Definicja: Proces zapalny w mózgu wywołany zakażeniem, któremu towarzyszą objawy neurologiczne. Przyczyna wirusowa, bakteryjna, pasożytnicza lub grzybicza.
Częstość występowania: Brak precyzyjnych danych dotyczących ogólnej zapadalności. Wirusowe zapalenia mózgu są częstsze niż bakteryjne (meningokowe) zapalenia mózgu. Jeszcze rzadziej zapalenie mózgu jest spowodowane zakażeniem pasożytami lub grzybami. Najczęstszym sporadycznym wirusowym zapaleniem mózgu w Europie Środkowej jest zapalenie mózgu wywołane przez wirus opryszczki zwykłej (zapadalność: 5/100.000).
Objawy: Ostre zapalenie mózgu: zaburzenia świadomości, neurologiczne objawy ogniskowe, gorączka, ew. ból głowy, nudności. Ew. przebieg wielofazowy z nieswoistymi objawami prodromowymi. Przewlekłe zapalenie mózgu: przebieg w czterech etapach: zmiany osobowości, mioklonie i napady drgawek, dyskinezy, sztywność odmóżdżeniowa.
Wyniki: Ew. typowe zmiany na skórze lub błonach śluzowych jako oznaki podstawowej choroby zakaźnej. ewentualne objawy podrażnienia oponowego (np. sztywność karku). Ogniskowe objawy neurologiczne, ew. dysfunkcje nerwów czaszkowych, zmiany osobowości, deficyty poznawcze.
Diagnostyka: Wywiad lekarski i wyniki badań klinicznych, test PMR, w tym diagnostyka mikrobiologiczna, badania obrazowe, ew. EEG.
Leczenie: Wczesne leczenie empiryczne acyklowirem podawanym dożylnie we wszystkich przypadkach ciężkiego, ostrego zapalenia mózgu. Jeśli diagnostyka różnicowa nie daje podstaw do wykluczenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenia mózgu i opon mózgowo rdzeniowych, należy natychmiast wdrożyć profilaktykę antybiotykową. Wczesne rozpoczęcie leczenia zmniejsza ryzyko wystąpienia zagrażających życiu powikłań i poważnych uszkodzeń wtórnych.
Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych — zazwyczaj o łagodnym przebiegu — jest najczęstszą chorobą zapalną ośrodkowego układu nerwowego (zapadalność ok. 10–20 na 10 000), natomiast ostre zapalenie mózgu wywołane przez patogeny występuje stosunkowo rzadko.
Najczęstszym sporadycznym wirusowym zapaleniem mózgu w Europie Środkowej jest zapalenie mózgu wywołane przez wirus opryszczki zwykłej.
Zapadalność: 5 na 100 000 mieszkańców rocznie
od 12 do 44% przypadków zapalenia mózgu wywołanego przez patogeny w badaniach europejskich
95% przypadków spowodowanych przez HSV-1, 5% przez HSV-2
HSV-2 częściej u pacjentów z obniżoną odpornością i noworodków
U około 30% noworodków z zakażeniem HSV rozwija się ostre zapalenie mózgu wywołane przez ten patogen.
Wirusy przedostają się do ośrodkowego układu nerwowego przez krwiobieg lub okołoporodowo przez nerw węchowy.
U dzieci poniżej 1. roku życia
W porównaniu z innymi grupami wiekowymi, ostre zapalenie mózgu wywołane przez patogeny wydaje się występować szczególnie często u dzieci poniżej 1. roku życia.
U dorosłych
W niemieckim badaniu klinicznym z grupą kontrolną, którym objęto 191 dorosłych pacjentów hospitalizowanych z powodu niebakteryjnego („aseptycznego”) zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub zapalenia mózgu w latach 2007–2014, w podgrupie pacjentów z zapaleniem mózgu lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu najczęściej wykrywano następujące patogeny2:
U 40–60% pacjentów z ostrym zapaleniem mózgu wywołanym przez patogeny wykrywa się je w badaniach mikrobiologicznych.
Wirusy powszechnie występujące w klimacie umiarkowanym, które mogą powodować zapalenie mózgu (chorobowość zapalenia mózgu w przypadku poszczególnych chorób wirusowych zob. wyżej):
W Europie Środkowej patogeny występują rzadziej, z częściowo rosnącym współczynnikiem chorobowości w niektórych przypadkach, w tym wśród osób odbywających dalekie podróże. Wiele z tych typów patogenów jest przenoszonych przez komary.
Patogeny dostają się do ośrodkowego układu nerwowego.
najczęściej z krwiobiegu przez (ew. uszkodzoną przez stan zapalny) barierę krew‑mózg (neurotransmisja patogenu)
lub przez
nerwy obwodowe
korzenie nerwowe
nerwu węchowego i pasmo węchowe
Patogeny rozprzestrzeniają się w komórkach mózgu (neuronach i komórkach glejowych).
W zależności od rodzaju patogenu i odpowiedzi immunologicznej, dochodzi w mniejszym lub większym stopniu do uszkodzenia komórek, niszczenia neuronów lub komórek glejowych.
poliomawirusami (wirus JC): postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (progressive multifocal leukoencephalopathy — PML), występuje np. częściej np. w warunkach stosowania niektórych immunomodulatorów w leczeniu stwardnienia rozsianego.
Podróże do obszarów endemicznych (zob. wyżej)
ICD-10
G04 Zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz mózgu i rdzenia kręgowego
G04.0 Ostre rozsiane zapalenie mózgu
G04.2 Bakteryjne zapalenie opon mózgowych i mózgu oraz zapalenie opon rdzeniowych i rdzenia kręgowego niesklasyfikowane gdzie indziej
G04.8 Inne zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz mózgu i rdzenia kręgowego
G04.9 Zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, nieokreślone
G05 Zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz mózgu i rdzenia kręgowego w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
G05.0* Zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz mózgu i rdzenia kręgowego w przebiegu chorób bakteryjnych sklasyfikowanych gdzie indziej
listeriozowe (A32.1+)
kiłowe:wrodzone (A50.4+)
meningokokowe (A39.8+)
kiłowe:późne (A52.1+)
gruźlicze (A17.8+)
G05.1* Zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz mózgu i rdzenia kręgowego w przebiegu chorób wirusowych sklasyfikowanych gdzie indziej
adenowirusowe (A85.1+)
enterowirusowe (A85.0+)
grypowe:
grypa z innymi objawami wywołana przez inny zidentyfikowany wirus grypy (J10.8+)
grypa z innymi objawami wywołana przez niezidentyfikowany wirus (J11.8+)
grypa wywołana przez zidentyfikowany wirus grypy ptasiej (J09+)
opryszczkowe [herpes simplex] (B00.4+)
odrowe (B05.0+)
świnkowe (B26.2+)
różyczkowe (B06.0+)
wiatrówkowe (B01.1+)
półpaścowe (B02.0+)
cytomegalowirusowe (B25.8+)
diagnostyka
Rozpoznanie zapalenia mózgu wywołanego przez patogen opiera się na1:
wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym
badanie mikrobiologiczne
badania obrazowe
EEG ma istotne znaczenie diagnostyczne w przypadku podostrego stwardniającego zapalenia mózgu (SSPE) i zapalenia mózgu wywołanego przez HSV.
ostre zapalenie mózgu prawie zawsze przebiega z zaburzeniami świadomości
Szczególnie u młodszych dzieci, zwłaszcza u noworodków, mimo istotnego zajęcia ośrodkowego układu nerwowego również w dalszym przebiegu mogą dominować objawy nieswoiste, np.:
osłabione ssanie
Drażliwość
zmiany napięcia mięśniowego
Różnicowanie
Ostre zapalenie mózgu wywołane przez patogeny może powodować objawy podobne do objawów wielu innych chorób wewnętrznych i neurologicznych.
U większości pacjentów przed nakłuciem lędźwiowym wykonuje się badania obrazowe czaszki, aby wykluczyć wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
W przypadku ostrego zapalenia mózgu wywołanego przez patogen — RM z kontrastem jest bardziej czuły i swoisty niż TK.
Dodatkowych informacji różnicujących może dostarczyć elektrokardiogram (EEG).
Wskazania do skierowania do szpitala
W razie podejrzenia ostrego (meningokokowego) zapalenia mózgu wywołanego przez patogen należy skierować pacjenta do najbliższej kliniki neurologicznej w celu podjęcia natychmiastowego leczenia.
Pacjenci z ostrym zapaleniem mózgu powinni być leczeni na oddziale intensywnej opieki medycznej.
Leczenie
Cele terapii
łagodzenie objawów
W przypadku wielu patogenów zapalenia mózgu brak leczenia przyczynowego. Leczenie jest więc głównie objawowe.
Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o łagodnym przebiegu należy leczyć objawowo, stosując leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe.
Zapobieganie powikłaniom i chorobom następczym.
Mogą przywrócenie funkcji neurologicznych
Działania doraźne do czasu przybycia służb ratowniczych
W razie utraty przytomności
Udrożnić drogi oddechowe i zapobiegać zachłyśnięciu
Pozycja boczna ustalona
Poluzować ciasną odzież wokół szyi, klatki piersiowej i brzucha
Dalsze natychmiastowe działania
Tlen w przypadku niewydolności oddechowej
W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego ułożyć nogi wyżej
Dostęp żylny, w przypadku hipowolemii podanie płynów (więcej szczegółów w artykule Wstrząs)
Pacjent nie powinien jeść ani pić.
W razie podejrzenia hipoglikemii: glukoza, w przypadku utraty przytomności dożylnie
W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Jeśli czasu transportu przekracza 30 minut oraz w przypadkach, w których nie da się wykluczyć ostrego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:
Pobranie krwi na posiew i w razie potrzeby natychmiastowe wdrożenie leczenia (deksametazon 10 mg i antybiotyki dożylnie; więcej informacji w artykule Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
Krew żylną w strzykawce zabiera się razem z chorym celem wykonania dalszych badań mikrobiologicznych.
Leczenie w szpitalu
Leczenie ostrego zapalenia mózgu w szpitalu często opiera się na podejrzeniu zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, przy którym nie można wykluczyć ostrego bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
W razie odpowiedniego podejrzenia należy natychmiast i bez czekania na wynik badania wdrożyć dożylne podawanie antybiotyków lub acyklowiru oraz, w razie potrzeby, deksametazonu.
Ogólne zasady leczenia
W razie podejrzenia zapalenia mózgu wywołanego przez wirusy opryszczki (zwłaszcza HSV, VZV), występującego we wczesnej fazie każdego ciężkiego zapalenia mózgu, należy niezwłocznie podać środek przeciw opryszczce (zwykle acyklowir).
Inne wirusowe zapalenia mózgu powinny być leczone zgodnie z zaleceniami po stwierdzeniu patogenu.
Jeśli w diagnostyce różnicowej nie da się w sposób pewny wykluczyć choroby bakteryjnej ośrodkowego układu nerwowego, zaleca się dodatkowe podanie w pierwszej kolejności antybiotyków (np. cefalosporyn z grupy 3 i ampicyliny; uwaga: Listeria meningoencephalitis!).
Immunizacja bierna surowicami hiperimmunizowanymi nie jest wskazana w przypadku kleszczowego zapalenia mózgu i pozostaje ograniczona do innych nietypowych patogenów (np. w przypadku podejrzenia wścieklizny bezpośrednio po narażeniu lub w razie prawdopodobnego przeniesienia ciężkiego zakażenia wirusowego z przyczyn epidemiologicznych lub innych).
Zalecane ogólne działania lecznicze są takie same we wszystkich ciężkich przypadkach zapalenia mózgu.
leczenie obrzęku mózgu
leki o działaniu osmotycznym
Efekt terapeutyczny trepanacji odbarczającej nie został dotąd potwierdzony.
Glikokortykosteroidy?
Zostały przebadane w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną analogicznie do ich zastosowania w pneumokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i HSVE.
W razie krytycznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego w indywidualnych przypadkach podejmuje się decyzję o wyższych dawkach glikokortyksteroidów.
Leczenie przeciwdrgawkowe?
w przypadku napadów organicznych mózgowych/padaczkowych
w przypadku stanu padaczkowego
potencjalnie środki przeciwbólowe i uspokajające
uwaga: obniżenie progu drgawkowego przez neuroleptyki (np. haloperidol, melperon, olanzapina)!
profilaktyka zakrzepicy i zatorowości płucnej
heparyna w niskich dawkach podawana podskórnie wszystkim pacjentom leżącym
leczenie objawowe w przypadku:
dysfunkcji wegetatywnych
zaburzeń temperatury i oddychania
zespołu utraty soli
moczówki prostej
Szczególną wagę należy zwrócić na odpowiednie odżywianie i optymalne leczenie gorączki.
acyklowir dożylnie 3 x 10 mg/kg masy ciała przez co najmniej 14 dni
Jeśli wynik testu PCR na obecność HSV w płynie mózgowo-rdzeniowym jest ujemny, utrzymuje się podejrzenie kliniczne i nie udaje się znaleźć innej przyczyny choroby, leczenie acyklowirem należy kontynuować przez co najmniej 10 dni.
w razie potrzeby indywidualna próba leczenia w wyspecjalizowanym ośrodku
inne patogeny
Zobacz artykuły dotyczące odpowiednich chorób zakaźnych.
Profilaktyka
Środki ogólne
Mycie i dezynfekcja rąk po kontakcie z zakażonymi pacjentami
U pacjentów z podejrzeniem ostrego zakaźnego zapalenia mózgu: izolacja i środki zapobiegające przenoszeniu drogą kontaktową (rękawiczki, odzież ochronna, maska na nos i usta itp.)
Unikanie narażenia na znane wektory, takie jak komary, muchy, pchły, roztocze, kleszcze itp.
Bezpieczny seks (np. prezerwatywy)
Więcej informacji na temat zapobiegania przenoszeniu patogenów znajduje się w artykułach dotyczących poszczególnych chorób zakaźnych.
Szczepienie ochronne
Stanowi najskuteczniejszą ochronę przed wieloma potencjalnymi patogenami zapalenia mózgu.
Więcej informacji na temat wskazań i harmonogramów szczepień znajduje się w artykułach dotyczących poszczególnych chorób zakaźnych.
Profilaktyka poekspozycyjna z użyciem immunoglobulin
Immunoglobulina przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZIG)
W przypadku narażenia, jeśli istnieją istotne wskazania życiowe, podaje się swoistą immunoglobulinę przeciw wściekliźnie do czasu zadziałania szczepionki.
Za narażenie uważa się ugryzienie, zadrapanie lub polizanie błon śluzowych lub zranionej skóry osoby nieszczepionej przez zwierzę podejrzane o wściekliznę.
W przypadku kontaktu seksualnego lub kontaktu z krwią lub produktami krwiopochodnymi o zwiększonym ryzyku zakażenia. Więcej informacji w artykule Zakażenie HIV i AIDS.
Przebieg, powikłania i rokowanie
przebieg
Ostre zapalenie mózgu
Często stopniowy początek na przestrzeni wielu dni z zaostrzaniem się objawów klinicznych
Często dominują objawy ośrodkowego układu nerwowego, może nie występować ból szyi i sztywność karku.
Decydujące znaczenie dla przebiegu choroby mają umiejscowienie i tempo rozwoju procesu zapalnego.
Szybki rozwój obrzęku powoduje zaburzenia świadomości na wczesnym etapie.
Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe może prowadzić do bardzo ciężkiego przebiegu ze skutkiem śmiertelnym.
70% nieleczonych zapaleń mózgu w wyniku zapalenia mózgu wywołanego przez HSV ma przebieg śmiertelny.
W przypadku zapalenia mózgu wywołanego przez HSV-1 często przebieg dwufazowy
wstępny etap grypopodobny
ból głowy
wysoka gorączka
potem często krótkoterminowa poprawa
następnie etap z
objawami psychotycznymi
afazją
niedowładem połowiczym
napadami drgawek (złożonymi ogniskowymi z wtórnym uogólnieniem)
Nawet w warunkach skutecznego leczenia przeciwwirusowego w przypadku zapalenia mózgu wywołanego przez HSV lub VZV w trakcie całego leczenia może dochodzić do nawrotów.
Silny ogólnoustrojowy stan zapalny z wazodylatacją, nieszczelnością naczyń włosowatych i mikrozakrzepicą
Dysfunkcja narządów końcowych, takich jak płuca, serce, nerki, wątroba, jelita oraz w układzie krzepnięcia i fibrynolitycznym
Najważniejszymi elementami leczenia jest zapewnienie odpowiedniego krążenia i wentylacji mechanicznej w połączeniu z leczeniem przeciwdrobnoustrojowym (np. profilaktyka antybiotykowa, leki przeciwwirusowe).
Zajęcie naczyń mózgowych w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Tętnicze
zapalenie tętnic (zwężenia, zmiany średnicy)
Skurcz naczyń
ogniskowe hiperperfuzje korowe
mózgowe zaburzenia autoregulacji
Septyczne zakrzepice zatok (głównie zatoki strzałkowej górnej)
Zakrzepica żył korowych
Rokowania
Istotne czynniki
Wiek, stan świadomości, czas trwania objawów klinicznych i czas, jaki upłynął do leczenia przeciwbakteryjnego (np. acyklowirem lub antybiotykami).
W przypadku ostrego zapalenia mózgu wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia mają kluczowe znaczenie dla rokowania.
Patel PB. Encephalitis. BMJ Best Practice. Last reviewed: 26 Jan 2023; last updated: 16 Aug 2022. bestpractice.bmj.com
Kaminski M, Grummel V, Hoffmann D, et al. The spectrum of aseptic central nervous system infections in southern Germany - demographic, clinical and laboratory findings. Eur J Neurol 2017 Jun 21 Epub ahead of print PMID: 28636287 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
G040; G042; G048; G049
Ostre zapalenie mózgu Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu Ostre zakaźne zapalenie mózgu Ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane przez patogeny Nietypowe zakaźne zapalenie mózgu Nietypowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane patogenami Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane wirusami Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane bakteriami Aspetyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Wirusowe zapalenie mózgu Bakteryjne zapalenie mózgu Zapalenie mózgu
Definicja: Proces zapalny w mózgu wywołany zakażeniem, któremu towarzyszą objawy neurologiczne. Przyczyna wirusowa, bakteryjna, pasożytnicza lub grzybicza. Częstość występowania: Brak precyzyjnych danych dotyczących ogólnej zapadalności. Wirusowe zapalenia mózgu są częstsze niż bakteryjne (meningokowe) zapalenia mózgu. Jeszcze rzadziej zapalenie mózgu jest spowodowane zakażeniem pasożytami lub grzybami. Najczęstszym sporadycznym wirusowym zapaleniem mózgu w Europie Środkowej jest zapalenie mózgu wywołane przez wirus opryszczki zwykłej (zapadalność: 5/100.000).
Neurologia
Zapalenie mózgu związane z patogenem
/link/6cab296b66b2448a8082cb630712cc50.aspx
/link/6cab296b66b2448a8082cb630712cc50.aspx
zapalenie-mozgu-zwiazane-z-patogenem
SiteDisease
Zapalenie mózgu związane z patogenem
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no