody skuteczności pochodzące z badań z randomizacją i grupą kontrolną1.
Wprowadzenie
W przypadku fobii społecznej CBT koncentruje się na błędnym kole katastroficznego myślenia („mój głos będzie drżał i wszyscy pomyślą, że nie jestem normalny“) i zachowania (unikanie), co prowadzi do zwiększonego lęku sytuacyjnego, niewłaściwego zachowania i negatywnego obrazu siebie.
Pacjenci są informowani, jakie objawy fizyczne mogą wystąpić i jakie jest ich fizjologiczne wytłumaczenie.
Takie osoby uczą się ponownie oceniać objawy, rozważając alternatywne i nieszkodliwe wyjaśnienia.
Ćwiczą oni również alternatywne strategie myślenia i działania w przypadku wystąpienia objawów podczas ekspozycji.
Ekspozycja
Pacjenci przez krótki czas zostają narażeni na sytuację, która wiąże się z lękiem. Następnie ekspozycję stopniowo się zwiększa — coraz dłuższe okresy w coraz trudniejszych sytuacjach.
Przyzwyczajenie: stopniowo pacjenci „przyzwyczajają się“ do lęku i zauważają, że się zmniejsza.
Przebieg terapii
Poprawy można spodziewać się w ciągu 6–12 tygodni.
Po zakończeniu leczenia objawy mogą nadal się zmniejszać.
Czas trwania leczenia
Optymalne wydaje się 12–16 sesji indywidualnych lub grupowych raz w tygodniu, z których każda trwa od 60 do 90 minut.
Leczenie obejmuje „zadania domowe“, tj. ćwiczenia, które pacjenci powinni wykonywać w swoim codziennym otoczeniu.
Terapia indywidualna lub grupowa
Indywidualna terapia CBT wydaje się być bardziej skuteczna niż grupowa.
Warianty z wykorzystaniem Internetu i komputera
Dotychczas ocenione metody leczenia fobii społecznej obejmują:
CBT poprzez manualne prowadzenie pacjenta połączone z kontaktem z terapeutą, np. przez e-mail lub SMS
terapię ekspozycyjną w rzeczywistości wirtualnej
Nie ma wystarczających dowodów na to, że CBT z wykorzystaniem Internetu lub komputera działa równie dobrze jak CBT twarzą w twarz.
Jednak badania z grupami kontrolnymi wykazały, że takie procedury działają lepiej w przypadku fobii społecznej niż czekanie na terapię na liście oczekujących. W związku z tym mogą być one oferowane w celu wypełnienia luki do czasu rozpoczęcia terapii lub jako jej uzupełnienie.
problematyczne w świetle prawa medycznego
w szczególności ze względu na brak możliwości monitorowania pacjenta, np. w kontekście tendencji samobójczych
Psychoterapia psychodynamiczna
Skuteczność
W leczeniu fobii społecznej jest słabiej zbadana w badaniach z grupami kontrolnymi niż CBT.
oznaki przewagi CBT
dotychczas brak badań obejmujących ≥30 sesji
Pacjentom z fobią społeczną należy zaoferować psychoterapię psychodynamiczną, jeśli
Terapia poznawczo-behawioralna nie okazała się skuteczna lub nie jest dostępna.
Lub istnieje preferencja poinformowanego pacjenta w tym zakresie.
Leczenie ogólnoustrojowe
Można ją proponować, jeżeli terapia poznawczo-behawioralna lub psychoterapia psychodynamiczna okazała się nieskuteczna, jest niedostępna lub gdy dana osoba po odpowiednim wyjaśnieniu wyrazi świadomą preferencję.
Wiarygodna ocena korzyści i szkód wynikających z leczenia w porównaniu z uznanymi metodami psychoterapii nie jest jeszcze możliwa ze względu na brak znaczących danych.
grupy samopomocy pacjentów i grupy rodzinne
Pacjenci i krewni powinni być informowani o grupach samopomocy i grupach dla krewnych oraz, w stosownych przypadkach, motywowani do uczestnictwa.
Leczenie farmakologiczne
SSRI lub SNRI (wenlafaksyna)
Pierwszy wybór w leczeniu farmakologicznym fobii społecznej1
W ciągu 8–12 tygodni od 50% do 80% pacjentów reaguje na leczenie.
Porównanie SSRI i wenlafaksyny nie wykazało znaczących różnic w skuteczności.
Więcej informacji na temat spektrum działań niepożądanych i możliwych interakcji poszczególnych leków przeciwdepresyjnych można znaleźć w artykule Depresja.
W kontekście skuteczności citalopram jest równoważny enancjomerowi escitalopramu w podwójnej dawce.
dzienne dawki
escitalopram 10–20 mg
paroksetyna 20–50 mg
sertralina 50–150 mg:
wenlafaksyna 75–225 mg
czas trwania
Aby uniknąć nawrotów, leczenie należy kontynuować przez co najmniej 6–12 miesięcy po osiągnięciu remisji.
Okres farmakoterapii można przedłużyć, np. gdy
Próba odstawienia prowadzi do nawrotu objawów lękowych.
Przebieg choroby jest szczególnie ciężki.
Długoterminowe badania potwierdzają trwałą skuteczność w okresach leczenia do 12 miesięcy3.
Przerwanie leczenia po 5–12 miesiącach skutkuje nawrotem w 20–60% przypadków.
Stopniowe zmniejszanie dawki
Leczenie lekami z grupy SSRI i SNRI należy wygaszać powoli, aby uniknąć objawów odstawienia.
Inne leki
moclobemid
Sytuacja badawcza dotycząca odwracalnego inhibitora MAO-A (RIMA) moklobemidu jest niespójna.
niższe wskaźniki odpowiedzi i wielkości efektów w przypadku RIMA niż w przypadku SSRI
tylko jako lek rezerwowy
dawka dobowa 300–600 mg
benzodiazepin
Są gorzej tolerowane niż SSRI lub SNRI, mają potencjał uzależniający i powinny być stosowane tylko w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach (np. ciężkie choroby serca, przeciwwskazania do stosowania standardowych leków, tendencje samobójcze).
Leczenie powinno zasadniczo trwać tylko kilka tygodni.
Po długotrwałym leczeniu benzodiazepiny należy odstawiać bardzo powoli (w razie potrzeby przez kilka tygodni).
przykładowe dawkowanie: lorazepam 1–2,5 mg w ostrym napadzie lęku
nie więcej niż jedna recepta na jedno opakowanie lub pojedyncze tabletki
niezwłoczne poinformowanie pacjenta o ograniczonym okresie przepisywania leku
wydawanie recept tylko osobiście
beta-blokerów
W badaniach z randomizacją beta-blokery nie wykazały skuteczności w zakresie leczenia podstawowych objawów zaburzeń lękowych.
Wielu pacjentów z zaburzeniami lękowymi ma niskie ciśnienie tętnicze lub dysregulację ortostatyczną (uwaga: nasilenie przez beta-blokery!).
Beta-blokery były stosowane w leczeniu obwodowych objawów lękowych u muzyków z tremą, ale wyników tych nie można łatwo przenieść na pacjentów z zaburzeniem lęku społecznego.
Ogólnie rzecz biorąc, beta-blokery są zatem przestarzałą metodą leczenia lęku.
Zaburzenia lękowe należą do możliwych wskazań do terapeutycznego stosowania kannabinoidów.
Opinia ta opiera się na:
Badania prowadzone u pacjentów z bólem, u których objawy lękowe ustąpiły pod wpływem preparatów z konopi indyjskich: dronabinolu, nabilonu lub nabiksimolu (więcej informacji w artykule Leki zawierające kannabinoidy)4.
Niewielkie badanie z udziałem 24 pacjentów z fobią społeczną. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej kannabidiol (CBD) lub placebo. W przeprowadzonym następnie teście wywołania, w którym pacjenci musieli wygłosić mowę, osoby otrzymujące CBD wykazywały niższy poziom lęku niż osoby z grupy otrzymującej placebo5.
Dotąd brakuje kolejnych badań z randomizacją i grupą kontrolną dotyczących skuteczności stosowania kannabinoidów w zaburzeniach lękowych.
Zapobieganie nawrotowi choroby
W miarę możliwości należy kontynuować terapię przeciwdepresyjną przez co najmniej 1 rok po uzyskaniu remisji6.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Fobia społeczna jest zwykle zaburzeniem przewlekłym, które wymaga długotrwałego leczenia.
U pacjentów z fobią społeczną, którzy szukają leczenia, objawy zwykle występują od 10 lat lub dłużej.
Powikłania:
Zwiększone ryzyko współistniejących zaburzeń psychicznych, w szczególności depresji (aby uzyskać więcej informacji, zobacz sekcja Choroby współistniejące)
Mayo-Wilson E, Dias S, Mavranezouli I, et el. Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014 Oct 1;5:368-76. www.thelancet.com
Nordahl HM, Vogel PA, Morken G, et al. aroxetine, Cognitive Therapy or Their Combination in the Treatment of Social Anxiety Disorder with and without Avoidant Personality Disorder: A Randomized Clinical Trial. Psychother Psychosom 2016; 85(6): 346-356. pmid:27744447 PubMed
Williams T, Hattingh CJ, Kariuki CM et al. Pharmacotherapy for social anxiety disorder (SAnD). Cochrane Database Syst Rev 2017; 10(10):CD001206. PMID: 29048739 PubMed
Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for medical use: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2015; 313: 2456–73. PMID: 26103030 PubMed
Bergamaschi MM, Queiroz RHC, Chagas MHN et al. Cannabidiol reduces the anxiety induced by simulated public speaking in treatment-nave social phobia patients. Neuropsychopharmacology 2011; 36: 1219–26. PMID: 21307846 PubMed
Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, Scholten WD, Huijbregts KM, van Balkom A. Risk of relapse after antidepressant discontinuation in anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder, and post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis of relapse prevention trials. BMJ. 2017; 358: 3927 PMID: 28903922 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
F40; F401
ångestneuros Social fobi p74 ångeststörning/- tillstånd
Definicja: Lęk przed byciem obserwowanym przez innych ludzi. Prowadzi on do unikania spotkań interpersonalnych. Z wyraźnymi objawami, zwykle niską samooceną i strachem przed krytyką.
Psychiatria
Fobia społeczna
/link/62e55c22b5a54d449a9b98c4d45563b1.aspx
/link/62e55c22b5a54d449a9b98c4d45563b1.aspx
fobia-spoleczna
SiteDisease
Fobia społeczna
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)