Zespół nerczycowy u dzieci

Streszczenie

• Definicja: Występowanie dużego białkomoczu (≥40 mg/m² powierzchni ciała na godzinę lub ≥1 g/m² powierzchni ciała na dobę) z hipalbuminemią w surowicy (<25 g l).>
• Częstość występowania: Ogólnie rzadka choroba, ale w pediatrii to najczęstsza glomerulopatia. Zapadalność ok. 2/100.000.
• Objawy i wyniki: Obrzęk (poranny obrzęk powiek, obrzęk moszny, obrzęk nóg, puchlina), przyrost masy ciała, zmniejszone wydalanie moczu.
• Diagnostyka: Wykrywanie białkomoczu za pomocą testów paskowych, w jednorazowej próbce moczu i w dobowej zbiórce moczu. Hipalbuminemia w surowicy.
• Leczenie: Początkowe ograniczenie płynów i sodu, leczenie farmakologiczne glikokortykosteroidami. W przypadku oporności na steroidy, podawanie leków immunosupresyjnych.

Informacje ogólne

Definicja

• Definicja zespołu nerczycowego (nephrotic syndrome — NS) u dzieci według Niemieckiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej:
  • duży białkomocz (≥40 mg/m² powierzchni ciała na godzinę lub ≥1 g/m² powierzchni ciała na dobę)
  • hipoalbuminemia w surowicy (<25 g l)>
• Obrzęk jest głównym objawem klinicznym, ale nie zawsze występuje.
• Wtórna hiperlipidemia zwykle jest obecna.

Częstość występowania

• Ogólnie rzadka choroba, ale w pediatrii to najczęstsza glomerulopatia.
  • zapadalność ok. 2/100.000
• Stosunek chłopców do dziewcząt
  • steroidowrażliwy zespół nerczycowy (steroid sensitive nephrotic syndrome — SSNS) ok. 2:1
  • steroidooporny zespół nerczycowy (steroid resistant nephrotic syndrome — SRNS) ok. 1:1
• Do 6 razy częściej u dzieci pochodzenia azjatyckiego

Etiologia

Pierwotna (80–90% przypadków)

• Idiopatyczna (ok. 80% przypadków) — białkomocz może być spowodowany przez: 
  • pierwotną wadę kłębuszków nerkowych
    • zmiany w białkach strukturalnych bariery filtracyjnej spowodowane mutacjami lub polimorfizmami
    • prawdopodobnie interakcja krążących cytokin z barierą filtracyjną
  • brak równowagi immunologicznej
    • zaburzenie układu immunologicznego (limfocyty B i T) z wpływem na barierę filtracji kłębuszkowej
    • początkowe objawy często po zadziałaniu czynnika immunogennego, np. zakażenie dróg oddechowych
    • częste występowanie u dzieci z atopią
• Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek
• Dziedziczna
  • W ostatnich latach zaczęto identyfikować przyczyny genetyczne, zwłaszcza w przypadku wrodzonych lub dziecięcych postaci choroby.

Wtórna

• Postać wtórna jest rzadka, np. występuje przy chorobach układowych, guzach, zatruciach.

Patogeneza

• Główną kliniczną konsekwencją utraty białka jest obrzęk.
• Mogą wystąpić czynniki powikłaniowe:
• choroby zakrzepowo-zatorowe
• zakażenia
• obrzęk płuc
• dyslipidemia

Klasyfikacja

• Klasyfikacja zespołu nerczycowego w nefrologii dziecięcej opera się na 4 kryteriach:^,
  • etiologii
  • wieku pierwszych objawów
  • odpowiedzi na steroidy
  • histologii
• Tych czterech kryteriów nie należy rozpatrywać oddzielnie, ale rozważyć je razem, w ogólnym obrazie, który ma decydujące znaczenie dla terapii i rokowania.

1. Etiologia

• Pierwotna
  • idiopatyczna
  • genetyczna
• Wtórna
  • immunologiczne choroby układowe: m.in. TRU, plamica Henocha-Schönleina, kłębuszkowe zapalenie nerek C3, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, guzkowe zapalenie tętnic, zespół Goodpasture'a, gorączka reumatyczna, sarkoidoza
  • zakażenia: m.in. przewlekła bakteriemia, zapalenie wątroby typu B i zapalenie wątroby typu C, CMV, EBV, HIV, malaria, schistosomatoza
  • szczepienia
  • alergie
  • nowotwory: m.in. białaczki, chłoniaki nie-Hodgkina
  • hemodynamiczna: m.in. zakrzepica żył nerkowych, niewydolność serca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
  • leki: niesteroidowe leki przeciwzapalne, d-penicylamina
  • toksyny i metale ciężkie: złoto, rtęć

2. wieku pierwszych objawów

• od 0 do 3 miesięcy: wrodzony zespół nerczycowy
• od 4 do 12 miesięcy: niemowlęcy zespół nerczycowy
• od 1 roku do 18 lat
  • od 1 roku do 10 lat: często choroba zmian minimalnych
  • od 11 do 18 lat: wyższe prawdopodobieństwo ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych

3. Odpowiedź na glikokortykosteroidy

• Steroidowrażliwy zespół nerczycowy (SSNS)
  • remisja po 60 mg/m² powierzchni ciała na dobę prednizonu w czasie krótszym niż 4 tygodnie
• Zespół nerczycowy oporny na leczenie sterydami (SRNS)
  • brak remisji po 60 mg/m² powierzchni ciała prednizonu na dobę przez 4 tygodnie
  • Zespół nerczycowy oporny na leczenie sterydami zwykle objawia się ogniskowym stwardnieniem kłębuszków nerkowych.

4. Histologia

• Choroba zmian minimalnych 77%
• Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych 9%
• Rozlane stwardnienie mezangium 2%
• Mezangialne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek 3%
• Błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek 1%
• Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek 6%
• Inne/nieklasyfikowane 2%

Czynniki predysponujące

• Wyzwalaczami początkowego ujawnienia lub nawrotu są:
  • zakażenia
  • szczepienia
  • alergie

Diagnostyka różnicowa

• W ramach diagnostyki różnicowej liczne choroby podstawowe, które prowadzą do rzadszej wtórnej postaci zespołu nerczycowego, charakteryzują się dominującą pierwotną postacią idiopatyczną.

ICD-10

• N04 Zespół nerczycowy
• N06 Białkomocz izolowany z określonymi zmianami morfologicznymi
• N07 Nefropatia dziedziczna, niesklasyfikowana gdzie indziej
• N08 Zaburzenia kłębuszków nerkowych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Duży białkomocz (≥40 mg/m² powierzchni ciała na godzinę lub ≥1 g/m² powierzchni ciała na dobę)
• Hipalbuminemia w surowicy (<25 g l)>

Wywiad lekarski

• Obrzęk w kontekście początkowego ujawnienia w 95% przypadków¹
• Przyrost masy ciała
• Zmniejszone wydalanie moczu
• Ogólne objawy: brak apetytu, nudności, wymioty
• Niedawne zakażenie dróg oddechowych?
• Szczepienia w niedawnej przeszłości?
• Alergie?
• Wcześniej istniejące schorzenia z możliwym wtórnym zespołem nerczycowym?
  • Choroba układowa?
  • Przewlekłe zakażenie?
  • Choroba nowotworowa?
• Leki?
• Zwiększona podatność na zakażenia lub zdarzenia zakrzepowo-zatorowe są w niektórych przypadkach pierwszymi objawami, które prowadzą do konsultacji.

Badanie przedmiotowe

• Obrzęki
  • poranny obrzęk powiek
    • nierzadko początkowo interpretowany jako alergiczny lub zakaźny
  • obrzęk moszny lub warg sromowych
  • obrzęki nóg
  • obrzęk tkanki podskórnej
  • wodobrzusze
• Wysięki opłucnowe
  • tachypnoe (przyśpieszony oddech) z mechanicznym ograniczeniem z powodu większych wysięków
• Oznaki hipowolemii
  • niższa temperatura ciała na obwodach
  • tachykardia
  • opóźniony czas rekapilaryzacji
• Ciśnienie tętnicze przeważnie w normie
  • Nadciśnienie tętnicze przy pierwszym rozpoznaniu jest sygnałem alarmowym (czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej glomerulopatii).
• W rzadszych przypadkach wyniki wskazują na chorobę układową lub dziedziczną chorobę zespołową.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Testy laboratoryjne

• Badania laboratoryjne głównie do wykrywania zespołu nerczycowego z dużym białkomoczem (>40 mg/m² na godzinę = 1 g/m² na dobę) i selektywnym białkomoczem (zawartość albuminy >80%), spadek stężenia albuminy w surowicy <25 g l>

Krew

• Morfologia z rozmazem
• Elektrolity
• Kreatynina, mocznik
  • parametry retencji w większości w normie
• Białko, albumina, elektroforeza białek
• Enzymy wątrobowe
• Trójglicerydy, cholesterol
• INR, PTT, fibrynogen, AT III
• TSH

Mocz

• Badanie moczu
  • test paskowy
    • Wykrywanie albuminy jako markera kłębuszkowego białkomoczu 
    • Czasami może występować mikrohematuria.
  • Mikroskopia
• Współczynnik białko-kreatynina w moczu
  • Analiza jednorazowej próbki moczu jest bardziej praktyczna niż dobowej zbiórki moczu, zwłaszcza w przypadku małych dzieci.
• Dobowa zbiórka moczu w celu ilościowej oceny wydalania białka
  • Jakościowo występuje głównie wydalanie albuminy.

RTG klatki piersiowej

• Tylko w przypadku objawów płucnych

Badanie ultrasonograficzne

• Nerki prawidłowe, czy powiększone, o prawidłowej czy zwiększonej echogeniczności
• Oznaki wodobrzusza i wysięku opłucnowego

Diagnostyka specjalistyczna

Rozszerzona diagnostyka laboratoryjna

• Ewentualnie dodatkowa diagnostyka chorób układowych, przewlekłych zakażeń
• Ewentualnie badanie przesiewowe pod kątem trombofilii
• Diagnostyka genetyczna w przebiegu steroidooporności lub oznaki choroby zespołowej

Badanie USG Doppler

• Wykluczenie zakrzepicy żył nerkowych

Biopsja nerki

• Niewskazana przy:
  • typowym wieku ujawnienia się idiopatycznego zespołu nerkowego i charakterystycznego przebiegu z odpowiedzią na glikokortykosteroidy
• Wskazana przy:
  • wieku >10 lat
  • oporności na steroidy
  • zespole nerczycowym
  • podejrzeniu choroby układowej

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przy podejrzeniu choroby skierowanie do nefrologa dziecięcego

Leczenie

• Informacje dotyczące leczenia odnoszą się do idiopatycznego zespołu nerczycowego, który jest zdecydowanie najczęstszą postacią.

Cele leczenia

• Remisja
• Zapobieganie nawrotom
• Unikanie toksyczności terapii
• Leczenie powikłań

Ogólne informacje o leczeniu

• Opcje leczenia:
  • środki ogólne
  • leczenie farmakologiczne glikokortykosteroidami w steroidowrażliwym zespole nerczycowym lub leki immunosupresyjne w zespole nerczycowym opornym na leczenie sterydami
  • profilaktyka/leczenie powikłań (np. zakrzepic, zakażeń)
  • opieka psychospołeczna

Środki ogólne

• W początkowej fazie należy ograniczyć ilość sodu i płynów, aby zapobiec zwiększeniu obrzęku.
• Codzienna kontrola masy ciała pod kątem równowagi płynów
  • Leki moczopędne powinny być stosowane oszczędnie, aby nie pogarszać hipowolemii wewnątrznaczyniowej.
• Bez odpoczynku w łóżku
• Dieta nie jest wymagana, z wyjątkiem redukcji kalorii w przypadku przyrostu masy ciała wywołanego glikokortykosteroidami.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie przy początkowym ujawnieniu choroby 

• W przypadku początkowego ujawnienia, leczenie polega na podawaniu glikokortykosteroidów zgodnie z ustalonym schematem.
  • W zależności od odpowiedzi, dalsza klasyfikacja jako SSNS lub SRNS
  • U dzieci nadwrażliwość na steroidy występuje w 90% przypadków idiopatycznego zespołu nerczycowego.
• Podawanie doustnie prednizonu codziennie w dawce 60 mg/m² (maks. 80 mg) przez 6 tygodni, następnie doustnie prednizonu 40 mg/m² co 2. dzień (maks. 60 mg) przez kolejne 6 tygodni
  • Około 80% pacjentów reaguje na leczenie po 2 tygodniach.

Leczenie nawrotów

• Nawrót jest definiowany jako nawrót białkomoczu przez 3 kolejne dni.
• Ponowne leczenie glikokortykosteroidami przez krótszy okres czasu
• Rozróżnia się pacjentów z rzadkimi i częstymi nawrotami.

Leczenie w przypadku ciężkiego przebiegu lub oporności na steroidy

• Uzupełniające lub alternatywne stosowanie leków immunosupresyjnych:
  • cyklosporyny
  • takrolimusu
  • mykofenolanu
  • cyklofosfamidu
  • lewamizolu
  • rytuksymabu

Profilaktyka/leczenie powikłań

• Decyzję o profilaktyce przeciwzakrzepowej podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka.
  • zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej, typowe lokalizacje to żyła zatokowa, żyły płucne i prawy przedsionek, żyły głębokie nóg i żyły nerkowe
• Zwiększone ryzyko zakażeń z powodu niedoboru przeciwciał i leczenia immunosupresyjnego
  • W podejrzanych przypadkach wskazana jest szybka antybiotykoterapia.
  • Zaleca się szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom

Poradnictwo psychospołeczne

• Wysokie obciążenie psychospołeczne z powodu przewlekłego i nawracającego przebiegu choroby
• Interwencja psychologiczno-pedagogiczna np. poprzez szkolenie rodzinne na temat zespołu nerczycowego

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Ostre powikłania

• Choroby zakrzepowo-zatorowe
• Zakażenia
• Ostra niewydolność przednerkowa
• Obrzęk płuc
• Wstrząs hipowolemiczny
• Wgłobienie

Powikłania długoterminowe

• Konsekwencje wysokiej skumulowanej dawki glikokortykosteroidów
  • otyłość
  • zmniejszony wzrost ciała
  • zmniejszona mineralizacja kości
  • dyslipidemia
  • nadciśnienie tętnicze
  • niedokrwistość
• Reakcje niepożądane uzupełniających lub alternatywnych leków immunosupresyjnych

Przebieg i rokowanie

• Pierwotna odpowiedź na leczenie glikokortykosteroidami jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym.
  • od czasu wprowadzenia terapii steroidowej, spadek śmiertelności z ponad 50% do ok. 2–5 %¹
• Steroidowrażliwy zespół nerczycowy (SSNS)
  • w około 70% przypadków wyleczenie w okresie dojrzewania
  • ale do tego czasu często przynajmniej 1 nawrót
  • ryzyko nawrotu 50–90%, z czego 35–50% z częstymi nawrotami
  • Liczba pacjentów z nawrotami również wynosi od 10 do 42% w wieku dorosłym.
  • czynniki ryzyka nawrotu w wieku dorosłym to:^,
    • młodszy wiek w momencie pierwszego ujawnienia choroby (<4 lata)>
    • duża liczba nawrotów w dzieciństwie
    • stosowanie terapii immunosupresyjnych
  • SSNS nie prowadzi do niewydolności nerek.
• Zespół nerczycowy oporny na leczenie sterydami (SRNS)
  • Rokowanie SRNS uległo znacznej poprawie dzięki wprowadzeniu terapii immunosupresyjnej.
  • Niemniej jednak, w długoterminowym przebiegu, często występuje niewydolność nerek.
  • długoterminowe przeżycie nerkowe to 75%, 58% i 53% odpowiednio po 5, 10 i 15 latach

Dalsze postępowanie

• Pediatrzy lub lekarze rodzinni odgrywają ważną rolę, ponieważ monitorują leczenie i w przypadku ostrych problemów (np. zakażenia) mogą szybko zareagować.
• W dłuższej perspektywie terapia powinna być prowadzona przez nefrologów dziecięcych.

Informacje dla pacjentów

N04; N06; N07; N08

nefritt

Nephrotisches Syndrom; Steroidsensibles nephrotisches Syndrom; SSNS; Steroidresistentes nephrotisches Syndrom; SRNS; Minimal-change Glomerulonephritis; Fokal-sklerosierende Glomerulosklerose; Proteinurie; Albumin; Hypalbuminämie; Ödeme; Beinödeme; Lidödeme; Skrotalödem; Dyslipidämie; Cyclosporin; Mycophenolat; Tacrolimus; Levamisol; Cyclophosphamid; Rituximab

Zespół nerczycowy u dzieci

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Występowanie dużego białkomoczu (≥40 mg/m2 powierzchni ciała na godzinę lub ≥1 g/m2 powierzchni ciała na dobę) z hipalbuminemią w surowicy (<25 g l).>

Pediatria

Zespół nerczycowy u dzieci

/link/6a9f1113d153410aaf2d47953cb7fc08.aspx

/link/6a9f1113d153410aaf2d47953cb7fc08.aspx

zespol-nerczycowy-u-dzieci

SiteDisease

Zespół nerczycowy u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)

pl

pl

pl