Ból głowy

Objawy alarmowe i choroby o potencjalnie niebezpiecznym przebiegu, któremu można zapobiegać¹

Objawy alarmowe	Stany i choroby o potencjalnie niebezpiecznym przebiegu, któremu można zapobiegać
Nowy deficyt neurologiczny: uczucie oszołomienia śpiączka drgawki deficyt ruchowy, czuciowy, niewydolność nerwów czaszkowych ostry stan splątania zmiany osobowości ostre zawroty głowy	Udar, przemijający atak niedokrwienny, krwawienie śródczaszkowe (krwotok podpajęczynówkowy), guz mózgu, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zakrzepica zatok żylnych mózgu
Gorączka, gwałtowny ból głowy, sztywność karku, wymioty	Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie mózgu, krwotok podpajęczynówkowy
Wysypka (np. plamica)	Ogólnoustrojowe zakażenie meningokokowe
Nagłe, gwałtowne pojawienie się bólu, który osiąga maksymalne natężenie w ciągu 5 minut, zaburzenia świadomości, sztywność karku, wymioty	Krwotok podpajęczynówkowy
Objawy podobne jak opisane powyżej z poprzedzającymi bólami głowy przed mniej niż 4 tygodniami	Krwawienie ostrzegawcze (sączenie, warning leak), krwotok podpajęczynówkowy
Stopniowo narastające (nowe) bóle głowy	Nowotwór, krwiak, ropień, torbiel
Nasilenie bólu 8–10/10 lub „silny jak nigdy dotąd”	Krwotok podpajęczynówkowy, zapalenie mózgu, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
Gorączka >38,5°C	Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie mózgu, nowotwór, przerzuty, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnicy skroniowej
Ból głowy zależny od ruchu/położenia, ból głowy wywołany przez kaszel, kichanie, manewr Valsalvy	Krwawienie śródczaszkowe (krwotok podpajęczynówkowy), malformacja Arnolda–Chiariego
Nudności lub wymioty	Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, krwotok podpajęczynówkowy, zakrzepica zatok żylnych mózgu
Jednostronne zaczerwienienie oczu, ból oczu, zaburzenia widzenia	Ostre zamknięcie kąta przesączania (dawniej: ostry atak jaskry), olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnicy skroniowej
Ból w okolicy zatok z: obrzękiem okolicy oczu, obrzękiem okolicy czoła	Septyczna zakrzepica zatoki jamistej, zapalenie tkanek oczodołu, ropień nadtwardówkowy, ropień mózgu
Pęcherzyki na policzkach i czubku nosa (objaw Hutchinsona: półpasiec w obrębie nerwu nosowo–rzęskowego)	Zapalenie mózgu
Stan po urazie czaszki (w ciągu ostatnich 3 miesięcy)	Krwiak podtwardówkowy

Informacje ogólne

• Jeżeli nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i na tych odniesieniach.^1-3

Definicja

Postać pierwotna i wtórna

• Pierwotne bóle głowy są idiopatyczne i nie są objawem innej choroby.
• Wtórne bóle głowy występują w związku z inną chorobą.
• Obydwu jednostek nie można rozgraniczyć jednoznacznie.

Przewlekłe pierwotne bóle głowy

• Ból głowy utrzymujący się w ciągu ostatnich 3 miesięcy przez więcej niż 15 dni w miesiącu, co najmniej 4 godziny w ciągu dnia.

Epidemiologia

• Bóle głowy łącznie: >35%
• migrena: >10%
• pozostałe choroby związane z odczuwaniem bólu głowy: około 25% 
• przewlekłe bóle głowy: 4% 
• ból głowy spowodowany nadużywaniem leków: 1–2% 
• często mogą występować mieszane postaci migreny i innych rodzajów bólu głowy.
• W praktyce lekarza rodzinnego bóle głowy stanowią jeden z 20 najczęstszych powodów konsultacji.
• 8 na 10 osób odczuwało ból głowy w ciągu ostatniego roku.
• Nawracające bóle głowy u dzieci
• 1 na 20 dzieci w wieku przedszkolnym.
• Około 1/5 dzieci w wieku od 12 do 14 lat.
• Chorobowość bólu głowy będącego skutkiem nowotworów mózgu w ciągu całego życia jest niższa niż 0,1%.

Czynniki predysponujące

• Palenie tytoniu, nadwaga lub otyłość i brak ruchu wydają się być związane z nieznacznie zwiększoną chorobowością bólów głowy.
• Niski poziom wykształcenia i dochodów wiążą się ze zwiększoną częstością występowania bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.⁴

Zagadnienia dotyczące diagnostyki

• Rozpoznanie bólu głowy zwykle opiera się wyłącznie na wywiadzie.
• Badanie fizykalne rzadko dostarcza informacji rozstrzygających dla rozpoznania.
• Inne choroby są przyczyną mniej niż 1% wszystkich epizodów ostrego bólu głowy rozpoznawanych w praktyce lekarza rodzinnego.
• Wbrew powszechnej opinii, sytuacja, w której ból głowy jest przyczyną podwyższenia ciśnienia tętniczego jest częstsza niż ta, w której przyczyną bólu głowy jest nadciśnienie.⁵
• Sygnały alarmowe lub niepokojące.

Ostre bóle głowy

• Najczęściej ostry ból głowy pojawia się jako epizod nawracającego bólu głowy.
• W przypadku nagłego pojawienia się intensywnego bólu głowy konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania, aby wykluczyć choroby zagrażające życiu.
• Diagnostyka powinna wyjaśnić, czy doszło do krwotoku podpajęczynówkowego.

Powód konsultacji

• Bóle głowy są jednym z najczęstszych objawów skłaniających pacjentów do wizyty u lekarza.
• Jednak bardzo niewielu z nich w przypadku bólu głowy szuka pomocy medycznej.
• W niektórych przypadkach bóle głowy wywołują lęk. Często to właśnie obawa przed ciężką chorobą (np. guzem mózgu) sprowadza pacjentów do gabinetu lekarskiego.

Ból głowy w chorobach o potencjalnie niebezpiecznym przebiegu, któremu można zapobiegać

• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• Krwotok podpajęczynówkowy.
• Udar lub przemijający atak niedokrwienny (TIA).
• Guzy mózgu.
• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnicy skroniowej).
• Ostre zamknięcie kąta przesączania (dawniej: ostry atak jaskry).

ICD–10

• G43 Migrena.
• G43.0 Migrena bez aury (migrena prosta).
• G43.1 Migrena z aurą (migrena klasyczna).
• G43.2 Stan migrenowy.
• G43.3 Migrena powikłana.
• G43.8 Inne migreny.
• G43.9 Migrena, nieokreślona.
• G44 Inne zespoły bólu głowy.
  • G44.0 Klasterowe bóle głowy.
  • G44.1 Naczyniowe bóle głowy niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • G44.2 Ból głowy typu napięciowego.
  • G44.3 Przewlekły pourazowy ból głowy.
  • G44.4 Polekowy ból głowy niesklasyfikowany gdzie indziej.
  • G44.8 Inne określone zespoły bólu głowy.
• R51 Ból głowy.

Diagnostyka różnicowa

Choroby pierwotne związane z bólem głowy

Napięciowy ból głowy

• Może mieć przyczyny organiczne, np. zaburzenia dotyczące górnego odcinka kręgosłupa szyjnego lub zaburzenia refrakcji. Częściej jednak napięciowy ból głowy jest skutkiem stresu i ma podłoże psychiczne.
• Przebieg przewlekły lub epizodyczny. Występuje u ponad 40% populacji.
• Często ból głowy utrzymujący się przez cały dzień.
• W wielu przypadkach obustronny, opisywany jako uciskający, ściskający ból w okolicy czoła, głowy lub szyi („jak zbyt ciasny kapelusz lub kask”). U wielu pacjentów towarzyszą mu zawroty głowy.
• Bez zmian w obrazie klinicznym, możliwe stwardnienie mięśni karku i ograniczenie ruchomości szyi.

Migrena

• Występuje częściej u osób w młodszym i średnim wieku, przy czym chorobowość u kobiet jest wyższa. Często występuje predyspozycja rodzinna.
• Z reguły podczas ataków pojawia się jednostronny ból głowy. U 1 na 4 osoby dotkniętych schorzeniem występują objawy prodromalne (aura). Ataki trwają od kilku godzin do kilku dni i występują w nieregularnych odstępach czasu. Często istnieją specyficzne czynniki wyzwalające.
• Ból często ma charakter pulsujący. Innymi objawami są nadwrażliwość na dźwięki, światłowstręt oraz nasilenie objawów podczas aktywności fizycznej, czasami też nudności i wymioty.
• Często postępowanie diagnostyczne nie jest przeprowadzane.
• W rozpoznaniu migreny może pomóc schemat POUND bazujący na ocenie następujących kryteriów:
• Pulsating (pulsujący)
• One day (czas trwania) często jeden dzień, od 4 do 72 godzin, zatem ból głowy trwający dłużej przemawia przeciwko migrenie
• Unilateral (jednostronny)
• Nausea (nudności)
• Disabling (uniemożliwiający/utrudniający wykonywanie codziennych czynności).
  • Prawdopodobieństwo, że za ból głowy u pacjenta zgłaszającego się do lekarza rodzinnego odpowiada migrena, wynosi:⁶
    • 92% – przy obecności ≥4 kryteriów POUND.
    • 64% – przy obecności 3 kryteriów POUND.
    • 17% – przy obecności ≤2 kryteriów POUND.
• W niektórych przypadkach przewlekłej migreny ataki występują codziennie.

Neuralgia nerwu trójdzielnego

• Najczęściej występuje u osób powyżej 50. roku życia, częściej u kobiet.
• Neuralgia nerwu trójdzielnego to nagły, piekący, niezwykle silny (jak rażenie prądem) i kłujący jednostronny ból twarzy, trwający od kilku sekund do 2 minut. Ból często jest wywoływany podrażnieniem.
• W obszarze unerwienia jednej lub dwóch gałęzi nerwu trójdzielnego, najczęściej w obszarze unerwienia 2. (szczękowej) lub 3. (żuchwowej) gałęzi na policzku i brodzie. Najrzadziej obejmuje zakres unerwienia 1. gałęzi (ocznej).
• Brak deficytów czuciowych i ruchowych

Klasterowe bóle głowy (zespół Hortona)

• Forma trójdzielno–autonomicznych bólów głowy.
• Względnie rzadkie.
• Dolegliwości dotykają mężczyzn 5 do 6 razy częściej niż kobiety.
• Seria (cluster) ataków bólu głowy następujących szybko po sobie, często codziennie, trwających od 15 do 180 minut, często w nocy.
• Najsilniejsze bóle („choroba samobójców”), jednostronne umiejscowienie, często odczuwane za jednym z oczu. Z reguły choroba wielokrotnie dotyczy tej samej strony.
• Objawy autonomiczne, takie jak łzawienie, zatkany nos, katar, przekrwienie spojówek, zaczerwienienie skóry i wzmożona potliwość w okolicy czoła i twarzy po tej samej stronie, po której pojawia się ból głowy.
• Terapeutycznie stosuje się tlenoterapię wysokoprzepływową (np. w izbie przyjęć, w SOR). Jeśli pacjent zareaguje na podanie tlenu, może to potwierdzić rozpoznanie, przy zgodnym obrazie klinicznym.
• Zalecenia: pacjentów z podejrzeniem klasterowego bólu głowy należy skierować do szpitala na próbę natleniania w trybie nagłym.

Inne⁷

• Pierwotny kaszlowy ból głowy.
• Pierwotny wysiłkowy ból głowy.
• Pierwotny ból głowy związany z aktywnością seksualną.
• Pierwotny piorunujący ból głowy.
• Pierwotny ból głowy wywołany niską temperaturą (przez bodźce działające zewnętrznie lub wewnętrznie).
• Pierwotny ból głowy wywołany uciskiem z zewnątrz.
• Ból głowy spowodowany ciągnięciem z zewnątrz (np. przez ciasne upinanie włosów, tzw. „zespół kucyka”).
• Pierwotny kłujący ból głowy.
• Krążkowy ból głowy.
• Śródsenny ból głowy.
• Nowe, utrzymujące się klasterowe bóle głowy.

Przewlekłe lub nawracające wtórne bóle głowy

Szyjnopochodny ból głowy

• Jednostronne bóle karku lub zmiana strony, po której występuje ból.
• Częste promieniowanie bólu od tyłu głowy ku przodowi.
• Ograniczona ruchomość zwłaszcza górnych stawów szyjnych. Ból może być wywoływany niektórymi dolegliwościami karku lub uciskiem mechanicznym.
• Zalecenia: badanie rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa przy maksymalnym zgięciu ku przodowi oraz palpacja z uciskiem na wyrostki poprzeczne kręgu szczytowego w okolicy kąta żuchwy, a także stawu między osią a 3. kręgiem szyjnym na szczycie karku.
• Ból można leczyć terapią manualną lub blokadą miejscową.

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków

• Najczęstsza przyczyna przewlekłych bólów głowy – szacunki mówią o >1% populacji.⁸
• Ból głowy obecny przez 15 lub więcej dni w miesiącu.
• Pojawia się u osób cierpiących na pierwotną odmianę bólów głowy, takich jak migrena lub napięciowe bóle głowy, które w związku z tym często przyjmują leki przeciwbólowe.
• Występuje zwłaszcza w sytuacji nadużywania leków przeciwbólowych i przeciwmigrenowych.
• Definicja nadużywania
• Leki przeciwbólowe, takie jak NLPZ, paracetamol lub kwas acetylosalicylowy przez ≥15 dni w miesiącu.
• Złożone preparaty przeciwbólowe, tryptany, alkaloidy sporyszu lub opioidy przez ≥10 dni w miesiącu.
• Charakterystyka bólu głowy zależy od choroby pierwotnej związanej z bólem głowy (migrena, napięciowe bóle głowy) i zazwyczaj jej objawy są podobne.
• Często pojawiają się: uczucie osłabienia, niepokoju, trudności z koncentracją, stany depresyjne.

Przewlekłe pourazowe bóle głowy

• >8 tygodni po urazie
• Ostre bóle pourazowe utrzymują się przez maksymalnie 8 tygodni.
• Często stanowią element zespołu stresu pourazowego.
• Przyczyną jest traumatyzacja psychiczna (np. w wyniku wypadku, brutalnego ataku, doświadczenia znęcania lub wykorzystania seksualnego).
• Może być również związana z utratą pamięci, zaburzeniami koncentracji i łatwiejszym męczeniem się. Dlatego rozgraniczenie jej od fizycznych skutków urazu czaszkowo–mózgowego nie zawsze jest łatwe.
• Krwiak podtwardówkowy jako ważne rozpoznanie różnicowe.

Przyczyny podostrego wtórnego bólu głowy

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

• Czas trwania: <30 dni.
• Lokalizacja zależna od tego, która zatoka przynosowa jest dotknięta.
• Zatkany nos, bóle po jednej stronie, ropna wydzielina z nosa, nieprzyjemny zapach lub smak.
• Ropna wydzielina w jamie nosowej, możliwe pojawienie się wrażliwości na ostukiwanie lub palpację.
• Podwyższone po upływie tygodnia OB oraz stężenie CRP wskazują na ropne zapalenie zatok.

Nadciśnienie tętnicze

• Wbrew powszechnej opinii, sytuacja, w której ból głowy jest przyczyną podwyższenia ciśnienia tętniczego jest częstsza niż ta, w której przyczyną bólu głowy jest nadciśnienie tętnicze.⁵
• Przeważnie bezobjawowe; ostry, gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego może w bardzo rzadkich przypadkach prowadzić do szybko pojawiającego się, silnego, przeszywającego bólu głowy.
• Może dojść do uszkodzenia serca, siatkówki i nerek.
• W przypadku bólu głowy oraz nadciśnienia tętniczego należy rozważyć choroby lub malformacje naczyń śródczaszkowych, np. tętniaki lub rozwarstwienie. Do diagnostyki konieczne są zazwyczaj angio–RM lub angio–TK.

Guz mózgu

• Guz pierwotny lub wtórny, zazwyczaj o przebiegu powolnym i postępującym.
• Wczesnymi objawami mogą być napady drgawkowe, wolno postępujące porażenia oraz afazja.
• Ból głowy rzadko należy do wczesnych objawów, ale w 2/3 przypadków może mieć znaczne nasilenie. Poranne bóle głowy – najsilniejsze podczas leżenia na plecach. Tu jednak należy również wziąć pod uwagę, że także szyjnopochodne bóle głowy często występują w pozycji leżącej.
• Innymi typowymi objawami są nudności, wymioty, zawroty głowy, porażenia nerwów czaszkowych oraz wodogłowie.
• W miarę postępu choroby często mogą pojawiać się deficyty neurologiczne, tarcza zastoinowa i zmiany osobowości.
• Akronim SNOOP może pomóc w naprowadzeniu na rzadką i ciężką przyczynę bólu głowy stwierdzaną w badaniach obrazowych:⁹
• Systemic symptoms (ogólnoustrojowe objawy chorobowe) – gorączka, znana choroba nowotworowa, itp.
• Neurologic symptoms (inne objawy neurologiczne)
• Onset recent or sudden (niedawny lub nagły początek bólów głowy)
• Onset after 40 years of age (pierwsze wystąpienie po 40. roku życia)
• Previous headache history is different (aktualne objawy różnią się od dotychczasowych).

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnicy skroniowej)

• Prawie wszystkie osoby dotknięte chorobą przekroczyły 50. rok życia (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, głównie tętnicy skroniowej).
• Nagłe zaburzenia widzenia utrzymujące się przez kilka godzin; zmienny obraz kliniczny z bólem i wrażliwością okolicy skroni i skóry głowy.
• Może być związane z polimialgią reumatyczną. Charakteryzuje się ona bólem mięśniowo–szkieletowym, głównie w okolicy barku, często także karku i obręczy miednicznej, wyraźną sztywnością poranną oraz zmianami zapalnymi w stawach i ścięgnach.
• W ciągu kilku dni może doprowadzić do neuropatii nerwu wzrokowego z utratą wzroku: w razie podejrzenia olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic pacjenta należy bezzwłocznie skierować do szpitala.
• Bolesne i pogrubione tętnice skroniowe w zapaleniu tętnicy skroniowej.
• Wartości OB oraz CRP zazwyczaj są znacznie podwyższone.
• W razie potrzeby przed transportem do szpitala należy podać leki steroidowe. Rozpoznanie można zwykle potwierdzić za pomocą badania USG tętnic skroniowych lub rezonansu magnetycznego.

Przyczyny ostrego wtórnego bólu głowy

Uraz czaszkowo–mózgowy

• Ostre pourazowe bóle głowy
• Występują w ciągu kilku dni po doznanym urazie czaszkowo–mózgowym.
• Często o charakterze napięciowych bólów głowy.
• Remisja w ciągu 8 tygodni.

Gorączka/infekcje

• Większość chorób przebiegających z gorączką może również powodować bóle głowy.
• Niebezpieczne procesy, których można uniknąć: zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, zapalenie mózgu oraz zapalenie zatok.

Udar i TIA

• Często występują czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby zastawek sercowych, migotanie przedsionków lub miażdżyca tętnic.
• Typowy przebieg czasowy:
• sekundy: typowy dla zatorów
• minuty: typowy dla krwotoku mózgowego
• minuty do godzin: typowy dla zakrzepowej okluzji naczynia.
• Objawy różnią się w zależności od umiejscowienia i nasilenia: objawy ogniskowe.
• W przemijającym ataku niedokrwiennym objawy ustępują w ciągu 24 godzin, najczęściej w ciągu 1 godziny.
• Ból głowy może towarzyszyć wszystkim rodzajom udaru, najczęściej pojawia się przy krwotoku mózgowym.

Krwotok podpajęczynówkowy

• Zazwyczaj dotyczy ludzi młodych.
• Ostry krwotok z dużej lub średniej tętnicy śródczaszkowej w jej odcinku przed wejściem w obręb mózgu.
• Często zlokalizowany w karku, ból głowy zwykle zaczyna się nagle, opisywany jest jako tnący lub rozsadzający, a jego intensywność może wzrastać.
• Jako objawy towarzyszące mogą pojawić się sztywność karku, nudności i wymioty. W dalszym przebiegu zaburzona zostaje percepcja, w niektórych okolicznościach może dojść do śpiączki, możliwy skutek śmiertelny.
• W niektórych przypadkach występuje nagły ból głowy ustępujący przed rozpoczęciem właściwego krwawienia.
• Wszelkie objawy, takie jak utrata przytomności, nadwrażliwość na światło i dźwięk, sztywność karku i deficyty neurologiczne występują w zależności od umiejscowienia i rozległości krwawienia.

Ostre zamknięcie kąta przesączania (dawniej: ostry atak jaskry)

• Zwykle pojawia się między 40. a 50. rokiem życia i jest wywoływany zwężeniem kąta tęczówkowo–rogówkowego.
• Z reguły jednostronny. Pojawiają się takie objawy, jak postrzeganie tęczowych pierścieni wokół źródeł światła (halo) oraz niewyraźne widzenie. Zaczerwienione i bolesne oko, zaburzenia widzenia i nudności.
• Rogówka matowa i obrzęknięta, zaczerwienienie oka, upośledzona lub nieobecna reakcja źrenicy na światło, w wielu przypadkach źrenica półrozwarta i owalna, często pogorszenie stanu ogólnego.
• Zwiększone ciśnienie w badaniu palpacyjnym lub w tonometrii – zwykle jednostronne.
• Konieczne szybkie rozpoczęcie leczenia.

Rozwarstwienie tętnicy szyjnej i kręgowej

• Rozwarstwienie tętnic szyjnych lub kręgowych może wystąpić samoistnie lub w wyniku niewielkiego, niezauważonego urazu.
• Może występować również u osób młodych, prawdopodobnie niedostatecznie zdiagnozowane.
• Z reguły najpierw pojawia się ostry ból głowy, karku lub twarzy po stronie rozwarstwienia.
• Ostry ból głowy i karku mogą przez kilka godzin poprzedzać objawy udaru mózgu, ból jest często bardzo intensywny.
• Jeśli objawy ośrodkowego zespołu Hornera (ptosis, miosis, anhidrosis) występują po tej samej stronie, podejrzewa się rozwarstwienie lub tętniaka w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Zakrzepica zatok żylnych mózgu

• Tworzenie się skrzepliny w śródczaszkowej zatoce żylnej
• Szczególnie w przypadku stanu przedrzucawkowego/rzucawki ciążowej u kobiet w ciąży.
• Jako wyraz zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego może pojawić się ostry ból głowy, któremu towarzyszą nudności, wymioty, wrażliwość na światło i uczucie oszołomienia.
• Mogą wystąpić ogniskowe objawy neurologiczne, zależne od umiejscowienia skrzepliny, a także ogniskowe i uogólnione napady drgawkowe.
• Do postawienia rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki obrazowej (w zależności od wątpliwości RM lub TK, każde badanie z angiografią żylną).

Idiopatyczne nadciśnienie śródczaszkowe

• Dawniej nazywane również „rzekomym guzem mózgu”.
• Najczęściej obserwowane u kobiet z nadwagą lub otyłością w wieku rozrodczym.
• Ból głowy i bóle pozagałkowe.
• Tarcze zastoinowe w badaniu dna oka zwykle obustronne, ale nie zawsze wykrywalne.
• Możliwe zaburzenia widzenia z przemijającym niedowidzeniem i obwodowymi ubytkami pola widzenia.
• Mogą być obecne szumy uszne.
• Możliwe zaburzenia ruchów gałek ocznych, zwłaszcza u dzieci: jednostronne lub obustronne porażenie nerwu odwodzącego.
• Przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego należy wykluczyć zakrzepicę zatok żylnych mózgu oraz nowotwory (RM).
• Podwyższone ciśnienie płynu mózgowo–rdzeniowego. Przy jednoznacznym wyniku badania klinicznego i prawidłowym ciśnieniem w pierwszym pomiarze: należy powtórzyć pomiar lub zastosować ciągły pomiar ciśnienia.

Wywiad

Początek i czas trwania dolegliwości

• Wzorzec: ostry, podostry czy przewlekły.
• Zmiana charakterystyki bólu głowy w miarę upływu czasu.
• Należy opisać ataki, czas ich trwania i częstotliwość występowania.
• Ewentualnie prowadzenie kalendarzyka bólów głowy.

Ostre bóle głowy²

• Pojawiające się nagle i intensywne.
• Jeśli pacjent stwierdzi, że nigdy wcześniej nie miał tak silnych bólów głowy, należy rozważyć pilne skierowanie do szpitala, zwłaszcza osób, które wcześniej w ogóle nie doświadczały bólów głowy.
• Możliwa przyczyna to krwotok podpajęczynówkowy, przełom nadciśnieniowy, rozwarstwienie tętnicy kręgowej lub ostre zamknięcie kąta przesączania.
• Przyjmowanie substancji psychoaktywnych, takich jak kokaina i metamfetamina, zwiększa ryzyko wystąpienia krwotoku śródczaszkowego lub udaru mózgu.
• Czy pacjent przyjmuje leki zwiększające ryzyko krwotoku śródczaszkowego takie jak aspiryna, NLPZ, leki przeciwzakrzepowe lub glikokortykosteroidy?
• Czy występuje zakażenie wirusem HIV lub inne stany immunosupresyjne? Należy rozważyć ropień mózgu, zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych, nowotwory OUN.
• Wyzwalane przez wysiłek fizyczny (np. migrena).

Umiejscowienie

• Jednostronnie?
• W całej głowie?
• W okolicy skroni, potylicy lub czołowej?
• Za okiem?
• W okolicy zatoki przynosowej?

Charakterystyka bólu i objawy towarzyszące

• Pulsujące, uciskające, tnące, itd.
• Zaburzenia widzenia, nudności, wymioty, objawy ogólne, drażliwość, światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięki.
• Zmiany osobowości, dezorientacja, uczucie oszołomienia?
• Objawy choroby zakaźnej OUN, krwawienia śródczaszkowego lub nowotworu.
• Ogniskowe objawy neurologiczne.
  • Mogą wskazywać na malformację tętniczo–żylną, zapalenie naczyń lub nowotwór śródczaszkowy.

Nasilenie

• Duże, umiarkowane czy małe.
• Określenie za pomocą liczbowej (NRS), wzrokowo–analogowej (VAS) lub słownej skali w zakresie od 0 do 10. Więcej szczegółów w artykule podstawy leczenia bólu.

Czynniki wyzwalające

• W związku z porą dnia.
• Zależność od ruchów w obrębie kręgosłupa szyjnego.
• Zmiana podczas urlopu.
• Wyzwalane przez kaszel lub wysiłek fizyczny, np. podczas stosunku seksualnego:
  • krwotok podpajęczynówkowy
  • nowotwór
  • migrena
  • pierwotny ból głowy związany z aktywnością seksualną (niegroźny).

Wcześniejsze leczenie

• Co było przedmiotem badania?
• W odniesieniu do bólu głowy związanego z nadużywaniem leków należy przede wszystkim zapytać o przyjmowanie preparatów dostępnych bez recepty.
• Jakie efekty?

Objawy innych chorób

• Uszy, zatoki przynosowe, oczy.

Wcześniejsze choroby, choroby dziedziczne lub zaburzenia psychiczne

• Choroba przebiegająca z wtórnym bólem głowy.
• Bóle głowy występujące w rodzinie.
• Tętniaki naczyń mózgowych lub śródczaszkowych w wywiadzie rodzinnym.
• Zdiagnozowana lub wcześniejsza choroba nowotworowa.
• Inne zaburzenia czynnościowe.
• Ognisko zakażenia, wewnątrz– czy zewnątrzczaszkowe.
• Choroba zakaźna płuc lub zatok przynosowych/czołowych może poprzedzać zakażenie OUN.
• Sen: związek bólu głowy oraz zaburzeń snu.¹⁰

Warunki psychospołeczne

• Obciążenia zawodowe, emocjonalne, finansowe.
• Należy zapytać: „Czy coś w Pani/Pana życiu może przyprawiać o ból głowy?”.

Badanie fizykalne

Ogólne

• Stan ogólny.
• Czy pacjent wygląda na poważnie chorego?
• Czy ma gorączkę lub inne objawy choroby ogólnoustrojowej?
• Lęki oraz depresja są częstymi chorobami współistniejącymi pierwotnych bólów głowy (wskazanie na ból w przebiegu zaburzeń z somatyzacją – patrz artykuł zaburzenie występujące pod maską somatyczną).
• Zmiany zachowania, dezorientacja, zaburzenia świadomości lub zmiany osobowości.
• Ważne są informacje uzupełniające.
• Wykorzystanie skali Glasgow do oceny stopnia ciężkości zaburzeń świadomości w przypadkach nagłych.
• Sztywność karku.

W przypadku podejrzenia napięciowego lub szyjnopochodnego bólu głowy

• Sprawdzenie stanu uzębienia, zgryzu, kości szczęki, mięśni żwaczy i karku (konsultacja stomatologiczna).
• Skontrolować ruchomość karku: bierną, czynną i izometryczny skurcz mięśni (wbrew oporowi).

Kontrola i badanie fizykalne

• Zdolność poznawcza, świadomość
• Dezorientacja lub zaburzenia świadomości są objawami ciężkimi.
• Mowa i ruchomość języka.
• Podrażnienie opon mózgowych.
• Ciśnienie tętnicze.
• Objawy oczne
• Ostrość widzenia, badanie palpacyjne gałki ocznej, orientacyjne badanie pola widzenia (perymetria metodą konfrontacyjną), reakcje źrenic, odruch rogówkowy.
• Symetria ruchów i mimiki twarzy podczas mówienia, grymasów, nadymania policzków, wydymania ust.
• Siła mięśniowa w kończynach górnych i dolnych, symetryczna.
• Odruchy.
• Zaburzenia w pozycji stojącej i podczas chodzenia.
• Czucie.
• Deficyty neurologiczne są najważniejszymi objawami wskazującymi na choroby OUN.²
• Wyjątkiem są osoby cierpiące na migrenę, które już wcześniej doświadczyły aury z objawami neurologicznymi. Takie napady z reguły mijają w ciągu 60 minut.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania krwi mogą być wskazane np. w przypadku podejrzenia niedokrwistości, chorób zakaźnych, olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic lub nowotworu złośliwego.

Diagnostyka specjalistyczna

• Przy braku objawów ogniskowych przydatność badań rentgenowskich czaszki, zatok przynosowych i kręgosłupa szyjnego zwykle jest niska.
• Diagnostyka obrazowa zatok przynosowych
• Może okazać się przydatna w razie podejrzenia długo utrzymującego się zapalenia zatok.
• Prawie 90% osób, które uskarżają się zarówno na częste problemy z zatokami, jak i na bóle głowy, spełnia kryteria diagnostyczne migreny.
• Zdjęcie rentgenowskie odcinka szyjnego kręgosłupa
• W przypadku szyjnopochodnego bólu głowy wskazane, gdy w wywiadzie zgłaszany jest uraz lub w przypadku chorób predysponujących do destrukcji kostnej kręgosłupa szyjnego (szpiczak mnogi, nowotwory lite, itp.).
• TK lub RM mózgowia
• Wskazane w przypadku sygnałów ostrzegawczych i po urazach głowy.
• W przypadku neurologicznych objawów ogniskowych.
• Do oceny w kierunku ewentualnego krwiaka podtwardówkowego – badanie RM, istotne dla obrazowania niewielkich uszkodzeń.

• EEG
• Skierowanie na EEG jest wskazane wyłącznie w przypadku podejrzenia napadu padaczkowego.
• Więcej informacji patrz artykuł padaczka.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

Objawy alarmowe (w razie potrzeby niezbędne skierowanie w trybie nagłym)¹

• Patrz rozdział objawy alarmowe i choroby o potencjalnie niebezpiecznym przebiegu, któremu można zapobiegać.
• Wyraźne zmiany charakterystyki bólów głowy również są sygnałem ostrzegawczym.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

Badanie stacjonarne lub ambulatoryjne w przypadku:

• Nowego napadu drgawkowego.
• Wywiad dotyczący nowotworu.
• Nowych klasterowych bólów głowy.

Czynniki niepokojące (należy rozważyć dalsze badania)¹

• Obniżenie odporności, np. zakażenie HIV lub leki immunosupresyjne.
• Wiek poniżej 20 lat lub wcześniejsza choroba nowotworowa.
• Zdiagnozowana choroba nowotworowej, która może być źródłem przerzutów do mózgu.
• Wymioty.

Na skutek zażywania leków

• W przypadku mieszanych bólów głowy częściowo wynikających z nadużywania leków czasami wskazane jest leczenie w specjalistycznej klinice lub ambulatorium.

Inne przyczyny

• Wskazane może być skierowanie, np.:
• w razie podejrzenia dolegliwości o podłożu psychicznym (psychoterapia, psychiatria).

 Bóle głowy u dzieci

• Patrz artykuł bóle głowy u dzieci.
• Ostre
• Małe dzieci (3–4 lata), które same z siebie skarżą się na bóle głowy, należy bezzwłocznie kierować na badanie RM.
• Przewlekłe
• >1/2 roku, częściej niż raz w miesiącu.
• W przypadku podejrzenia wtórnego bólu głowy badanie przez specjalistę, w razie potrzeby stacjonarnie.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ból głowy.
• Klasterowe bóle głowy.
• Bóle głowy wywołane przez leki.
• Napięciowy ból głowy.
• Neuralgia nerwu trójdzielnego.

Ilustracje

Ból głowy; Bóle głowy; Napięciowy ból głowy; Napięciowe bóle głowy; Migrena; Klasterowe bóle głowy; Zespół Hortona; Ból głowy spowodowany przez leki; Zapalenie zatok przynosowych; Nadciśnienie; Nadciśnienie tętnicze; Guz mózgu; Gorączka; Udar; Krwotok podpajęczynówkowy; Ostry atak jaskry; Ostre zamknięcie kąta przesączania; Stres; Mięśnie żwacze

Ból głowy

document-symptom document-nav document-tools document-theme

uczucie oszołomienia śpiączka drgawki deficyt ruchowy, czuciowy, niewydolność nerwów czaszkowych

Neurologia

Ból głowy

/link/ac5eb9bc688745e78739476b4cc59fbb.aspx

/link/ac5eb9bc688745e78739476b4cc59fbb.aspx

bol-glowy

SiteProfessional

Ból głowy

K.Reinhardt@gesinform.de

mK.parol@konsylium24Reinhardt@gesinform.plde

pl

pl

pl