Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ocena przedoperacyjna przed znieczuleniem

Informacje ogólne

Definicja

  • Główne cele oceny przedoperacyjnej
    • rozpoznanie i ograniczenie do minimum ryzyka swoistego dla pacjenta
    • ograniczenie powikłań okołooperacyjnych
    • zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej.
  • Najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej są powikłania sercowo–naczyniowe.
  • Ryzyko wystąpienia okołooperacyjnego zdarzenia sercowego zależy od przedoperacyjnego stanu klinicznego pacjenta, obecności chorób współistniejących oraz rozległości i czasu trwania zabiegu chirurgicznego.1
  • Inne czynniki wpływające na ryzyko zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej to:

Epidemiologia

  • Duże zabiegi chirurgiczne wiążą się z częstością występowania zgonu z przyczyn sercowych na poziomie 0,5–1,5%. Częstość występowania zdarzeń sercowo–naczyniowych niezakończonych zgonem wynosi 2,0–3,5%.

Postępowanie

  • Zakres diagnostyki należy indywidualnie dostosować do schorzeń pacjenta i rodzaju interwencji.
  • Decyzja o tym, czy operacja powinna być przeprowadzona w trybie ambulatoryjnym czy szpitalnym, zależy od rodzaju operacji, historii chorób pacjenta i jego aktualnego stanu zdrowia.
    • Analizę ryzyka i korzyści (ryzyko krwawienia versus ryzyko choroby zakrzepowo–zatorowej) należy przeprowadzić przed operacją również w przypadku zabiegu w ramach chirurgii stomatologicznej.
  • W przypadku oceny ryzyka przedoperacyjnego, wywiad lekarski i badanie fizykalne są najsilniejszymi predyktorami wystąpienia powikłań okołooperacyjnych.
  • Aby skutecznie zmniejszyć ryzyko okołooperacyjne dla pacjenta i utrzymać plan leczenia chirurgicznego, ocena ryzyka powinna odbyć się z odpowiednim wyprzedzeniem przed datą planowanej operacji, jednak nie wcześniej niż 6 tygodni przed operacją.
  • Ocena ryzyka opiera się na:
    • wywiadzie lekarskim, w tym historii krwawień
    • badaniu fizykalnym
    • ocenie wydolności fizycznej
    • ocenie stanu odżywienia
    • ewentualnie dodatkowych badaniach w razie istotnych chorób w wywiadzie.

Ocena okołooperacyjnego ryzyka kardiologicznego

  • Podstawa decyzji o zastosowaniu lub braku rozszerzonej diagnostyki przedoperacyjnej.
  • Zasadniczo bierze się pod uwagę poniższe czynniki.
Obecność ostrej objawowej choroby serca 
  • Konieczne odroczenie (planowej) operacji.
  • Niestabilne zespoły wieńcowe
  • Zdekompensowana niewydolność serca IV stopnia w skali NYHA lub zaostrzenie objawów lub początkowa manifestacja niewydolności serca.
  • Znaczące arytmie
    • blok przedsionkowo–komorowy wyższego stopnia (II stopnia typu Mobitz, blok III stopnia)
    • objawowa arytmia serca
    • nadkomorowa arytmia (w tym migotanie przedsionków) z szybkim przewodzeniem >100/min.
    • objawowa tachykardia
    • wcześniej niewystępująca tachykardia komorowa.
  • Istotna choroba zastawki serca
    • ciężkie zwężenie aorty (gradient >40 mmHg, choroba objawowa)
    • ciężkie zwężenie zastawki mitralnej (postępująca duszność wysiłkowa, omdlenia wysiłkowe lub objawy niewydolności serca).
Ryzyko kardiologiczne zabiegu chirurgicznego
  • Ryzyko nieprzekraczające 1%: drobne zabiegi, takie jak operacja oka, tarczycy, drobna operacja ortopedyczna stawu lub operacja stomatologiczna, drobna operacja ginekologiczna lub urologiczna, czy też operacja tętnicy szyjnej u pacjentów bezobjawowych.
    • Według Amerykańskiego Towarzystwa Okulistycznego przed operacją oka nie ma potrzeby wykonywania żadnych badań przedoperacyjnych, chyba że istnieją do tego konkretne wskazania.7
  • Średnie ryzyko od 1% do 5% w przypadku:
    • operacji w obrębie jamy brzusznej: splenektomii, operacji przepukliny rozworu przełykowego, cholecystektomii
    • operacji tętnicy szyjnej (endarterektomia tętnicy szyjnej – carotid endarterectomy, CEA; stentowanie tętnicy szyjnej – carotid artery stenting, CAS)
    • przezskórnej angioplastyki śródnaczyniowej
    • usunięcia tętniaka wewnątrznaczyniowego
    • chirurgii głowy i szyi
    • poważnej operacji neurochirurgicznej/ortopedycznej (operacja biodra lub kręgosłupa)
    • poważnej operacji urologicznej lub ginekologicznej
    • przeszczepu nerki
    • drobnych zabiegów w obrębie klatki piersiowej.
  • Ryzyko powyżej 5% w przypadku:
    • operacji aorty i innych poważnych operacji naczyniowych
    • otwartej rewaskularyzacji lub amputacji kończyny dolnej
    • operacji dwunastnicy/trzustki, resekcji wątroby, operacji dróg żółciowych
    • ezofagektomii
    • operacji perforacji jelita
    • resekcji nadnercza
    • cystektomii radykalnej
    • pneumonektomii
    • przeszczepu płuc lub wątroby
    • dużych operacji wykonywanych w trybie nagłym, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku7
    • przewidywany długi czas operacji, której towarzyszą duże przesunięcia płynowe lub znaczna utrata krwi.8
Obecność przewlekłej choroby serca i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
Wydolność czynnościowa
  • Wystarczająca wydolność: ≥4 ekwiwalenty metaboliczne (MET) (>100 W).
  • Słaba wydolność: <4MET
    • 1 MET: jedzenie, ubieranie się, chodzenie po domu, czytanie
    • 2–3 MET: chodzenie po równym terenie, lekkie prace domowe
    • 4 MET: ciężkie prace domowe, przenoszenie ciężkich mebli, chodzenie po kilku schodach, umiarkowane sporty wytrzymałościowe.

Szczególne zasady postępowania

  • Unikanie operacji planowych u pacjentów:
    • z zawałem mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy
    • po interwencji wieńcowej z użyciem stentu niepowlekanego (bare metal stent – BMS) w ciągu ostatnich 3 miesięcy, z użyciem stentu uwalniającego lek (drug eluting stent – DES) w ciągu ostatnich 12 miesięcy
    • z rozkurczowym ciśnieniem tętniczym >110 mmHg
    • w ciąży, zwłaszcza w I trymestrze
    • z objawami, które można wyleczyć przedoperacyjnie.

Stan na czczo

  • Przedoperacyjne powstrzymanie się od przyjmowania pokarmów i płynów przez pacjentów zmniejsza ryzyko aspiracji podczas planowej operacji.
  • Przed zabiegiem należy zaprzestać:
    • przyjmowania płynów do 2 godzin przed zabiegiem8
    • przyjmowania pokarmów do 6–8 godzin przed zabiegiem8
    • karmienia mlekiem matki do 4 godzin przed zabiegiem.9-10
  • Brak wzrostu ryzyka aspiracji podczas przyjmowania premedykacji doustnej z łykiem wody na 1 godzinę przed znieczuleniem.

Wywiad

Udokumentowanie chorób/objawów

  • Udokumentowanie poprzednich i obecnych chorób oraz dolegliwości.
  • Odnotowanie informacji o operacjach/znieczuleniach w wywiadzie i ewentualnie związanych z nimi powikłaniach
    • incydenty związane ze znieczuleniem, np.:
      • opóźnione przebudzenie
      • nudności, wymioty
      • hipertermia złośliwa (wywiad rodzinny)
    • problemy z intubacją
    • alergie
    • zwiększona skłonność do krwawień
    • reakcje na transfuzje krwi.
  • Historia krwawień, np.:
    • zaburzenia krzepnięcia krwi w wywiadzie
    • nasilone krwawienie po ekstrakcji zęba
    • problemy z gojeniem się ran
    • zaburzenia krwawienia w rodzinie
    • przyjmowanie leków aktywujących proces krzepnięcia.
  • Nowa lub nasilająca się duszność
    • ważne do oceny konieczności rozszerzonej diagnostyki kardiologicznej.
  • W przypadku pacjentów bez kontaktu werbalnego i pozawerbalnego należy zasięgnąć informacji u ich lekarzy i rodziny.

Ocena profilu ryzyka pacjenta

  • Klasyfikacja ASA (American Society of Anesthesiologists)11
    • ASA I: pacjent zdrowy, bez obciążeń schorzeniami współwystępującymi
    • ASA II: pacjent z łagodną chorobą ogólnoustrojową
    • ASA III: pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową
    • ASA IV: pacjent z ciężką i zagrażającą życiu chorobą
    • ASA V: pacjent w stanie krytycznym, małe szanse na przeżycie
    • ASA VI: pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu (np. dawcy organów).
  • Określenie wydolności funkcjonalnej, mierzonej w ekwiwalentach metabolicznych (MET)
    • 1 MET: jedzenie, ubieranie się, chodzenie po domu, czytanie
    • 2–3 MET: chodzenie po równym terenie, lekkie prace domowe
    • 4 MET: ciężkie prace domowe, przenoszenie ciężkich mebli, chodzenie po kilku schodach, umiarkowane sporty wytrzymałościowe.
  • Określenie MET ułatwia podjęcie decyzji, czy należy przed operacją wykonać dalsze próby wysiłkowe.

Badania

Badanie fizykalne

  • Badanie układu krążenia, np.:
    • tony serca
    • szmery w sercu
    • częstość akcji serca
    • rytm
    • deficyt tętna
    • pomiar ciśnienia tętniczego
    • obrzęki kończyn dolnych
    • zasinienie warg. 
  • Badanie płuc, np.:
    • świsty, furczenia
    • rzężenia, trzeszczenia
    • stłumiony odgłos opukowy.
  • Badanie dróg oddechowych pod kątem intubacji/znieczulenia określonych obszarów ciała, np.:
    • szerokość otwarcia szczęki
    • stan uzębienia
    • mobilność kręgosłupa szyjnego
    • obwód szyi.
  • Badanie kręgosłupa w przypadku planowego znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego.
  • Stan odżywienia
    • nadwaga/otyłość
    • niedowaga
    • niedożywienie.

Badania dodatkowe

  • Dodatkowe badania diagnostyczne, wykonywane w uzupełnieniu wywiadu i badania fizykalnego, mają ograniczone znaczenie i wątpliwą wartość z punktu widzenia przebiegu okołooperacyjnego. Coraz częściej odradza się rutynowe badania.
  • W badaniach EBM (Evidence Based Medicine) nie uzyskano żadnych dowodów, które uzasadniałyby konieczność rutynowej diagnostyki przedoperacyjnej u zdrowych pacjentów bez problemów kardiologicznych.12

RTG klatki piersiowej

  • Brak dowodów na ograniczenie zachorowalności i śmiertelności w efekcie rutynowych badań RTG.13
  • Przydatne niezależnie od wieku tylko u pacjentów z podejrzeniem chorób o możliwych konsekwencjach dla postępowania okołooperacyjnego, takich jak:

Diagnostyka czynności płuc

  • W przypadku ostrej choroby płuc.
  • Zalecana w przypadku zabiegów w obrębie klatki piersiowej i rozległych zabiegów w górnej części jamy brzusznej.
  • W świetle aktualnych badań nie jest jasne, czy przedoperacyjne badania czynnościowe płuc poprawiają ocenę ryzyka pulmonologicznego przed operacjami innymi niż operacje w obrębie klatki piersiowej.14

EKG

  • Niezależnie od wieku, tylko z wyraźnym wskazaniem15
    • Interwencje o wysokim ryzyku kardiologicznym nawet u pacjentów bezobjawowych kardiologicznie, np.:
      • chirurgia naczyniowa dużych tętnic
      • chirurgia klatki piersiowej/jamy brzusznej
      • operacja prostaty
      • operacje w obszarze głowy i szyi
      • chirurgia piersi.
    • Obecność więcej niż jednego czynnika ryzyka kardiologicznego oraz interwencja o średnim ryzyku, np.:
      • operacja prostaty
      • chirurgia klatki piersiowej/jamy brzusznej
      • chirurgia ortopedyczna.
    • Pacjenci z:
      • objawami klinicznymi choroby niedokrwiennej serca
      • arytmią serca
      • chorobami zastawek serca
      • wadami serca
      • niewydolnością serca
      • implantowalnym kardiowerterem–defibrylatorem (automatic implantable cardioverter defibrillator – AICD).
  • Nie ma konieczności wykonywania przedoperacyjnie EKG u pacjentów z rozrusznikiem serca bez objawów klinicznych i regularnymi kontrolami rozrusznika serca.

Echokardiografia

  • Echokardiografia
    • W przypadku wystąpienia duszności.
    • U pacjentów ze znaną niewydolnością serca i nasileniem objawów w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
    • W przypadku nieokreślonych lub niewyjaśnionych szmerów w sercu przed zabiegami o średnim lub wysokim ryzyku sercowo–naczyniowym.16
    • Nie ma dowodów na korzyści z rutynowego wykonywania przedoperacyjnej spoczynkowej echokardiografii u bezobjawowych pacjentów przed operacją wysokiego ryzyka, ale należy ją rozważyć.

Badanie ultrasonograficzne naczyń szyjnych

  • Pacjenci z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej, przebytym udarem lub przemijającym atakiem niedokrwiennym oraz przed operacją naczyniową, powinni poddać się badaniu ultrasonograficznemu tętnic szyjnych, ponieważ u osób tych istnieje zwiększone ryzyko okołooperacyjnych zdarzeń mózgowo–naczyniowych.
  • U pacjentów bezobjawowych przedoperacyjna ultrasonografia naczyń szyjnych nie zmniejsza ryzyka okołooperacyjnych zdarzeń niedokrwiennych i dlatego nie jest zalecana.
  • Operacje planowe należy wykonywać nie wcześniej niż 6 miesięcy po przemijającym ataku niedokrwiennym.
  • U pacjentów, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpiły objawy wskazujące na zwężenie tętnicy szyjnej (jednostronny zawał mózgu, jednostronny przemijający napad niedokrwienny [TIA] lub jednostronne niedokrwienie siatkówki), należy przeprowadzić diagnostykę przedoperacyjną (zwykle ultrasonografię) i ewentualnie na jej podstawie zastosować odpowiednie leczenie.

Zaawansowana diagnostyka kardiologiczna

  • Według aktualnej wiedzy, wykonywanie nieinwazyjnych prób wysiłkowych jest uzasadnione wyłącznie u:
    • Pacjentów z ≥3 klinicznymi czynnikami ryzyka kardiologicznego.
    • Można ją jednak rozważyć:
      • u pacjentów z 1 lub 2 klinicznymi czynnikami ryzyka kardiologicznego.
  • Obecnie nie ma wskazań do rozszerzonej diagnostyki kardiologicznej
    • U pacjentów przed operacją o niskim ryzyku kardiologicznym, niezależnie od obecności czynników ryzyka kardiologicznego.
  • Przedoperacyjna koronarografia jest obecnie zalecana jedynie u chorych z potwierdzonym niedokrwieniem mięśnia sercowego oraz u osób z bólem w klatce piersiowej opornym na farmakoterapię, pod warunkiem, że operację można odłożyć.
  • Pacjenci z wysokim ryzykiem kardiologicznym mogą jednak odnieść korzyści z dużych operacji naczyniowych; z kolei pacjenci przed tromboendarterektomią tętnic szyjnych mogą odnieść korzyści z pierwotnej inwazyjnej procedury diagnostycznej i ewentualnie terapeutycznej (planowa angiografia wieńcowa).

Badania laboratoryjne

  • Rutynowe badania laboratoryjne niezależnie od wieku pacjenta nie są przydatne.
  • Wskazania
    • rozpoznane choroby narządowe
    • podejrzenie chorób narządowych na podstawie wywiadu i/lub badania fizykalnego
    • przedoperacyjne środki diagnostyczne lub terapeutyczne z towarzyszącymi zaburzeniami homeostazy, np.:
      • potas w przedoperacyjnej irygacji jelita grubego
    • ryzyko utraty dużej ilości krwi
    • kontrola potencjalnych działań niepożądanych leków, np.:
  • W podejrzeniu chorób serca/płuc
  • W podejrzeniu zaburzeń wątroby
  • W podejrzeniu choroby nerek
    • hemoglobina
    • sód/potas
    • kreatynina.
  • W podejrzeniu chorób krwi
    • hemoglobina
    • leukocyty
    • trombocyty
    • sód/potas
    • kreatynina.
  • W podejrzeniu zaburzeń metabolizmu glukozy
    • glukoza we krwi na czczo
      • cukrzyca: istotny czynnik ryzyka okołooperacyjnego 
      • przed zabiegami wysokiego ryzyka (operacja aorty i duże zabiegi w naczyniach tętnic obwodowych)
      • w obecności innych czynników ryzyka kardiologicznego
      • u pacjentów z nadwagą (BMI >25 kg/m2)
      • u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą.
  • U pacjentów z cukrzycą:
    • oznaczenie HbA1c.
  • Diagnostyka układu krzepnięcia
    • w przypadku przyjmowania określonych leków w wywiadzie (np. kumaryny lub heparyny)
    • szczególnie w przypadku dodatniego wywiadu dotyczącego krwawienia (zgodnie ze standaryzowanym wywiadem dotyczącym krwawień)
    • przedoperacyjne badania laboratoryjne (np. D–dimery) nie mają wartości prognostycznej w odniesieniu do pooperacyjnej żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej
      • nie należy ich wykonywać.

Doustne środki antykoncepcyjne (tabletki dwuskładnikowe)

  • Stosowanie przedoperacyjne prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia pooperacyjnej zakrzepicy żylnej szczególnie w przypadku:
    • zabiegów ortopedycznych
    • zabiegów w obrębie kończyn dolnych
    • długich operacji
    • opóźnionej mobilizacji pooperacyjnej.
  • Nie zaleca się odstawienia doustnych środków antykoncepcyjnych na kilka tygodni przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi, zamiast tego stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową.

Minipigułka (progestagen)

  • Nie powoduje zwiększonego ryzyka zakrzepicy i dlatego ostawienie przed zabiegami chirurgicznymi nie jest konieczne.

Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) po menopauzie z użyciem estrogenów

  • Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej jest nieznacznie zwiększone w 1. roku leczenia.
  • Nie ma dowodów na ryzyko związane z interwencjami chirurgicznymi w przypadku przerwania terapii.
  • Z reguły profilaktykę przeciwzakrzepową podaje się bez przedoperacyjnego przerwania HTZ.

Leki działające na układu krążenia

  • Zgodnie z aktualną wiedzą zasadniczo należy okołooperacyjnie kontynuować stosowanie leków działających na układ krążenia.
  • W kilku badaniach wykazano jednak, że niezależnym predyktorem śmiertelności okołooperacyjnej jest wystąpienie śródoperacyjnego niedociśnienia tętniczego. W dniu operacji należy zatem pominąć leki, które mogą przyczynić się do wystąpienia niedociśnienia tętniczego w znieczuleniu, tj. leki obniżające ciśnienie tętnicze.
  • Należy uwzględnić następujące zastrzeżenia dotyczące poszczególnych klas leków:
    • Leki blokujące receptory beta–adrenergiczne i azotany
      • odstawienie może wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego z zawałem mięśnia sercowego
      • z tego względu należy kontynuować ich stosowanie okołooperacyjnie.
    • Można rozważyć przedoperacyjne ponowne rozpoczęcie stosowania beta–blokera:
      • u wszystkich pacjentów z 2 lub więcej czynnikami ryzyka sercowego lub oceną w skali ASA ≥3 i w przypadku zabiegu kardiologicznego wysokiego ryzyka
      • u wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca i udokumentowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego podczas wysiłku, niezależnie od rodzaju zabiegu
      • z zachowaniem wystarczającego odstępu od operacji, aby zapewnić dostosowanie dawki w zależności od częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego.
    • Diuretyki
      • zwiększają ryzyko śródoperacyjnego niedociśnienia i nie należy ich podawać w dniu operacji, ale szybko wznowić po operacji
      • kontynuacja przy objawach hiperwolemii
      • kontynuacja w przypadku niewydolności nerek.
    • Inhibitory ACE (inhibitory konwertazy angiotensyny, angiotensin–converting enzyme inhibitors – ACEI) lub antagoniści receptora angiotensyny II (angiotensin receptor blockers – ARB)
      • w zabiegach z dużymi zmianami objętości oraz u pacjentów z istniejącą lub planowaną blokadą układu współczulnego (np. beta–blokerami), występuje wysokie ryzyko niedociśnienia śródoperacyjnego; w związku z tym nie należy przyjmować leków z grupy ACEI w dniu zabiegu, ale szybko wznowić je po operacji.
      • kontynuacja, jeśli leki te stosuje się w leczeniu niewydolności serca z zaburzeniami czynności lewej komory.
    • Glikozydy nasercowe
      • przyjmowanie z powodu niewydolności serca: odstawić przedoperacyjnie
      • przyjmowanie z powodu migotania przedsionków w celu kontroli częstotliwość rytmu serca: utrzymanie (ryzyko tachyarytmii okołooperacyjnych). 
    • Agoniści receptora alfa–2
      • kontynuować
      • nie rozpoczynać przed operacją.
    • Antagoniści wapnia 
      • kontynuować okołooperacyjnie.

Leki przeciwcukrzycowe

  • Metformina
    • Zaleca się odstawienie na 48 godzin przed zabiegiem operacyjnym ze względu na ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.
    • Okołooperacyjne ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej wydaje się być jednak bardzo niskie.
      • Po indywidualnej ocenie ryzyka i korzyści, uzasadniona może być kontynuacja przyjmowania leków do wieczora poprzedzającego operację.
      • NHS (National Health Services) oraz Towarzystwo Anestezji Ambulatoryjnej (Society of Ambulatory Anaesthesia – SAMBA) zalecają kontynuację terapii metforminą u pacjentów bez zaburzeń czynności nerek, m.in. z powodu dowodów na poprawę wyników końcowych.
      • Jeśli jednak planowane jest dożylne podanie środka kontrastowego, należy wstrzymać podawanie metforminy na 24–48 godzin przed zabiegiem.
  • Wszystkie inne doustne leki przeciwcukrzycowe
    • Zasadniczo podawanie doustnych leków przeciwcukrzycowych należy kontynuować do wieczora przed operacją.
  • Decyzję o kontynuacji lub odstawieniu doustnych leków przeciwcukrzycowych należy w większym stopniu uzależnić od kontroli glikemii, a nie od potencjalnych działań niepożądanych.
  • O ile reżim okołooperacyjny umożliwia utrzymanie normalnego rytmu spożywania posiłków, możliwe jest utrzymanie dotychczasowej terapii cukrzycy typu 2 bez okresowej insulinoterapii.17
  • W przypadku dużych zabiegów o podwyższonym ryzyku niestabilności hemodynamicznej, a także konieczności dłuższej przerwy w przyjmowaniu pokarmów, u pacjentów leczonych 2 lub 3 lekami przeciwhiperglikemicznymi należy zastąpić dotychczasowe leczenie okresową insulinoterapią w dawce dobowej 0,3 – 0,7 j/kg m.c.17 
  • Terapia insulinowa: docelowe stężenie glukozy we krwi: 140–180 mg/dl, ścisłe monitorowanie
    • Konwencjonalna terapia insulinowa
      • Wieczór przed operacją: zwyczajowa dawka insuliny mieszanej lub bazowej, w przypadku ryzyka hipoglikemii ewentualnie zmniejszenie o 20% zwyczajowej dawki.
      • Dzień operacji: rano 50% zwyczajowej dawki insuliny mieszanej; korekta śródoperacyjna insuliną dożylnie lub glukozą 5–10% dożylnie docelowe stężenie glukozy we krwi: 5,6–10,0 mmol/l (100–180 mg/dl).
    • Intensywna terapia insulinowa 
      • Wieczór przed operacją: zwyczajowa dawka insuliny bazowej, w razie ryzyka hipoglikemii ewentualnie zmniejszenie o 20% zwyczajowej dawki.
      • Dzień operacji: rano tylko insulina bazowa w zwyczajowej dawce (w razie potrzeby zmniejszenie o 20–50% zwyczajowej dawki), śródoperacyjna korekta insuliną dożylnie lub glukozą 5–10% dożylnie, docelowe stężenie glukozy we krwi: 140–180 mg/dl.
    • Pompa insulinowa 
      • Wieczór przed operacją: zwykła dawka bazowa, w razie potrzeby bolus korekcyjny.
      • Dzień operacji: kontynuacja zwyczajową dawką podstawową w przypadku drobnych zabiegów/krótkiego okresu na czczo, ewentualnie korekta insuliną dożylnie lub glukozą 5–10% dożylnie, docelowe stężenie glukozy we krwi: 5,6–10,0 mmol/l (100–180 mg/dl).
      • W przypadku większych interwencji/dłuższego okresu na czczo, zmiana na schemat insulina + glukoza dożylnie.
  • Zabieg chirurgiczny w trybie planowym powinien zostać odroczony do czasu uzyskania wyrównania metabolicznego, jeżeli wartości glikemii w profilu dobowym przekraczają 13,9 mmol/l (250 mg/dl), stwierdza się obecność glikozurii z acetonurią lub stężenie HbA1c przekracza 8,5%.17

Statyny

  • Zaleca się okołooperacyjną kontynuację terapii statynami.
  • Przedoperacyjne rozpoczęcie terapii statynami u pacjentów poddawanych operacjom naczyniowym na co najmniej 2 tygodnie przed zabiegiem.

Leki przeciwpłytkowe i leki przeciwzakrzepowe

  • Aspiryna (ASA)
    • Możliwość wystąpienia efektu „odbicia” prozakrzepowego w przypadku przerwania terapii.
    • Po zaprzestaniu stosowania profilaktyki wtórnej wzrost ryzyka zawału mięśnia sercowego o ponad 60%.
    • Zasadniczo zaleca się kontynuację przyjmowania w ramach profilaktyki wtórnej
      • wyjątek: wysokie ryzyko krwawienia do zamkniętych przestrzeni (wewnątrzczaszkowych, wewnątrzrdzeniowych lub do komory tylnej oka)
      • wówczas odstawić na 7–10 dni przed operacją.18
    • U większości pacjentów przyjmujących ASA w ramach profilaktyki pierwotnej należy wstrzymać jego podawanie 3–7 dni przed planowanym zabiegiem, przywracając je w 5–10 dni po operacji.19
  • Antagoniści witaminy K
    • Decyzję o odstawieniu lub kontynuowaniu stosowania antagonistów witaminy K (wyższe ryzyko krwawienia lub zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe) należy podejmować indywidualnie.
    • Przerwanie na 3–5 dni przed planowanym zabiegiem przy monitorowaniu INR.
    • Okołooperacyjne „leczenie pomostowe” heparyną drobnocząsteczkową (HDCz) nie zmniejszyło częstości występowania tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z migotaniem przedsionków, ale zwiększyło ryzyko poważnego krwawienia (z 1,3 do 3,2%).20
    • Wskazanie do pomostowania przy użyciu HDCz po odstawieniu antagonisty witaminy K należy zatem rozważać z dużą ostrożnością.
    • Leczenie pomostowe HDCz lub HNF nadal w większości przypadków uznaje się za wskazane w przypadku:
      • wysokiego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej (ocena w skali CHA2DS2-–VASc ≥4)
      • mechanicznych zastawek serca
      • świeżo wszczepionych biologicznych zastawek serca
      • rekonstrukcji zastawki mitralnej
      • trombofilii.
  • Klopidogrel/tikagrelor/prasugrel
    • Jeśli istnieją istotne wskazania do zabiegu operacyjnego, klopidogrel/tikagrelor należy odstawić 5 dni, a prasugrel 7 dni przed zabiegiem.
    • Kontynuować u pacjentów poddawanych w trybie nagłym operacji niekardiochirurgicznej stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową z powodu przebytego zabiegu wszczepienia stentu uwalniającego lek II lub III generacji przed mniej niż 1 miesiącem lub do 3 miesięcy w przypadku dużego ryzyka zakrzepicy.19
  • NOAC
    • Postępowanie okołooperacyjne zależy od ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem oraz czynności nerek.
    • W przypadku zabiegów z minimalnym ryzykiem krwawienia (drobne zabiegi chirurgiczne, dobrze kontrolowane krwawienie) nie należy przerywać leczenia przeciwzakrzepowego
      • przeprowadzenie zabiegu po 12–24 godzinach od ostatniego przyjęcia DOAC (direct oral anticoagulants, bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe).
    • Leczenie pomostowe nie jest konieczne.
  • W przypadku interwencji o niskim prawdopodobieństwie krwawienia, np. operacji zaćmy, drobnych zabiegów skórnych lub operacji przepukliny pachwinowej, itp., nie trzeba przerywać leczenia przeciwzakrzepowego, wystarczy INR około 2 w oznaczeniu kilka dni wcześniej.
  • W przypadku wszystkich innych interwencji, postępowanie zależy od tego, czy pacjent należy do jednej z grup ryzyka (patrz: wytyczne AWMF) w których stwierdza się w różnym stopniu podwyższone ryzyko zakrzepicy.
  • W tym przypadku HDCz stosuje się poza wskazaniami rejestracyjnymi; nie należy stosować w umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek.

Uwagi dotyczące chirurgii stomatologicznej 

  • Należy indywidualne ocenić ryzyko krwawienia oraz choroby zakrzepowo–zatorowej.
  • W przypadku zabiegów chirurgii stomatologicznej należy kontynuować monoterapię kwasem acetylosalicylowym w niskiej dawce; w przypadku terapii dwulekowej lub trójlekowej należy odroczyć zabieg planowy.
  • Podawanie antagonistów witaminy K (VKA) można kontynuować w dolnym zakresie terapeutycznym (oznaczenie INR 24–48 godziny przed interwencją).
  • W przypadku nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych (NOAC), interwencję należy przeprowadzić z zachowaniem jak najdłuższego odstępu czasu od ostatniej dawki (co najmniej 12 godzin; w przypadku niewydolności nerek i przyjmowania dabigatranu zachować dłuższy odstęp).
    • Jeśli w ciągu indywidualnego okresu obserwacji pooperacyjnej nie wystąpi krwawienie, należy niezwłocznie przyjąć kolejną dawkę NOAC.
  • W przypadku zabiegów stomatologicznych o podwyższonym ryzyku krwawienia i/lub zabiegów, których nie można odroczyć pomimo leczenia przeciwzakrzepowego, zabieg należy przeprowadzić z zapewnieniem odpowiedniej opieki pooperacyjnej lub w warunkach stacjonarnych. W razie potrzeby można zastosować leczenie pomostowe.

Leki psychotropowe

  • Z uwagi na potencjalne ryzyko rozwoju/nasilenia zaburzeń psychotycznych, dotychczasowa terapia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami MAO, lekami z grupy SSRI oraz preparatami litu, w miarę możliwości powinna zostać utrzymana.
  • W przypadku wątpliwości decyzja w uzgodnieniu z psychiatrą.

Choroby przewlekłe i sytuacje specjalne

Choroby sercowo–naczyniowe

  • Zwiększona zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjna u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, arytmią, niewydolnością nerek lub hiperkaliemią.
  • Szczególnie w przypadku choroby wieńcowej, ryzyko okołooperacyjne może być znacznie zwiększone w okresie do 12 miesięcy po ostrym zawale mięśnia sercowego, dlatego też zabiegi planowe należy odroczyć.
    • Jeśli planowo wszczepiono stent uwalniający lek (DES), należy odczekać do 6 miesięcy po tym zabiegu.
  • Kryteria zaawansowanej diagnostyki kardiologicznej, patrz wyżej.
  • Zabiegi u pacjentów z ostrymi objawami kardiologicznymi należy odroczyć.

Środki ograniczające ryzyko

  • Optymalizacja zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen.
  • Unikanie hipotermii pooperacyjnej.
  • Stosowanie beta–blokerów, patrz wyżej.
  • Stosowanie statyn, patrz wyżej.
  • Leki hamujące agregację płytek krwi/ASA, patrz wyżej.
    • Terapię skojarzoną z klopidogrelem, prasugrelem lub tikagrelorem należy odstawić 5–7 dni przed zabiegiem przy kontynuowaniu ASA.
    • Konsultacja w zespole interdyscyplinarnym z udziałem kardiologa, anestezjologa i chirurga, aby rozważyć korzyści i ryzyko.

Nadciśnienie

  • U pacjentów z rozkurczowym ciśnieniem tętniczym >110 mmHg, przed planową operacją należy zmodyfikować farmakoterapię lub odłożyć zabieg do czasu normalizacji wartości ciśnienia tętniczego.
  • Leczenie przeciwnadciśnieniowe zwykle można kontynuować, patrz wyżej.

Zaburzenia układu oddechowego

  • Pooperacyjne powikłania płucne występują równie często jak powikłania kardiologiczne; nie różnią się też pod względem zachorowalności, śmiertelności i długości pobytu w szpitalu.21
  • Blokada nerwowo-–mięśniowa z użyciem długodziałających środków zwiotczających może zwiększać ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych.21
  • Istnieje niewiele dowodów klinicznych na skuteczność strategii oceny ryzyka przedoperacyjnego i profilaktyki przedoperacyjnej.
  • Przedoperacyjne badanie RTG klatki piersiowej, zobacz wyżej.
  • Przedoperacyjna diagnostyka czynności płuc, zobacz wyżej.
  • Zaprzestanie palenia może być przydatne w przypadku planowej operacji wysokiego ryzyka i powinno być wdrożone z dużym wyprzedzeniem (kilkumiesięcznym).
    • Wbrew wcześniejszym przekonaniom, krótkotrwałe zaprzestanie palenia przed operacją nie zwiększa powikłań płucnych.2
  • Inne środki, które można rozważyć:
  • Wskazanie do operacji należy rozważyć w kontekście ewentualnego ryzyka, zwłaszcza jeśli czynność płuc jest poważnie upośledzona.
    • Operacje w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej charakteryzuje najwyższy wskaźnik powikłań.

Choroby nerek

  • Upośledzona czynność nerek wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych w okresie okołooperacyjnym.
  • Do niewydolności nerek może prowadzić w szczególności podawanie środków kontrastowych.

Cukrzyca lub pacjenci z upośledzoną tolerancją glukozy

  • Patrz artykuł cukrzyca typu 2.
  • Okołooperacyjny czynnik ryzyka.
  • Cukrzycę lub upośledzoną tolerancję glukozy nie zawsze udaje się rozpoznać przed operacją na podstawie wywiadu lekarskiego i badań.
  • Oznaczanie glukozy na czczo przed zabiegami wysokiego ryzyka
  • W przypadku rozpoznanej cukrzycy 
    • ścisłe monitorowanie stężenia glukozy we krwi okołooperacyjnie, docelowy poziom glukozy we krwi: 140–180 mg/dl.

Pacjenci z nowotworami przewodu pokarmowego

  • Przedoperacyjna ocena w kierunku niedożywienia
    • Niedożywienie występuje u 44% pacjentów poddawanych rozległym operacjom brzusznym.22
  • Przedoperacyjne wyrównanie niedożywienia prowadzi do znacznego zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej.
  • Udokumentowanie stanu odżywienia jak najwcześniej wraz z rozpoznaniem, ale co najmniej 10 dni przed operacją.
  • Ciężkie niedożywienie:
    • utrata >10% masy ciała w okresie do 6 miesięcy lub >5% w ciągu 1 miesiąca
    • i/lub BMI <18,5 kg/m2
    • i/lub stopień C w skali subiektywnej globalnej oceny stanu odżywienia (skala SGA)
    • i/lub obniżone stężenie albuminy w surowicy.
  • Interwencje przedoperacyjne u pacjentów niedożywionych:
    • konsultacje dietetyczne
    • doustne płynne suplementy diety (oral nutritional supplements – ONS)
    • w razie potrzeby żywienie pozajelitowe.22

Pacjenci z niedokrwistością przedoperacyjną

  • Przedoperacyjna niedokrwistość wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością okołooperacyjną.4-6
  • U pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia należy ocenić morfologię krwi co najmniej 4 tygodnie przed operacją, a w przypadku rozpoznania niedokrwistości należy również oznaczyć ferrytyna oraz wysycenie transferyny.4
  • Należy wyrównać niedobory żelaza:
    • w pierwszej kolejności przez uzupełnienie doustne
    • dożylnie, jeżeli doustne uzupełnienie żelaza nie jest możliwe.
  • Docelowy poziom Hb przed operacją wynosi 13 g/dl.4
  • Przedoperacyjne podanie rekombinowanej erytropoetyny zmniejsza zapotrzebowanie na okołooperacyjne przetoczenia krwi i jest zalecane w przypadku operacji ortopedycznych u pacjentów z niedokrwistością, jeżeli unormowano lub wykluczono niedobór żelaza i niedobór witaminy B12.4

Starsi pacjenci

  • Częściej występuje u nich wielochorobowość, mniejsza wydolność i tym samym zwiększone ryzyko okołooperacyjne.
  • Optymalne przygotowanie starszych pacjentów do poważnej operacji określa się „prehabilitacją”.23
    • Prehabilitacja ma na celu poprawę ogólnego stanu zdrowia przed poważnym zabiegiem operacyjnym w celu zmniejszenia ryzyka okołooperacyjnego i odzyskania sprawności po zabiegu.
    • Przedoperacyjne działania mające na celu modyfikację czynników ryzyka związanych z zachowaniem i stylem życia wzmacniają „fizjologiczną rezerwę” pacjenta, która amortyzuje reakcję na stres związany z operacją.
    • Uznaje się, że okres przedoperacyjny charakteryzuje otwartość na przestrzeganie zaleceń i edukację zdrowotną.
      • Ww tym okresie pacjenci mogą w większym stopniu akceptować interwencje behawioralne.
    • Może to obejmować:
      • zmiany stylu życia (alkohol, palenie, dieta)
      • ćwiczenia fizyczne
      • przyswojenie zachowań prozdrowotnych
      • koncepcja ta zakłada zaangażowanie zespołów interdyscyplinarnych z udziałem lekarzy specjalistów, fizjoterapeutów, psychoterapeutów i wyszkolony personel pielęgniarski.
  • Szczególne aspekty przygotowania do zabiegu operacyjnego w gabinecie lekarza ogólnego
    • Wykluczenie niedokrwistości, w razie potrzeby leczenie.
    • Analiza i optymalizacja farmakoterapii
      • krytyczna analiza potencjalnie niewłaściwych leków (potentially inappropriate medication – PIM) w wieku podeszłym, np. korzystanie z listy PRISCUS.
    • Ocena niedożywienia
      • chorobowość u starszych pacjentów wynosi 45–55%
      • odpowiednim narzędziem jest ocena stanu odżywienia MNA–SF (mini nutritional assessment short–form).
      • należy przedoperacyjnie zmotywować pacjenta do przyjmowania dodatkowych pokarmów płynnych.
    • ocena upośledzenia funkcji poznawczych: czynnik ryzyka majaczenia pooperacyjnego
      • odnotowanie zaburzeń poznawczych np. za pomocą testu DemTect (wykrywanie otępienia).
    • Odnotowywanie i leczenie osteoporozy.
    • Ocena ryzyka upadku; udokumentować przed przyjęciem do szpitala.
    • Porady dotyczące prehabilitacji: profilaktyka upadków, informacje o ćwiczeniach fizycznych, ćwiczenia oddechowe.
    • Leki przeciwzakrzepowe
      • ocena konieczności terapii pomostowej.

Ciąża i karmienie piersią

Ciąża

  • Operacje wyłącznie z ważnych wskazań zdrowotnych.
  • Należy unikać elektywnych (bez pilnej potrzeby) zabiegów chirurgicznych.
  • Operacje w I trymestrze tylko ze wskazań życiowych.
  • W miarę możliwości zabiegi należy odroczyć do II lub III trymestru.
  • Znieczulenie miejscowe lub regionalne jest preferowane w stosunku do znieczulenia ogólnego.

Karmienie piersią

  • Po znieczuleniu dziecko można karmić piersią jak zwykle.
  • Należy zachować ostrożność podczas stosowania leków zawierających benzodiazepiny i kodeinę!

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. ESC/ESA. Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management, Stand 2014, www.escardio.org
  2. De Hoyos A., Southard C., DeCamp M.M. Perioperative smoking cessation, Thorac Surg Clin. 2012 Feb, 22(1): 1-12, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Benoist S., Brouquet A. Nutritional assessment and screening for malnutrition, J Visc Surg. 2015 Aug, 152 Suppl 1: 3-7, www.sciencedirect.com
  4. Desai N., Schofield N., Richards T. Perioperative Patient Blood Management to Improve Outcomes. Anesthesia & Analgesia: November 2018, Volume 127, Issue 5, p 1211-20, journals.lww.com
  5. Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T., et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study, Lancet. 2011, 378: 1396-407, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Baron D.M., Hochrieser H., Posch M., et al.; European Surgical Outcomes Study (EuSOS) group for Trials Groups of European Society of Intensive Care Medicine; European Society of Anaesthesiology. Preoperative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac surgery patients, Br J Anaesth. 2014, 113: 416-23, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. ABIM Foundation: Choosing Wisely recommendations, 2015, dostęp: 03.03.2017, www.choosingwisely.org
  8. Weiss G., Jacob M. Preoperative fasting 2008: medical behaviour between empiricism and science, Anaesthesist 2008, 57(9): 857-72, www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Smith G., Ng A. Gastric reflux and pulmonary aspiration in anaesthesia, 2003, 69(5): 402-6, www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Brady M., Kinn S., Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications, Cochrane Database Syst Rev 2003, (4): CD004423, Cochrane (DOI)
  11. American Society of Anesthesiologists (ASA), ASA Physical Status Classification System, www.asahq.org
  12. Johansson T., Fritsch G., Flamm M. et al.. Effectiveness of non-cardiac preoperative testing in non-cardiac elective surgery: a systematic review, Br J Anaesth 2013, 110(6): 926-39, www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Joo H., Wong J., Naik V. et al.. The value of screening preoperative chest x-rays: a systematic review, Can J Anaesth 2005, 52(6): 568-74, www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Dankert A., Dohrmann T., Löser B., Zapf A., Zöllner C., Petzoldt M.: Pulmonary function tests for the prediction of postoperative pulmonary complications—a systematic review, Dtsch Arztebl Int 2022, 119: 99-106, www.aerzteblatt.de
  15. Van Klei W., Bryson G., Yang H. et al.. The Value of Routine Preoperative Electrocardiography in Predicting Myocardial Infarction After Noncardiac Surgery, Ann Surg 2007, 246(2): 165-70, www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Canty D., Royse C., Kilpatrick D. et al..The impact of pre-operative focused transthoracic echocardiography in emergency non-cardiac surgery patients with known or risk of cardiac disease, Anaesthesia 2012, 67(7): 714-20, www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Curr Top Diabetes, 2023, 3 (1): 1-140, ptdiab.pl
  18. Plümer L., Seiffert M., Punke M.A., Kersten J.F., Blankenberg S., Zöllner C., Petzoldt M.: Aspirin before elective surgery—stop or continue? A single-center cross-sectional study, Dtsch Arztebl Int 2017, www.aerzteblatt.de
  19. Studzińska D., Mikiewicz M., Szczeklik W. Praktyka kliniczna – opieka okołooperacyjna. Opieka okołooperacyjna nad chorym przyjmującym leki przeciwpłytkowe, Med Prakt 2023, 1: 98-103, www.mp.pl
  20. Douketis J.D., et al: Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation, N Engl J Med 2015, 373(9): 823-33, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Lawrence V., Cornell J., Smetana G. et al.. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians, Ann Intern Med 2006, 144(8): 596-608, www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Lobo D.N., Luca Gianotti L., Adiamah A. et al. Perioperative nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group, Clin Nutr. 2020 Nov, 39(11): 3211-27, www.clinicalnutritionjournal.com
  23. Durrand J., Singh S.J., Danjoux G. Prehabilitation. Clin Med (Lond), 2019 Nov, 19(6): 458-64, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

  • Elżbieta Tomiak (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
  • Monika Lenz (recenzent/redaktor)
preoperativ vurdering før anestesi; Preoperativ vurdering
Powikłania okołooperacyjne; Zdarzenie sercowe w okresie okołooperacyjnym; Ryzyko okołooperacyjne; Przedoperacyjna ocena ryzyka; Świadomość przedoperacyjna; Profil ryzyka pacjenta; Klasyfikacja ASA; Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów; Ekwiwalent metaboliczny; MET; Rehabilitacja
Ocena przedoperacyjna przed znieczuleniem
document-disease document-nav document-tools document-theme
Główne cele oceny przedoperacyjnej rozpoznanie i ograniczenie do minimum ryzyka swoistego dla pacjenta ograniczenie powikłań okołooperacyjnych zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności okołooperacyjnej.
Chirurgia
Ocena przedoperacyjna przed znieczuleniem
/link/ac9b67e472b7417fb1ba05bc447afee3.aspx
/link/ac9b67e472b7417fb1ba05bc447afee3.aspx
ocena-przedoperacyjna-przed-znieczuleniem
SiteDisease
Ocena przedoperacyjna przed znieczuleniem
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl