Gorączka u niemowląt i małych dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• Gorączka to kontrolowany przez organizm wzrost temperatury do momentu osiągnięcia wartości zaprogramowanej w ośrodku termoregulacyjnym w podwzgórzu, wywołany mediatorami reakcji zapalnej.
• Przedziały prawidłowej temperatury ciała u zdrowych dzieci zależnie od miejsca pomiaru:² 
• odbyt (złoty standard pomiaru temperatury): 36,6–38°C 
• błona bębenkowa: 35,6–37,7°C
• dół pachowy: 35,6–37,2°C
• czoło: 35,6–37,9^oC.
• U dzieci do 5. roku życia zaleca się pomiar temperatury ciała termometrem elektronicznym w dole pachowym lub pomiar temperatury błony bębenkowej termometrem na podczerwień.³
• Przyczyną podwyższenia wartości pomiaru są dobowe wahania temperatury ciała – zwiększenie w godzinach popołudniowych (16.00–18.00) i zmniejszenie około 6.00 rano oraz w związku ze wzrostem aktywności dziecka (płacz, złość i wysiłek fizyczny).²
• Gorączka nieznanego pochodzenia³
• Termin oznaczający gorączkę bez ustalonej przyczyny, której nie udaje się zidentyfikować po wykonaniu rutynowych badań w gabinecie/szpitalu.
• Czas trwania: 7–10 dni.
• Gorączka o nieuchwytnej przyczynie³
  • Przyczyna pozostaje nieznana pomimo wnikliwego wywiadu i badania fizykalnego.
  • Czas trwania: <7 dni.

Epidemiologia

• Gorączkę uznaje się za jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza rodzinnego i pediatry. Szacuje się, że jest powodem do 70% wszystkich konsultacji.⁴ 
• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe nie wyjaśniają przyczyny gorączki u około 1 na 5 dzieci z ostrym zachorowaniem.
• W większości przypadków przyczyna jest choroba wirusowa o samoograniczającym się charakterze.⁵
• 7–13% dzieci poniżej 3.roku życia z gorączką o nieuchwytnej przyczynie bez objawów ostrzegawczych, ma utajoną bakteriemię i ciężkie zakażenie bakteryjne.
• 2–7% epizodów gorączki u dzieci zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej spowodowanych jest zakażeniem dróg moczowych.¹

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wyzwaniem jest odróżnienie gorączkujących dzieci o niskim ryzyku ciężkiego zakażenia bakteryjnego, które nie wymagają specjalistycznych badań ani leczenia, od rzadszych przypadków, w których występuje ciężkie zakażenie bakteryjne.
• Istnieje ryzyko posocznicy.

Fizjologia

• Gorączka wskazuje na zwiększoną aktywność immunologiczną i stan zapalny, wiąże się ze zwiększoną aktywnością metaboliczną, zwiększonym zapotrzebowaniem na O₂ i zwiększoną produkcją CO₂ oraz prowadzi do obciążenia układu krążeniowo–oddechowego.

ICD–10

• R50.9 Gorączka, nieokreślona.

Diagnostyka różnicowa

Gorączka w wybranych chorobach infekcyjnych

• Wysokość i czas trwania gorączki nie korelują z ciężkością zakażenia.

Krótkotrwała gorączka (zwykle <4 dni)

• Zakażenie górnych dróg oddechowych (przeziębienie).
• Ostre zapalenie ucha środkowego.
• Ostre zapalenie oskrzelików.
• Zapalenie płuc u dzieci.
• Zakażenie układu moczowego u dzieci.
• Płonica.
• Ostre zapalenie nagłośni.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych (ewentualnie zakażenie meningokokowe).
• Gorączka trzydniowa.

Gorączka o średnim czasie trwania (4–14 dni)

• Uszkodzenie tkanek (urazy, oparzenia).³
• Grypa.
• Odra.
• Świnka.
• Zapalenie migdałków.
• Wirusowe zapalenie żołądka i jelit.
  • Zobacz też zakażenie adenowirusem.

Długo utrzymująca się gorączka

• Gruźlica.
• Choroba kociego pazura (Bartonella henselae).
• Malaria.
• Salmonelloza.
  
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia.
• Zapalenie kości i szpiku.
• Endokrynopatie (thyreotoxicosis, pheochromocytoma).³

Choroba nowotworowa

• Gorączka występuje jako objaw paraneoplastyczny w przebiegu chorób nowotworowych (patrz artykuł sygnały ostrzegawcze dotyczące nowotworów u dzieci).

Ogólnoustrojowe reakcje zapalne i choroby immunologiczne

• Zespół gorączki okresowej u dzieci.
• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów.
• Gorączka reumatyczna.
• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Zapalenia naczyń.
• Choroba Kawasakiego: ryzyko zajęcia tętnic wieńcowych nawet w niepełnej chorobie Kawasakiego.
• Choroba Stilla.
• Choroby rozrostowe (białaczki, chłoniaki, zwojak zarodkowy), przerzuty nowotworowe.⁶

Inne przyczyny hipertermii

• Reakcje gorączkowe związane z transfuzją.
• Gorączka związana z lekami (tzw. drug fever)
  • Rozpoznanie przez wykluczenie.
  • Leki biologiczne, amfoterycyna B, cytostatyki (m.in. bleomycyna, cisplatyna, streptozotocyna, 5–fluorouracyl) i inne.
• Nadczynność tarczycy.
• Zatrucia
  • Zatrucia pokarmowe, zatrucia grzybami lub zatrucia lekami (amfetaminy, serotonina, neuroleptyki, takie jak haloperidol, chloropromazyna), środki odurzające (np. ecstasy) i inne.
• Hipertermia złośliwa
  • Poważne powikłanie, występuje w 1:4000–1:250 000 znieczuleń ogólnych.
  • Genetyczna nadwrażliwość na różne środki znieczulające i sukcynylocholinę (suksametonium).
  • Ekstremalny wzrost aktywności metabolicznej, rabdomioliza, hiperkaliemia, hiperpireksja i niewydolność nerek.
• Nadmierna ekspozycja na źródło ciepła z zewnątrz.
• Ośrodkowe zaburzenie termoregulacji.
• Zespół Münchhausena.

Wywiad 

• Charakter gorączki
• Wysokość i czas trwania.
• Wahania w zależności od pory dnia, falująca gorączka w dłuższych okresach (ocena dzienniczka gorączki).
• Szczepienia.
• Poród i ciąża
• Zakażenia/kolonizacje (dodatni wynik wymazu na obecność paciorkowców grupy B u matki w czasie ciąży, zakażenie wirusem opryszczki pospolitej u matki, itp.).
• Objawy towarzyszące:
• dreszcze, drgawki³
• ból
• katar
• kaszel
• przyspieszony oddech (tachypnoe)
• nudności, wymioty
• biegunka, zaburzenia mikcji
• napad drgawek
• osutka
• nieprawidłowości moczu lub stolca
• wypadanie włosów
• suchość oczu
• zaburzenia połykania
• problemy behawioralne.
• Choroba podstawowa, wcześniejsze operacje (ciała obce), wcześniejsze choroby.
• Zakażenia w otoczeniu, choroby lub nosiciele drobnoustrojów w otoczeniu.
• Zwierzęta domowe, kontakt ze zwierzętami, narażenie na kleszcze (rumień wędrujący), ukąszenia przez insekty.
• Podróże za granicę, do regionów endemicznych lub kontakt z osobą z takich obszarów.
• Liczba, nasilenie i rodzaj zakażeń.
• Wywiad rodzinny, pochodzenie etniczne (rodzinna gorączka śródziemnomorska).
• Przebieg (ostry, stopniowy).^1,3
• Leki, zażywanie narkotyków.
• Nawyki żywieniowe, spożywanie surowego mleka lub surowego mięsa.

Badanie fizykalne

• Parametry życiowe.
• Pomiar temperatury.
• Rozwój fizyczny i psychiczny (percentyle).
• Ogólny stan fizyczny:
• Czy dziecko sprawia wrażenie chorego?
• Czy według rodziców dziecko wydaje się zmienione? Wrażenie rodziców należy traktować bardzo poważnie („To nie jest moje dziecko”).
• Utrata apetytu lub obniżony poziom aktywności?
• Uporczywy płacz lub krzyk?
• Zmniejszona aktywność spontaniczna?
• Skóra
• Szary/blady/marmurkowaty kolor skóry, osutka, petocje, rumień guzowaty, pokrzywka.
• Oddychanie
• Duszność, hiper– lub hipowentylacja, retrakcje, rozszerzanie się nozdrzy, postękiwanie.¹
• Serce i płuca
• Tachykardia, zwykle proporcjonalna do wzrostu temperatury.
• Względna bradykardia (tętno pozostaje wolne pomimo wzrastającej temperatury).³
• Szmery w sercu.
• Rzężenia płucne, dodatkowe szmery, zaostrzone szmery oddechowe, stłumione lub nieobecne szmery oddechowe.
• Gardło, nos, uszy
  • Spojówki, błona bębenkowa, przewód nosowy, jama ustna i gardło, migdałki.
• Jama brzuszna
• Szmery jelitowe, opory, hepatosplenomegalia, ból.
• Badanie neurologiczne
• Szczególnie objawy oponowe (objaw Kerniga, objaw Brudzińskiego), objaw Lasègue'a.
• Uwaga: objawy oponowe nie są wiarygodne u niemowląt.¹
• Kończyny
• Stan stawów, ropowica, róża, objawy wskazujące na septyczne zapalenie stawów lub zapalenie kości i szpiku.
• Stan węzłów chłonnych
• Objawy wskazujące na miejscowy lub ogólnoustrojowy stan zapalny lub przyczynę złośliwą.
• Objawy zatrucia
• Sinica, zmniejszona aktywność, hiper– lub hipowentylacja, brak interakcji z rodzicami i otoczeniem, drażliwość, zmęczenie, słabe napięcie mięśniowe, oznaki zmniejszonego przepływu krwi, tachykardia lub brak kontaktu wzrokowego.
• Objawy bakteriemii lub bakteryjnego zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych
  
  • Temperatura co najmniej 39,4°C.
  • Zły ogólny stan fizyczny.
  • Uwaga: nie ma jednej uniwersalnej cechy, która pozwoliłaby rozpoznać wszystkie przypadki ciężkiego zakażenia bakteryjnego u dzieci.
• Sygnały ostrzegawcze:⁵
• Senność, utrzymująca się drażliwość lub nieukojony płacz, nasilona ospałość, trudność w wybudzeniu.¹
• Brak reakcji na bodźce z otoczenia.¹
• Uporczywy krzyk, słaby głos lub wysoki krzyk, postękiwanie.
• Blade/niebieskawe zabarwienie skóry, sinica, słabe krążenie obwodowe.
• Zmniejszony turgor skóry, suchość błony śluzowej, zmniejszona produkcja moczu.
• Petocje.
• Wymioty żółcią.
• Zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzanie się nozdrzy.
• Tachypnoe, częstość oddechów powyżej 60/minutę.
• Uwypuklenie ciemiączka.
• Temperatura >38^oC u niemowląt poniżej 3. miesiąca życia.¹ 

Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

• Badanie ogólne moczu
• Zakażenie układu moczowego jest najczęstszą bakteryjną przyczyną gorączki, której przyczyna jest nieuchwytna w badaniu fizykalnym, we wszystkich grupach wiekowych.
• Ewentualnie morfologia z rozmazem, CRP.

Środki i zalecenia

Leczenie objawowe

• Informacje ogólne
  • Istnieją różne zalecenia dotyczące objawowego leczenia gorączki u dzieci.⁶
  • Gorączka sama w sobie nie ma potencjału chorobowego i nie musi być leczona.
  • Należy ustalić przyczynę gorączki i w razie potrzeby wdrożyć leczenie.
  • Nie potwierdzono korzyści z profilaktycznego stosowania leków przeciwgorączkowych po szczepieniu lub w celu zapobiegania drgawkom gorączkowym u małych dzieci o określonych predyspozycjach.
• Wskazanie
• bardzo złe samopoczucie, silne poczucie choroby
• zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej
• niewystarczające spożycie płynów/pokarmów, odwodnienie
• zwiększony wydatek energetyczny (gorączka i hiperdynamiczny stan układu sercowo–naczyniowego).
• Opcje leczenia
• leki przeciwgorączkowe
• środki fizykalne
• działania wspomagające.

Leki przeciwgorączkowe

• Informacje ogólne
  
  • Wszystkie leki przeciwgorączkowe mają działanie hepato– i nefrotoksyczne w przypadku przedawkowania.⁷
  • Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego u 5–15% pacjentów.
  • Paracetamol i ibuprofen można podawać naprzemiennie co 4–6 godzin.¹
• Paracetamol
  
  • Głównie działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.
  • Dopuszczony do stosowania od wieku niemowlęcego.
  • Bezpieczny lek, ale przekroczenie dawki i przedłużone podawanie prowadzi do uszkodzenia nerek i niewydolności watroby.¹
• Ibuprofen
  
  • Działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne.
  • Niepożądane objawy: dyspepsja, krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek.^1,8
  • Dopuszczony do stosowania u dzieci od 3. miesiąca życia lub od masy ciała 5 kg.⁸
• Metamizol
  
  • Ze względu na profil działań niepożądanych, należy stosować w wyjątkowych przypadkach w warunkach leczenia szpitalnego w razie silnego bólu lub wysokiej gorączki i niepowodzeniu innych opcji leczenia.
  • Działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, słabe działanie przeciwzapalne.
  • Uwaga: wskaźniki agranulocytozy: 1:6000–1:10 000 przypadków stosowania; spadek ciśnienia tętniczego i wstrząs po podaniu dożylnym!
• Kwas acetylosalicylowy
  • Stosować tylko w wyjątkowych przypadkach (np. w chorobie Kawasakiego).
  • Nie stosować w przebiegu chorób wirusowych u dzieci do 12. roku życia ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a.¹

Środki fizykalne

• Obniżenie temperatury ciała poprzez konwekcję i odparowanie:
  • rozbieranie, kąpiel ochładzająca, okłady na łydki, tylko lekkie przykrycie, itp.
  • niska jakość dowodów, głównie w celu poprawy subiektywnego samopoczucia.

Działania wspomagające

• Unikanie odwodnienia
  
  • Zapotrzebowanie dziecka na płyny wzrasta o 10–15% na każdy °C temperatury ciała powyżej normy.
  • W razie potrzeby uzupełnienie dalszych strat płynów w przypadku biegunki lub wymiotów.
  • Dostosowanie podaży płynów do ewentualnych chorób podstawowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Hospitalizacja w przypadku gorączki:
• noworodki
• niemowlęta do 3. miesiąca życia z czynnikami ryzyka/sygnałami ostrzegawczymi 
• ciężkie towarzyszące objawy ogólne
• gorączka o niejasnej przyczynie
• odwodnienie i niewystarczająca doustna podaż płynów
• objawy zatrucia
• określona choroba podstawowa
• rozpoznanie po wstępnej ocenie jest niejasne, a diagnostyka różnicowa obejmuje poważną chorobę³
• rozpoznanie jest podejrzewane, a badania je potwierdzające nie są dostępne w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej³
• rozpoznanie jest jasne, ale leczenia nie można prowadzić w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.³
• Ambulatoryjne leczenie gorączki, której przyczyny nie udało się wykryć w badaniu fizykalnym ani w badaniu moczu:
  • brak choroby podstawowej lub leczenia upośledzającego układ odpornościowy
  • brak wrodzonego lub nabytego niedoboru odporności
  • wcześniej zdrowe, prawidłowo rozwijające się dziecko
  • rozsądni rodzice/opiekunowie
  • zapewnienie szybkiej ponownej wizyty w przypadku pogorszenia lub pojawienia się nowych objawów
  • zapewniona możliwość transportu
  • zapewniona ponowna wizyta u pediatry następnego dnia
  • jeśli stan dziecka pogarsza się lub gorączka utrzymuje się dłużej niż 48 godzin, należy wykonać badanie kontrolne
• dzieci >3. miesiąca życia z niskim ryzykiem.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Gorączka u dzieci.

Gorączka u niemowląt; Samoograniczająca się choroba wirusowa; Bakteriemia; Zakażenie górnych dróg oddechowych; Ostre zapalenie ucha środkowego; Ostre zapalenie oskrzelików; ostre zapalenie oskrzeli; Ostre zapalenie płuc; Zakażenie dróg moczowych u dzieci; Szkarlatyna; Ostre zapalenie nagłośni; Zapalenie opon mózgowych; Grypa; Wirusowe zapalenie żołądka i jelit; Zespół gorączki okresowej u dzieci; Zapalenie szpiku; Zespół Kawasakiego; Gruźlica; Choroba kociego pazura; Malaria; Salmonelloza; Dur plamisty; Zakaźne zapalenie wsierdzia; Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Gorączka u niemowląt i małych dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Gorączka to kontrolowany przez organizm wzrost temperatury do momentu osiągnięcia wartości zaprogramowanej w ośrodku termoregulacyjnym w podwzgórzu, wywołany mediatorami reakcji zapalnej.

Pediatria

Gorączka u dzieci

/link/3061be0cabb34ae4a0f271139041d364.aspx

/link/3061be0cabb34ae4a0f271139041d364.aspx

goraczka-udzieci

SiteProfessional

Gorączka u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

m.parol@konsylium24.pl

pl

pl

pl