Definicja: Cukrzyca wiąże się ze zwiększoną częstością występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego, w dużej mierze spowodowanych autonomiczną neuropatią cukrzycową przewodu pokarmowego, z zaburzeniami perystaltyki, wydzielania i wchłaniania.
Epidemiologia: Nudności występują niemal 2–krotnie częściej u osób z cukrzycą w porównaniu do osób bez cukrzycy. Z kolei częstość występowania uczucia pełności i zgagi jest zbliżona.
Objawy: Głównym objawem ze strony przewodu pokarmowego u osób z cukrzycą są nudności.
Wyniki: Możliwa hipoglikemia poposiłkowa, zaburzenia motoryki z opóźnionym pasażem lub zaburzenia opróżniania żołądka.
Diagnostyka: Diagnostyka przewodu pokarmowego ukierunkowana na objawy.
Leczenie: Ukierunkowane na objawy i leczenie cukrzycy dostosowane do indywidualnej sytuacji pacjenta.
Informacje ogólne
Definicja
Cukrzyca to grupa przewlekłych chorób metabolicznych, charakteryzujących się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemia).
W cukrzycy typu 1 niedobór insuliny występuje na skutek uszkodzenia komórek beta w trzustce.
W cukrzycy typu 2 rozwija się insulinooporność i z biegiem czasu produkcja insuliny stopniowo zanika.
Cukrzyca może prowadzić do wielu powikłań, zwłaszcza jeśli leczenie nie jest skuteczne.
według klinicznego podziału neuropatii, neuropatia autonomiczna (w tym układu pokarmowego) zaliczana jest do uogólnionych, symetrycznych polineuropatii.1
Autonomiczna neuropatia cukrzycowa często powoduje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak:
Nudności występują niemal dwukrotnie częściej u osób z cukrzycą niż u osób bez cukrzycy. Z kolei częstość występowania uczucia pełności i zgagi jest zbliżona.12
Wzajemna zależność patogenetyczna, o ile istnieje, nie jest jasna.
Leczenie obejmuje optymalną kontrolę stężenia glukozy we krwi, jak również środki lecznicze ukierunkowane na objawy.
Należy wziąć pod uwagę, że objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą wystąpić również w związku z farmakoterapią cukrzycy, np. metforminą, akarbozą, inhibitorami DPP–4 lub agonistami receptora GLP–1.
Epidemiologia
Wielu pacjentów z cukrzycą zgłasza dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego są również rozpowszechnione w populacji ogólnej, ale występują częściej u pacjentów z cukrzycą.12
Neuropatia cukrzycowa występuje na świecie u nawet 30% chorych po 10–15 latach trwania choroby34, w Polsce 11,74%.45
np. objawy przeczulicy i zaburzeń czucia (mrowienie, ból, drętwienie, bak odczuwania bólu przy zranieniu), objawy ruchowe (osłabienie siły mięśniowej i odruchów ściegnistych).
test oddechowy z izotopem węgla 13C (ze znakowaniem pokarmów stałych).
Cukrzycowa biegunka i zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki
Również rzadkie.
Biegunka cukrzycowa jest w zasadzie rozpoznaniem z wykluczenia.
Objawy i przebieg
Typowe są napadowe brązowe, wodniste, obfite stolce z nagłym parciem i uczuciem niepełnego wypróżnienia.
Możliwymi przyczynami są również leki stosowane w leczeniu cukrzycy i nietolerancje pokarmowe i ; należy przeprowadzić szczegółową ocenę pod tym kątem.
Dalsza diagnostyka I stopnia
W przypadku budzących obawy lub niejednoznacznych wyników diagnostyki wstępnej, w celu wykluczenia zmian organicznych:
wywiad lekarski (leki, zamienniki cukru, itp.)
należy na próbę odstawić w szczególności inhibitory DPP–4 i agonistów receptora GLP–1
Dalsza diagnostyka II stopnia (opieka specjalistyczna)
Badania laboratoryjne (w tym badanie stolca na obecność drobnoustrojów chorobotwórczych, jeśli nie wykonuje się biopsji dwunastnicy; oznaczenie przeciwciał pod kątem celiakii/choroby trzewnej).
U pacjentów, których dolegliwości jeszcze nie udało się wyjaśnić:
wodorowy test oddechowy – laktoza/fruktoza/sorbitol
wodorowy test oddechowy – glukoza
w razie potrzeby elastaza–1, w kale
w razie potrzeby wodorowy test oddechowy – laktuloza
Dalsza diagnostyka II stopnia (opieka specjalistyczna)
Jeśli nie uda się wyjaśnić przyczyny objawów i nie występuje wystarczająca odpowiedź na standardowe leczenie:
defekografia (RM)
manometria anorektalna (odbytu i odbytnicy)
określenie czasu przejścia cieniującego znacznika przez jelito grube (test Hintona)
ocena neurologiczna.
Cukrzycowa dysfunkcja pęcherzyka żółciowego
Przy skurczach pęcherzyka żółciowego, cholecystomegalii (powiększeniu pęcherzyka żółciowego) i kamieniach w pęcherzyku żółciowym:
USG jamy brzusznej
USG czynnościowe
w razie potrzeby dodatkowe badania obrazowe (TK, RM, MRCP)
w razie potrzeby bardziej inwazyjne procedury (endosonografia lub ECPW).
Wskazania do skierowania do specjalisty
Jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 4 tygodnie i są subiektywnie niepokojące, należy na ich podstawie zdecydować, czy skierowanie do dalszej diagnostyki (np. do gastroenterologa) należy wystawić natychmiast, czy dopiero po nieudanej próbie terapii.
Leczenie
Cele leczenia
Podstawowe cele leczenia:
poprawa jakości życia
zmniejszenie dyskomfortu
zapobieganie powikłaniom
poprawa kontroli cukrzycy.
Indywidualizacja celów leczenia
Zależna od chorób współistniejących, wieku i przewidywanej dalszej długości życia, a także od jakości życia pacjenta.
Ogólne informacje o leczeniu
Zaburzenia przewodu pokarmowego należy leczyć objawowo.
Według wytycznych dotyczących osób bez cukrzycy – dolegliwości nie występują częściej, z wyjątkiem nudności.
Uwzględnienie ryzyka i przeciwwskazań swoistych dla cukrzycy.
Należy dążyć do normalizacji glikemii, dobrej kontroli cukrzycy.
Wymagana może być modyfikacja diety.
Zaburzenia, które nie wymagają leczenia:
bez subiektywnych dolegliwości
bez istotnych zmian morfologicznych
bez upośledzenie czynności metabolicznych.
ZaleNależy wziąć pod uwagę aspekty psychospołeczne i choroby współistniejące.
Leczenie objawowe
Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego
Zwiększa ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej.
W przypadku niepowikłanej dysfunkcji pęcherzyka żółciowego
brak swoistego leczenia poza ustabilizowaniem cukrzycy.
Kamicę żółciową i jej powikłania należy leczyć tak samo jak u osób bez cukrzycy.
Uwzględnić swoiste zagrożenia związane z cukrzycą
np. w zakresie wskazań lub przeciwwskazań do operacji (leki).
W przypadku dysfagii i bólu zamostkowego spowodowanego zaburzeniami perystaltyki przełyku
Leczenie według ogólnych zasad, jak u osób bez cukrzycy.
W przypadku niskiego ciśnienia wytwarzanego w przełyku
W najlepszym wypadku mają one niewielki wpływ na przełyk.
Nie zaleca się rutynowego podawania prokinetyków.
Jeśli objawy utrzymują się, w indywidualnych przypadkach można rozważyć próbę terapii z użyciem. prokinetyków (np. domperydonu, metoklopramidu) (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi, off label)
Dokładne żucie pokarmów stałych lub podawanie płynnych pokarmów uzupełniających, utrzymując górną część ciała w pozycji pionowej.
leczenie według wytycznych, jak u osób bez cukrzycy
zmiana diety
spożywanie większej ilości błonnika
przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów
postępowanie ogólne (np. aktywność fizyczna).
Brak odpowiedzi na zmianę diety:
błonnik (jeśli jest tolerowany) stosowany do celów terapeutycznych (pektyny, preparaty z nasion babki jajowatej, otręby pszenne, siemię lniane)
środki przeczyszczające i/lub lewatywy (np. roztwory PEG).
W przypadku czynnościowych zaburzeń wypróżniania:
leczenie metodą biofeedbacku
lewatywy i czopki wywołujące defekację.
W przypadku zmian organicznych (np. znacznego stopnia wypadanie odbytnicy):
leczenie chirurgiczne.
W ciężkich postaciach zaparć często konieczny jest złożony schemat terapeutyczny (leczenie dietą, prokinetyki, środki przeczyszczające, leki przeciwbólowe, w razie potrzeby interwencja chirurgiczna).
Araszkiewicz A., Bandurska-Stankiewicz E., Borys S., et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2023; 4(3-4): 1 - 155. ptdiab.pl
Piśmiennictwo
Araszkiewicz A., Bandurska-Stankiewicz E., Borys S., et al. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes, 2023; 4(3-4): 1 - 155. ptdiab.pl
Wilm S., Helmert U. The prevalence of fulness, heartburn and nausea among persons with and without diabetes mellitus in Germany, Z Gastroenterol 2006, 44(5): 373-7, www.thieme-connect.com
Krishnan B., Shithu B., Walker J., Walker A.B., Pappachan JM World J Diabetes, 15.06.2013, 4(3): 51-63, doi: 10.4239/wjd.v4.i3.51, www.ncbi.nlm.nih.gov
Iqbal Z. et al. Diabetic Peripheral Neuropathy: Epidemiology, Diagnosis, and Pharmacotherapy, Clin Ther 2018, 40(6): 828-49, www.clinicaltherapeutics.com
Lu Y. et al. Prevalence and Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetic Patients From 14 Countries: Estimates of the INTERPRET-DD Study, Front Public Health 2020, Vol.8: 1-8, doi: 10.3389/fpubh.2020.534372, www.frontiersin.org
Hicks C.W.,et al. Epidemiology of Peripheral Neuropathy and Lower Extremity Disease in Diabetes, Curr. Diabetes Rep. 2019, 19: 1-8, doi: 10.1007/s11892-019-1212-8, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy, Diabetes Care 2003, 26(5): 1553-79, www.ncbi.nlm.nih.gov
Rayner C.K., et al.Relationships of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control, Diabetes Care 2001, 24: 371-81, PubMed
Olausson E.A., Störsrud S., Grundin H., Isaksson M., Attvall S., Simrén M. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial, Am J Gastroenterol, 2014, 109(3): 375-85, Doi:10.1038/ajg.2013.453, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Noureddin M.1 Mato J.M., Lu S.C. Nonalcoholic fatty liver disease: update on pathogenesis, diagnosis, treatment and the role of S–adenosylmethionine. Exp Biol Med (Maywood), czerwiec 2015, 240(6): 809-20, doi: 10.1177/1535370215579161, Epub 13.04.2015, www.ncbi.nlm.nih.gov
Phillips L.K., Rayner C.K., Jones K.L., Horowitz M. An update on autonomic neuropathy affecting the gastrointestinal tract, Curr Diab Rep 2006, 6(6): 417-23, www.ncbi.nlm.nih.gov.
Bytzer P., Talley N.J., Leemon M., Young L.J., Jones M.P., Horowitz M. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population–based survey of 15,000 adults, JAMA Intern Med 2001, 161(16): 1989-96, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Martin C.L. et al. for the DCCT/EDIC Research Group Neuropathy and Related Findings in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study, Diabetes Care, 2014, 37: 31-8, doi: 10.2337/dc13-2114, www.ncbi.nlm.nih.gov.
Definicja: Cukrzyca wiąże się ze zwiększoną częstością występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego, w dużej mierze spowodowanych autonomiczną neuropatią cukrzycową przewodu pokarmowego, z zaburzeniami perystaltyki, wydzielania i wchłaniania.