I64 Udar mózgu, nieokreślony jako krwotoczny lub zawałowy
G81 Porażenie połowicze
G82 Porażenie kończyn dolnych i czterokończynowe
G83 Inne zespoły porażenne
Diagnostyka różnicowa
Ostry niedowład może towarzyszyć różnym zaburzeniom neurologicznym. Poniżej wyszczególniono wybrane, najczęstsze przyczyny. Niejasne przypadki zawsze wymagają natychmiastowej diagnostyki przez neurologa.
W przypadku niedowładu o ostrym początku zawsze w pierwszej kolejności należy podejrzewać udar lub TIA.
Udar mózgu (apopleksja) objawia się nagłą utratą funkcji neurologicznych, które są zależne od prawidłowego ukrwienia odpowiedniego obszaru mózgu.
Jeśli utrata funkcji trwa krócej niż 24 godziny, nazywana jest przemijającym atakiem niedokrwiennym (transient ischemic attack - TIA). Większość przypadków TIA trwa krócej niż jedną godzinę.
Udar nie zawsze skutkuje widocznym porażeniem, należy brać pod uwagę też inne, poza udarem, potencjalne przyczyny niedowładu/porażenia.
Osoby niebędące fachowymi pracownikami medycznymi, udzielające pierwszej pomocy, powinny postępować według schematu FAST (patrz sekcja Wywiad lekarski)
Zazwyczaj spowodowany rozerwaniem tętnicy oponowej środkowej, rzadziej uszkodzeniem jednej z zatok żylnych i w większości przypadków związany ze złamaniem kości czaszki.
Dotyczy głównie ludzi młodych (w miarę upływu lat, opona twarda coraz bardziej przylega do kości).
U ok.30% osób objawy rozpoczynają się od nagłej utraty przytomności w chwili urazu, po czym następuje okres tzw. przerwy jasnej, nastepnie śpiączka z porażeniem połowiczym. Często dochodzi do anizokorii (źrenica po stronie urazu poszerza się i nie reaguje na światło).
Szybkie narastanie objawów (do kilku godzin) prowadzące do wklinowania i zgonu, wynika z tętniczego źródła krwawienia.
Śmiertelność wynosi 100% u nieleczonych, a u leczonych waha się między 5 a 30%.
W większości przypadków przyczyną jest przemieszczenie się mózgu wewnątrz jamy czaszki, prowadzące do napinania i rozrywania się naczyń żylnych odprowadzających krew ze sklepistości mózgu do zatok żylnych.
Okres do wystąpienia objawów jest dłuższy, niż w przypadku krwiaka nadtwardówkowego i wynosi do 72 godzin.
Objawy neurologiczne często (u 50-60% chorych) są obecne od chwili urazu (niedowład połowiczy, a później anizokoria).
Około połowa chorych traci przytomność w chwili urazu, połowa z nich odzyskuje ją i po okresie „przerwy jasnej” ponownie ją traci.
Objawy obejmują też: bóle głowy, splątanie, senność i drgawki.
Nieleczony prowadzi do śpiączki, depresji oddechowej i zgonu.
Diagnoza stawiana jest na podstawie badania tomografii komputerowej (TK).
Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikiem mózgu (w podeszłym wieku, nadużywający alkohol). Czynnikami predysponującymi jest stosowanie leków przeciwkrzepliwych i często jest wynikiem jedynie niewielkiego urazu głowy, którego pacjenci mogą nie pamiętać.
Objawia się po 21 dniach lub później, czasami nawet po kilku miesiącach.1
Z reguły dochodzi do stopniowych zaburzeń świadomości, mylonych z otępieniem.
Inne częste objawy: bóle głowy, skłonność do upadków, senność
Możliwe inne objawy
niedowład połowiczy
zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych, np. rozszerzenie źrenicy (anizokoria), dwojenie obrazu
wzmożone odruchy głębokie po jednej stronie
intermitujące zaburzenia świadomości
objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, np. obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
Możliwymi wczesnymi objawami są: napady drgawek, wolno narastające niedowłady i afazja. Bóle głowy rzadko są wczesnym objawem guza, jednak występują u 2/3 chorych - niepokojące są codzienne poranne bóle głowy o charakterze narastającym.
Inne typowe objawy: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych, zaburzenia świadomości, wodogłowie
Z upływem czasu: narastające deficyty neurologiczne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (papilledema), zmiany osobowości
Ostre zapalenie wielokorzeniowe
Obraz kliniczny
Niedowłady obwodowe
Mogą dotyczyć wielu różnych grup mięśniowych.
asymetryczne (często bardziej zaznaczone w odcinkach proksymalnych), wiotkie niedowłady mięśni z osłabieniem lub zniesieniem odruchów ścięgnistych
atrofie (zaniki mięśni) pojawiające się z czasem trwania choroby
Po ukąszeniu kleszcza
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i korzeni nerwowych (zespół Bannwartha)
Wystąpienie objawów zazwyczaj poprzedzone przebytą 2–3 tygodnie wcześniej infekcją, np. grypopodobną lub jelitową.
Objawy występują zazwyczaj symetrycznie i obejmują postępujący niedowład wiotki o charakterze wstępującym oraz ewentualnie zaburzenia czucia.
W najcięższych przypadkach, w ciągu kilku dni rozwija się całkowite porażenie, łącznie z zajęciem mięśni oddechowych, które wymaga mechanicznej wentylacji pacjenta.
Niedowład wiotki ze zniesionymi odruchami, w dalszym przebiegu choroby występują także zaniki mięśniowe.
Rzadsze przyczyny
Inne patogeny, np:
niektóre enterowirusy: wirus polio, wirusy ECHO, wirusy Coxsackie
Przy długotrwałej lub ciężkiej hipoglikemii mogą wystąpić objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak: splątanie, zmiana zachowania, niedowłady i inne ogniskowe deficyty neurologiczne, zaburzenia świadomości, napady drgawek.
Rozpoznanie potwierdza się oznaczeniem stężenia glukozy we krwi lub ex juvantibus (uzyskanie poprawy po leczeniu konkretnym lekiem), jeśli uzyska się poprawę po podaniu glukozy.
Należy rozważyć w przypadku wszystkich niejasnych obrazów klinicznych, którym towarzyszy nagłe pogorszenie stanu ogólnego, wysypka i gorączka.
Objawy początkowe różnią się w zależności od ciężkości choroby, mogą nimi być na przykład ból głowy i szyi, gorączka, wybroczyny, sztywność karku, pogorszenie stanu ogólnego, zaburzenia świadomości.
Porażenie ponapadowe (porażenie Todda) po napadzie padaczkowym
Zazwyczaj pacjent ma wcześniej rozpoznaną padaczkę.
porażenie kończyny górnej w przypadku ogniska zlokalizowanego w okolicy zakrętu środkowego po przeciwnej stronie
Po napadach ogniskowych, prawdopodobnie w następstwie spowolnienia ogólnej aktywności bioelektrycznej mózgu, dochodzi do czasowego „wyczerpania” kory mózgowej i wystąpienia niedowładu ponapadowego, trwającego od kilku minut do kilku godzin.1
U 1 na 4 pacjentów występują objawy prodromalne (zwiastunowe, aura) czyli różne przejściowe i całkowicie odwracalne ogniskowe deficyty neurologiczne.
aura typowa: błyski światła, migoczące linie o zygzakowatych kształtach, mroczki, migające linie, jasne plamy, ubytki w polu widzenia, niedowidzenie połowicze1
aura nietypowa: przemijające niedowłady połowicze (np. w rodzinnej migrenie hemiplegicznej przemijające zaburzenia czucia na twarzy i kończynie górnej, zaburzenia mowy, zawroty głowy, zaburzenia równowagi (więcej informacji w artykule Migrena)1
Napady bólu migrenowego trwają od kilku godzin do kilku dni i występują w nieregularnych odstępach.
Często można zidentyfikować czynniki ryzyka, takie jak:
alkohol (głównie czerwone wino)
niektóre leki
pokarmy, takie jak czekolada, owoce cytrusowe, ser żółty, sery pleśniowe
Pierwsze objawy choroby pomiędzy 20. a 45. rokiem życia
Zapalna, demielinizacyjna choroba ośrodkowego układu nerwowego o bardzo różnym przebiegu i stopniu ciężkości
Deficyty neurologiczne, w tym niedowład spastyczny, mogą:
pojawiać się jako nowe lub szybko narastać podczas rzutu choroby
utrzymywać się (częściowo lub w całości) w przypadku nawrotu choroby z niepełną remisją po rzutach
stale narastać w przypadku choroby o postaci przewlekle postępującej
Oprócz niedowładów pochodzenia ośrodkowego, do najczęstszych objawów należą: zaburzenia widzenia (podwójne widzenie - diplopia, niedowidzenie w wyniku pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego), zaburzenia koordynacji, zaburzenia czucia, dysfunkcja pęcherza moczowego, przewlekłe zmęczenie.
Chorobowość ostrej porfirii przerywanej (acute intermittent porphyria - AIP) w Europie wynosi około 1–2 przypadki na 100 000 osób.
Czynnikami wywołującymi są często leki: barbiturany, pochodne mocznika, sulfonamidy, estrogeny, gryzeofulwina.
Atak ostrej porfirii charakteryzuje się przede wszystkim silnymi bólami brzucha (niekiedy z wymiotami i zaburzeniami jelitowymi), które nierzadko skłaniają do „operacji zwiadowczych”.1
Bardzo charakterystyczne dla ataku porfirii jest występowanie zaburzeń psychicznych, rozpoznawanych niekiedy jako ostre zespoły psychotyczne.1
Na ogół w trakcie napadu (zwłaszcza wywołanego barbituranami) obserwuje się ostrą polineuropatię (często bolesne niedowłady), z tendencją do szerzenia się wstępującego (może dojść do zajęcia mięśni oddechowych).1
Ostrym porfiriom mogą towarzyszyć zagrażające życiu powikłania, takie jak:
zaburzenia wegetatywne (autonomiczne) z zaburzeniami rytmu serca
zaburzenia elektrolitowe
niewydolność wątroby lub nerek
Porażenie psychogenne
Według ICD-10, wariant dysocjacyjnych zaburzeń ruchu (F44.4)
Głównie występuje wśród dzieci w wieku od 11 do 13 lat.
Brak towarzyszących objawów neurologicznych, takich jak:
zaniki mięśni
asymetria napięcia mięśniowego
nieprawidłowe odruchy ścięgniste lub pojawienie się odruchów patologicznych
Jeśli poprosi się osobę chorą o wykonanie odpowiednich ruchów, zazwyczaj można zaobserwować następujące sytuacje:
Nawet nie próbuje wykonać poleconego ruchu.
Wykonuje ruch nieprawidłowo, w sposób przesadny, na przykład aktywując mięśnie antagonistyczne.
Aktywuje jednocześnie mięśnie agonistyczne i antagonistyczne, aby nie dopuścić do ruchu.
Utrzymuje ramię przeciw sile grawitacji, potem lekko je unosi, udając przy tym ekstremalny wysiłek, a następnie opuszcza je całkowicie.
UWAGA: Łagodny niedowład organiczny może się pogłębiać na podłożu psychogennym.
Wywiad
Umiejscowienie
Które okolice ciała są dotknięte porażeniem?
Początek objawów
W przypadku choroby naczyniowej początek objawów jest szybki lub nagły. Pacjenci często wykazują podwyższony profil ryzyka naczyniowego (np. wg programu ARRIBA).
Podostry rozwój objawów w ciągu kilku dni może świadczyć o zakażeniu, procesie autoimmunologicznym/zapalnym lub występowaniu ucisku, np. na rdzeń kręgowy, korzenie nerwów rdzeniowych lub nerwy obwodowe.
F – Face (twarz): Poproś badaną osobę, aby się uśmiechnęła. Oceń, czy rysy twarzy są zaburzone po jednej stronie (opadanie kącika ust). Przyczyną może być niedowład połowiczy. To może być udar.
A – Arms (ramiona): Poproś badaną osobę o wyciągnięcie ramion do przodu z dłońmi obróconymi ku górze. W przypadku niedowładu jedno ramię będzie niżej lub będzie opadać. To może być udar.
S – Speech (mowa): Poproś badaną osobę o powtórzenie prostego zdania. Jeśli nie jest w stanie tego zrobić lub jej głos brzmi niewyraźnie (mowa bełkotliwa), prawdopodobnie występuje zaburzenie mowy. To może być udar
T – Time (czas): Jeśli wystąpi którykolwiek z tych objawów: Natychmiast wezwać Pogotowie Ratunkowe!
Urazy?
Czy badana osoba doznała ostatnio (nawet w ciągu ostatnich miesięcy) urazu głowy?
Progresja?
Dynamika objawów (Nasilają się? Słabną?)
Czy podobne napady występowały już wcześniej?
Należy rozważyć ewentualny TIA, stwardnienie rozsiane, porażenie Todda, hipoglikemię, porfirię (przy jednoczesnych bólach brzucha) lub migrenę (zwykle pacjent ma ich świadomość).
Niedowład spastyczny (wzmożone napięcie mięśniowe i wzmożone odruchy ścięgniste) tylko w przypadku uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego
Do wzrostu napięcia mięśniowego dochodzi zazwyczaj dopiero po kilku dniach lub tygodniach od uszkodzenia. Ostre ubytki motoryczne wiążą się zwykle z niedowładami wiotkimi, nawet w przypadku ośrodkowej lokalizacji uszkodzenia.
Motoryka
Odruchy ścięgniste
Dalsze badania
Czucie
Stan świadomości
Sztywność karku? (objawy oponowe)
Źrenice (anizokoria, reakcja na światło, konwergencja)
Pomiar temperatury i tętna
Ciśnienie tętnicze
W ostrej fazie udaru mózgu wartości ciśnienia tętniczego są zwykle podwyższone.
Pacjenci z podejrzeniem ostrego udaru mózgu powinni być natychmiast kierowani do szpitala posiadającego oddział udarowy, w celu diagnostyki i leczenia stanu ostrego, niezależnie od tego, czy objawy są łagodne, czy nie – „time is brain”.
Jeśli pacjenci z udarem mózgu są osłabieni i wymagają opieki z powodu innej choroby, a ich przewidywana długość życia jest krótka, dopuszczalne jest – za zgodą samych pacjentów i ich bliskich – zaniechanie hospitalizacji.
Dotyczy to na przykład pacjentów w terminalnej fazie choroby, będacych pod opieką w domu lub w placówce opiekuńczej.
TIA
Zasadniczo TIA powinien być traktowany jak udar, a chorzy z TIA powinni być natychmiast hospitalizowani.
Pacjenci z objawami TIA w ciągu ostatnich 48 godzin powinni być niezwłocznie kierowani do oddziału udarowego.
W przypadku pacjentów, u których objawy wystąpiły ponad 14 dni temu, zwykle wystarcza diagnostyka ambulatoryjna, którą należy uzupełnić jak najszybciej, w ciągu miesiąca od wystąpienia objawów.
W okresie pośrednim pacjenci z wieloma czynnikami ryzyka, wysokim wynikiem w skali ABCD2 (np. ≥4), rozpoznanym migotaniem przedsionków, zwężeniem tętnic dogłowowych lub wcześniejszą chorobą sercowo-naczyniową, powinni być kierowani do oddział udarowy.
U pacjentów ambulatoryjnych diagnostyka i profilaktyka wtórna nie różnią się od działań podjętych u pacjentów, którzy przebyli udar.
Wynik w skali ABCD2
Stratyfikacja ryzyka wystąpienia udaru po przemijającym napadzie niedokrwiennym mózgu według skali ABCD2 (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes)
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem udaru mózgu / TIA powinni być przewiezieni do szpitala pod nadzorem lekarza lub ratowników medycznych.
Pacjenci w trakcie leczenia przeciwkrzepliwego
Przed badaniem TK nie należy podawać heparyny, kwasu acetylosalicylowego ani wykonywać iniekcji domięśniowych
Źródła
Piśmiennictwo
Luis A, Mayer S, Rowland M. Merritt Neurologia. Redakcja wydania polskiego – Wojciech Turaj.Tom I wydanie XIII. Wydawnictwo EdraUrban&Partner Wrocław 2017.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018; 49: e46-e110. PMID: 29367334 PubMed
Autorzy
Anna Fabian-Danielewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, NZOZ Przychodnia Medycyny Rodzinnej w Szczecinie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Niedowład oznacza zmniejszenie siły mięśni lub grup mięśniowych spowodowane chorobami ośrodkowego, obwodowego układu nerwowego lub chorobami mięśni.
porażenie (paralysis, plegia): całkowita niezdolność mięśni do wykonania skurczu
niedowład (paresis): częściowe osłabienie siły mięśniowej
Neurologia
Ostry niedowład
/link/5240a09de8e342d2b3bd64fe8e025999.aspx
/link/5240a09de8e342d2b3bd64fe8e025999.aspx
ostry-niedowlad
SiteProfessional
Ostry niedowład
K.Reinhardt@gesinform.de
jlive.mroz@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl (patched by linkmapper)