Lęk, strach i napięcie są normalną reakcją na rzeczywiste lub oczekiwane zagrożenie i niebezpieczeństwo
Psychologiczna reakcja lęku uruchamia współczulny układ nerwowy i w rezultacie może powodować kołatanie serca, zwiększoną potliwości, uderzenia gorąca, dreszcze.
W przypadku zaburzeń lękowych próg reakcji jest obniżony, a ich intensywność zwiększona.
Częstość występowania
Lęk jest jednym z najczęściej spotykanych objawów psychicznych zgłaszanych w praktyce lekarza rodzinnego i jest to zwykle pierwsze miejsce, do którego udaje się pacjent z zaburzeniami lękowymi,
Współczynnik chorobowości wszystkich zaburzeń lękowych w okresie 12 miesięcy to ok. 15% populacji.
Mniej więcej jedna na pięć osób w pewnym momencie swojego życia doświadcza zaburzeń lękowych i dotyczy to obu płci w równym stopniu.
W przypadku pacjentów z objawami lękowymi głównym celem diagnostyki w praktyce lekarza rodzinnego jest jak najwcześniejsze rozpoznanie zaburzeń lękowych oraz innych towarzyszących zaburzeń psychicznych, tak aby móc zmotywować pacjenta do podjęcia specjalistycznego leczenia.
Zaburzenia lękowe należą do kategorii F według ICD-10, czyli do zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania.
Postawienie takiego rozpoznania może powodować negatywne konsekwencje, na przykład w życiu zawodowym lub przy zawieraniu polisy ubezpieczeniowej.
W indywidualnych przypadkach można rozważyć kodowanie rozpoznania jako R lub Z.
R00–R99: Objawy i nieprawidłowe wyniki badań klinicznych i laboratoryjnych niesklasyfikowane gdzie indziej
Z00–Z99: Czynniki wpływające na stan zdrowia i kontakt ze służbą zdrowia
Z55–65: Osoby z potencjalnym zagrożeniem zdrowia związanym z warunkami społeczno-ekonomicznymi i psychospołecznymi
Tylko rozpoznanie F otwiera dostęp do kompleksowej opieki.
Zaburzenia lękowe nie są często rozpoznawane w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ pacjenci zwykle nie zgłaszają lęku a przede wszystkim dolegliwości fizyczne będące konsekwencją takich zaburzeń.
Lęk i przygnębienie to normalne reakcje psychologiczne na konkretne wydarzenia i sytuacje.
W sytuacji zagrożenia lub niebezpieczeństwa strach i lęk jest normalną, właściwą reakcją, która może uratować życie i sprawia, że człowiek unika dalszych niebezpiecznych sytuacji.
Zaburzenia lękowe mają niewiele wspólnego z naturalnym strachem przed rzeczywistym niebezpieczeństwem i zagrożeniem
Np. wiele osób boi się (niegroźnych) pająków i potrafi zapanować nad tym strachem, inni jednak w takiej niegroźnej sytuacji doświadczają wzmożonych reakcji lękowych, łącznie z niezdolnością do działania.
Reakcja lękowa prowadzi do aktywacji współczulnego układu nerwowego, a tym samym do zwiększonej aktywności autonomicznego układu nerwowego, z takimi objawami, jak m.in.:
wzrost tętna, osłabienie krążenia obwodowego, kołatanie serca, zimne stopy i dłonie
wzrost napięcia mięśniowego
w przypadku ostrych stanów lękowych duszność (hiperwentylacja) lub rzadziej omdlenia (częsta reakcja na lęk przed widokiem krwi).
Przyczyna konsultacji
Pacjenci przeważnie zgłaszają się do lekarza rodzinnego głównie z powodu nieswoistych, somatycznych objawów jak, np.:
Uogólniony, uporczywy lęk, który nie ogranicza się do konkretnych sytuacji lub szczególnych okoliczności, martwienie się „na zapas”, bycie w stanie ciągłej czujności, tak jakby coś złego miało się wydarzyć.
Chorobowość w ciągu całego życia wynosi 3–5%. Dwukrotnie częściej dotyczy kobiet. Jest to najczęściej spotykane zaburzenie lękowe w praktyce lekarza rodzinnego.
Towarzyszące objawy somatyczne, np.:
utrzymujące się napięcie psychiczne, drżenie rąk, napięcie, pocenie się, zawroty głowy, kołatanie serca, senność, dolegliwości żołądkowo-jelitowe.
Pacjenci często wyrażają obawy, że oni sami lub ich bliscy mogą zachorować lub ulec wypadkowi. Przeważający nastrój pacjentów można podsumować następująco: „wszystko, co może pójść nie tak, pójdzie nie tak”.
Zasadniczą cechą są nawracające ciężkie napady lęku (paniki), które nie ograniczają się do konkretnej sytuacji lub szczególnych okoliczności, a zatem nie da się ich przewidzieć.
Podobnie jak w przypadku innych zaburzeń lękowych, podstawowe objawy obejmują:
poczucie wyobcowania (depersonalizację lub derealizację).
Często wtórnie występuje również strach przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w obłęd.
W przypadku zaburzeń depresyjnych w czasie ataków paniki nie należy traktować lęku napadowego jako głównego rozpoznania, ponieważ jest on prawdopodobnie wtórną konsekwencją depresji.
Grupa zaburzeń lękowych, w których lęk występuje tylko lub głównie w określonych sytuacjach lub jest wywoływany przez określone obiekty, zwykle nieszkodliwe lub niegroźne.
W rezultacie pacjent unika sytuacji, w zetknięciu z którymi odczuwa duży lęk.
Główne objawy to kołatanie serca lub uczucie omdlenia. Często występuje również wtórny lęk przed utratą kontroli lub popadnięciem w obłęd.
Już sama myśl o znalezieniu się w sytuacji, która wywołuje fobię, zwykle wyzwala lęk (tzw. lęk antycypacyjny).
Złagodzenie lęku poprzez unikanie sytuacji powodującej go.
Zaburzenia fobiczne często współwystępują z depresją.
Wg ICD-10 F45.— „powtarzające się występowanie objawów somatycznych z uporczywym domaganiem się badań lekarskich, pomimo negatywnych wyników takich badań i zapewnień lekarzy, że dolegliwości nie mają podstaw somatycznych. Jeżeli współistnieją jakieś choroby somatyczne, nie wyjaśniają one charakteru i nasilenia objawów ani też przygnębienia i obaw o własne zdrowie".
Procesy fizyczne są interpretowane jako potencjalne choroby.
Informacje, które potwierdzają podejrzenia, są postrzegane bardziej intensywnie, a te, które im zaprzeczają, są lekceważone.
Występuje silny lęk przed zachorowaniem na poważną chorobę.
Wielu pacjentów często zmienia lekarzy, przegląda literaturę medyczną, obserwuje się w nadmiernym stopniu i spędza dużo czasu na poszukiwaniu informacji o chorobach w internecie („cyberchondria” lub „zespół Google”).
Zaburzenie to jest bardziej powszechne niż dotąd sądzono.
Główne objawy łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich epizodów depresyjnych to obniżony nastrój, utrata zainteresowań, brak radości, brak napędu i nasilona męczliwość.
Typowe dodatkowe objawy to zaburzenia koncentracji, uwagi i zdolności myślenia.
Mogą wystąpić również zaburzenia snu, zaburzenia apetytu (wzrost lub spadek).
Niemal zawsze obniżona jest samoocena i poczucie własnej wartości, nawet łagodne postaci często wiążą się z poczuciem winy i bezwartościowości.
Obniżenie nastroju jest dość stałe i nie zmienia się pod wpływem okoliczności zewnętrznych. Mogą mu towarzyszyć objawy somatyczne, takie jak budzenie się wcześnie rano, a także poranne obniżenie nastroju i znacznie ograniczony popęd seksualny (utrata libido) lub objawy psychomotoryczne, takie jak niepokój lub spowolnienie, a także utrata masy ciała.
W zależności od tego, ile objawów występuje i jak bardzo są one nasilone, epizod depresyjny można sklasyfikować jako łagodny, umiarkowany lub ciężki.
Zespół stresu pourazowego (PTSD)
Zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder - PTSD) występuje jako opóźniona lub wydłużona reakcja psychologiczna na skrajnie stresujące wydarzenie, sytuację wyjątkowego zagrożenia lub wydarzenie o rozmiarach katastrofy.
Typowe objawy to:
ponowne przeżywanie traumy
drażliwość
koszmary senne
spłycenie afektu
apatia i obojętność
unikanie czynności i sytuacji, które mogą przypominać o traumie.
Często występuje nadpobudliwość wegetatywna, która może przyjmować postać nadmiernej trwogi i bezsenności.
Rozpoznanie PTSD można sformułować dopiero wtedy, gdy objawy trwają dłużej niż 4 tygodnie.
Objawy występujące zaraz po i do 4 tygodni po traumie, stopniowo słabnące, są normalne.
PTSD pojawia się z okresem utajenia do 4 tygodni po traumie.
Inne zaburzenia psychiczne
Niemal wszystkie inne zaburzenia psychiczne również regularnie łączą się z dużym lękiem, np.:
Spożywanie alkoholu i narkotyków na początku często ma być sposobem na stłumienie objawów fobii społecznej lub innego zaburzenia lękowego.
Wywiad
W przypadku stanów lękowych wywiad lekarski jest najważniejszym elementem zarówno rozpoznania, jak i oceny nasilenia.
Empatyczne podejście i okazanie zainteresowania są kluczowymi czynnikami w kontaktach z pacjentem w kontekście skuteczności leczenia.
Pytania ukierunkowane:
Czy czuje się Pan(i) zdenerwowany(-a) lub spięty(-a)?
Czy często martwi się Pan(i) o różne rzeczy bardziej niż inni ludzie?
Czy ma Pan(i) wrażenie, że ciągle się martwi i nie ma nad tym kontroli?
Czy często się Pan(i) obawia się, że może wydarzyć się nieszczęście?
Aby dokładniej określić rozmiar lęków:
Czy jeszcze czegoś się Pan(i) boi?
Czy Pana(-i) codzienne życie się wskutek tego zmieniło?
Czy ostatnio myślał(a) Pan(i) o tym, że nie chce Pan(i) żyć?
Wyzwalane przez sytuację?
Jeśli lęk pojawia się podczas myślenia o osobie, sytuacji lub określonych miejscach, w związku z określonym przedmiotem lub zwierzęciem, wskazuje to na zaburzenia fobiczne.
Przebieg w czasie
Wiele zaburzeń lękowych ma charakter przewlekły.
Ogólny nastrój lęku, przygnębienia?
Stałe uczucie niepokoju z lękami natury ogólnej (np. lękiem egzystencjalnym), skłonność do ciągłego zamartwiania się, ogólne napięcie i napięcie mięśni są oznakami uogólnionego zaburzenia lękowego.
Napady?
W przypadku lęku napadowego nagłe, silne napady lęku występują bez wyraźnego powodu lub adekwatnej przyczyny zewnętrznej. Zwykle trwają one kilka minut.
Inne typowe objawy (zob. wyżej)?
Osobniczy wywiad lekarski
Zaburzenia lękowe lub inne zaburzenia psychiczne w rodzinie?
Pytania, które mogą posłużyć do identyfikacji różnych zaburzeń lękowych. Jeśli odpowiedź na pytania jest twierdząca, można zadać dodatkowe pytania w celu dalszego potwierdzenia rozpoznania.
Czy ataki nagłego, intensywnego lęku, strachu lub napięcia, trwające kilka sekund lub minut, zdarzały się w bardzo odmiennych od siebie sytuacjach? Czy w konsekwencji dochodzi do wystąpienia kołatania serca, duszności i zawrotów głowy? (atak paniki)
Czy nagłe napady silnego lęku, strachu lub napięcia wystąpiły w pewnych typowych sytuacjach, które większość innych ludzi uznaje za niegroźne? (swoista fobia)
Czy w miejscach lub sytuacjach, w których można się obawiać, że nie uda się stamtąd szybko wydostać lub sprowadzić pomoc (kolejka, autobus, sklep, narada) odczuwał(a) Pan(i) lęk lub dyskomfort? (agorafobia)
Czy w sytuacjach, w których jest Pan(i) w centrum uwagi (np. wygłaszając przemówienie, recytując wiersz, śpiewając publicznie, jedząc w towarzystwie) obawia się Pan(i) porażki lub narażenia się na śmieszność? (fobia społeczna)
Czy martwił(a) się Pan(i) o określone sprawy albo odczuwał(a) Pan(i) w związku z tym silny lęk, np. o pieniądze, zdrowie dzieci lub w związku z wypadkami? (uogólnione zaburzenie lękowe)
Bardziej niż większość innych ludzi?
Czy tak jest przez większość czasu?
Czy inni mówią, że za bardzo się Pan(i) martwi?
Skale lęku
Do określenia nasilenia i progresji zaburzeń lękowych można wykorzystać jedną z poniższych skal.
Do wszystkich rodzajów zaburzeń lękowych i depresji
Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta służący do rozpoznawania depresji i lęku (PHQ, Patient Health Questionnaire).
Do różnicowania zaburzeń lękowych
Mały Międzynarodowy Kwestionariusz Neuropsychiatryczny dla Dzieci i Młodzieży (MINI).
Do oceny lęku i depresji u pacjentów z zaburzeniami fizycznymi lub (prawdopodobnie psychogennymi) dolegliwościami fizycznymi
Szpitalna Skala Lęku i Depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS)
do odróżnienia uogólnionego zaburzenia lękowego od innych zaburzeń lękowych oraz określenia stopnia nasilenia i przebiegu zaburzenia: Skala lęku Becka (Beck Anxiety Inventory - BAI)1
Skala lęku społecznego Liebowitza (Liebowitz Social Anxiety Scale - LSAS-SR) do oceny nasilenia fobii społecznej
Kwestionariusz lęku (Fear Questionnaire - FQ) do oceny swoistych fobii.
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
Wielu pacjentów z zaburzeniami lękowymi zgłasza się do lekarza z dolegliwościami fizycznymi, takimi jak kołatanie serca, pocenie się, drżenie rąk, suchość ust, nudności, ból i napięcie mięśni, ucisk w klatce piersiowej.
Objawy te należy traktować poważnie i wykluczyć choroby somatyczne.
Nawet jeśli objawów nie można uzasadnić chorobami somatycznymi, w żadnym wypadku nie wolno zbywać dolegliwości stwierdzeniem, że „to tylko psychika”.
Z drugiej strony należy unikać uporczywego koncentrowania się na kwestiach somatycznych poprzez nadużywanie diagnostyki z wykorzystaniem sprzętu medycznego
Tylko tyle diagnostyki, ile jest konieczne, aby osoba prowadząca leczenie miała poczucie pewności.
Nie należy stosować badań wyłącznie w celu uspokojenia pacjenta.
Należy poruszyć temat negatywnego wpływu zachowań asekuracyjnych: „jeszcze więcej badań diagnostycznych napędzi Pana/Pani lęki”.
W razie potrzeby powtórzyć wywiad lekarski i badanie lekarskie.
Omówić z pacjentem cele i możliwe wyniki diagnostyki.
Podstawowa diagnostyka w celu wykluczenia organicznej przyczyny dolegliwości
Badanie lekarskie
Pomiar ciśnienia tętniczego, osłuchiwanie serca i płuc oraz badanie palpacyjne brzucha i mięśni są zasadne i istotne, między innymi po to, aby dać pacjentom poczucie bezpieczeństwa.
Ewentualnie badania obrazowe czaszki - RM, TK (niedostępne w POZ).
Ewentualnie EEG (niedostępne w POZ).
Badania uzupełniające: zależnie od podejrzeń klinicznych
Internistyczne
echo serca
RTG klatki piersiowej
holter ciśnieniowy 24-godzinny
EKG 24-godzinne.
Neurologiczne
badanie przedmiotowe
EEG
diagnostyka obrazowa
diagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego
USG Doppler naczyń szyjnych i przezczaszkowe.
Laryngologiczne
elektronystagmografia
próba kaloryczna
badanie błędnika
test rolowania.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
Gabinet lekarza rodzinnego jest często pierwszym i bardzo ważnym celem wizyty pacjentów z zaburzeniami lękowymi.
Zwykle wskazane jest skierowanie do specjalisty psychoterapeuty lub psychologa, ponieważ dysponują oni odpowiednią wiedzą do dalszego badania objawów i ukierunkowanego leczenia.
Przesłanki do leczenia w gabinecie lekarza rodzinnego
pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami lękowymi
ukierunkowana na problem diagnostyka możliwych chorób somatycznych i psychicznych
na życzenie pacjenta
kwalifikacje lekarza rodzinnego.
Skierowanie na psychoterapię
Najpóźniej po 6 tygodniach, jeśli nie nastąpiła wystarczająca poprawa.
Jeśli zaburzenie powoduje znaczące ograniczenia aktywności lub jej utratę w życiu codziennym.
Na życzenie pacjenta.
Możliwe wskazania do leczenia szpitalnego lub na oddziale dziennym
Przy wyborze należy uwzględnić preferencje pacjenta.
W przekazywaniu informacji na temat terapii szczególną rolę powinny odgrywać następujące aspekty:
początek działania leku
trwałość efektu terapeutycznego
działania niepożądane
dostępność.
Jeśli psychoterapia lub farmakoterapia nie są wystarczająco skuteczne, należy zaproponować inną formę terapii lub połączenie psychoterapii i farmakoterapii.
Skuteczność psychoterapii w przypadku zaburzeń lękowych jest udowodniona.
Najlepiej zbadana jest terapia poznawczo-behawioralna, również u starszych pacjentów.
Powinna ona mieć pierwszeństwo przed leczeniem farmakologicznym.
Zalecane leki
Leki przeciwdepresyjne (SSRI, SNRI) są lekiem pierwszego wyboru.
Więcej informacji na temat poszczególnych substancji i ich stosowania można znaleźć w artykule na temat poszczególnych zaburzeń lękowych, w przypadku których rozważane jest leczenie farmakologiczne:
Pregabalina jest skuteczna w zaburzeniach lękowych uogólnionych, ale zalecana tylko wtedy, gdy terapia przeciwdepresyjna nie przynosi zadowalających rezultatów.
Ryzyko uzależnienia i nadużywania.
Benzodiazepin należy unikać ze względu na wysoki potencjał uzależniający.
Zaburzenia lękowe są jednym z możliwych wskazań do terapeutycznego zastosowania kannabinoidów.
Opinia ta opiera się na:
badaniach u pacjentów z bólem, u których objawy lękowe zmniejszyły się pod wpływem preparatów z konopi indyjskich: dronabinolu, nabilonu lub nabiksimolu (więcej informacji w artykule Leki zawierające kannabinoidy).2
badaniu na niewielkiej grupie 24 pacjentów z fobią społeczną: pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej kannabidiol (CBD) lub placebo. W przeprowadzonej następnie próbie prowokacyjnej, w której pacjenci musieli wygłosić mowę, osoby otrzymujące CBD wykazywały niższy poziom lęku niż osoby z grupy placebo.3
Jak dotąd brakuje kolejnych randomizowanych, kontrolowanych badań dotyczących skuteczności kannabinoidów w zaburzeniach lękowych.
Jeśli lęk i depresja występują łącznie, pierwszeństwo ma leczenie depresji.
Więcej informacji na temat terapii zaburzeń lękowych można znaleźć w odpowiednich artykułach:
Herr NR, Williams JW Jr, Benjamin S, et al. Does this patient have generalized anxiety or panic disorder?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2014 Jul 2;312(1):78-84. doi: 10.1001/jama.2014.5950. www.ncbi.nlm.nih.gov
Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for medical use: A systematic review and meta-analysis. JAMA 2015; 313: 2456–73. PMID: 26103030 PubMed
Bergamaschi MM, Queiroz RHC, Chagas MHN et al. Cannabidiol reduces the anxiety induced by simulated public speaking in treatment-nave social phobia patients. Neuropsychopharmacology 2011; 36: 1219–26. PMID: 21307846 PubMed
Lęk, strach i napięcie są normalną reakcją na rzeczywiste lub oczekiwane zagrożenie i niebezpieczeństwo Psychologiczna reakcja lęku uruchamia współczulny układ nerwowy i w rezultacie może powodować kołatanie serca, zwiększoną potliwości, uderzenia gorąca, dreszcze.