Półpasiec

Streszczenie

• Definicja: Choroba nerwów czuciowych i odpowiadających im dermatomów spowodowana reaktywacją wirusa ospy wietrznej i półpaśca.
• Częstość występowania: Występuje w ciągu całego życia u 25–50% populacji na całym świecie, znaczny wzrost zachorowalności jest widoczny od 50. roku życia.
• Objawy: Zwykle zlokalizowany piekący ból jako stadium początkowe. Po kilku dniach pojawia się pęcherzowa wysypka skórna i ewentualnie gorączka oraz pogorszenie stanu ogólnego.
• Obraz kliniczny: Czerwona, pęcherzykowa wysypka obejmująca jeden lub więcej dermatomów.
• Diagnostyka: Zwykle rozpoznanie kliniczne opiera się na typowych objawach i charakterystycznej wysypce skórnej. 
• Leczenie: Najszybsze możliwe leczenie przeciwbólowe i ogólnoustrojowe – przeciwwirusowe, w zależności od obciążeń i czynników ryzyka u pacjenta oraz zajętych narządów, doustnie lub dożylnie. 
• Profilaktyka: Zaleca się wykonanie standardowego szczepienia szczepionką inaktywowaną (2 dawki domięśniowo w odstępach 2–6 miesięcy) wszystkich osób ≥60 lat. Szczepienie jest także wskazane dla osób w wieku ≥50 lat z czynnikami ryzyka.

Informacje ogólne

Definicja

• Synonim: półpasiec (Herpes zoster).
• Choroba nerwów czuciowych i odpowiadających im obszarów skóry (dermatomów) wywołana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus – VZV).
  • Początkowa infekcja prowadzi do ospy wietrznej.
  • Reaktywacja utajonego przetrwałego VZV w zwojach czuciowych rdzenia kręgowego i zwojach nerwów czaszkowych powoduje półpasiec.
  • Przyczyną reaktywacji jest osłabienie układu odpornościowego, m.in. procesami starzenia, zakażeniem wirusem HIV lub leczeniem immunosupresyjnym.
• Charakterystyczny obraz kliniczny: jednostronna, odgraniczona osutka ze skupiskami pęcherzyków, związana z dermatomem 
• Zwykle towarzyszy ból w obrębie jednego dermatomu, który występuje prodromalnie, jednocześnie lub przez długi czas po pojawieniu się wykwitów (neuralgia popółpaścowa).
• Postaci szczególne:
  • półpasiec oczny z zajęciem nerwu ocznego (1. gałąź nerwu trójdzielnego), z ryzykiem poważnego uszkodzenia oka
  • rzadziej: zajęcie nerwu twarzowego i słuchowego (zespół Ramsaya-Hunta, półpasiec uszny), nerwu językowo-gardłowego i inne objawy ze strony OUN (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
  • półpasiec skąpoobjawowy
  • ból skórny, ale brak wykwitów półpaśca.

Epidemiologia

• Zapadalność i wiek:
  • zapadalność w wieku 10–49 lat: 4 przypadki na 1000 osobolat
  • od 50. roku życia: zapadalność stale wzrasta do ok. 14 przypadków na 1000 osobolat od 75. roku życia.
  • zapadalność znacznie wyższa u pacjentów z niedoborem odporności.
• Częstość występowania w ciągu całego życia:
  • na całym świecie 25–50%.
• Płeć:
  • częściej chorują kobiety (stosunek kobiet do mężczyzn wynosi około 1,5:1).
• Nerwoból:
  • rozwija się u około 75% wszystkich pacjentów z półpaścem¹ 
  • w zależności od wieku i zastosowanych kryteriów diagnostycznych, u 10–70% pacjentów utrzymuje się jako neuralgia popółpaścowa, bardzo ciężka i przewlekła postać.

Etiologia i patogeneza

• Patogeny:
  • wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV) ulega reaktywacji w zwojach rdzenia kręgowego lub w zwojach nerwów czaszkowych po wcześniejszym pierwotnym zakażeniu ospą wietrzną¹
  • podczas reaktywacji wirus przemieszcza się ze zwoju poprzez czuciowe włókna nerwowe do skóry.
• Etiologia²:
  • reaktywacja jest prawdopodobnie spowodowana osłabioną odpornością komórkową, która zwykle wiąże się z wiekiem i jest w pewnym stopniu fizjologiczna
  • innymi przyczynami osłabienia odporności są m.in. chemioterapia, zakażenie wirusem HIV lub leczenie immunosupresyjne
  • częstość występowania nowotworów złośliwych u pacjentów z półpaścem nie wzrasta³
    • ogólne badania przesiewowe w kierunku nowotworów złośliwych u pacjentów z półpaścem nawracającym.
• Zakażenie:
  • u osób, które nie przebyły zakażenia ospą wietrzną: przez kontakt bezpośredni z płynem pęcherzowym zawierającym wirusy 
  • po zakażeniu następuje infekcja ospą wietrzną z klasycznym dermatologicznym obrazem tej choroby, a nie z obrazem półpaśca
  • infekcję półpaśca cechuje niska zakaźność, ponieważ zakażenie następuje tylko przez płyn pęcherzykowy zawierający wirusa
  • zakrywanie zmian skórnych może znacznie zmniejszyć zaraźliwość półpaścem.
• Nawrót półpaśca występuje rzadko u osób z prawidłowym układem odpornościowym, ale częściej u osób z obniżoną odpornością.⁴
  • Bardzo rzadko dochodzi do nawrotu w tym samym dermatomie.
  • Powtarzające się wykwity pęcherzowe w tym samym dermatomie powinny zatem z większym prawdopodobieństwem sugerować zakażenie wirusem opryszczki zwykłej.

Czynniki predysponujące

• Wiek (ryzyko wzrasta od 50. r.ż.)
• Pacjenci z obniżoną odpornością (zakażeni wirusem HIV, leczeni cytostatykami lub glikokortykosteroidami).
• Płeć żeńska.
• Ze zwiększonym ryzykiem zachorowania wiąże się kilka chorób, np.:
  • reumatoidalne zapalenie stawów (OR 1,46)
  • przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit (OR 1,36)
  • POChP (OR 1,32)
  • związek najsilniejszy w młodszych grupach wiekowych.
• Choroby nowotworowe prawdopodobnie nie mają związku.³
  • W badaniu obejmującym ponad 35 000 osób z półpaścem nie znaleziono dowodów na związek z jakimkolwiek rakiem.
  • Półpasiec nie jest zatem powodem do szukania nowotworu, chyba że istnieją inne kliniczne wskazania na występowanie choroby nowotworowej.

ICD-10

• B02 Półpasiec.
  • B02.0 Zapalenie mózgu w półpaścu.
  • B02.1 Zapalenie opon mózgowych w półpaścu.
  • B02.2 Półpasiec z zajęciem innych części układu nerwowego.
  • B02.3 Półpasiec oczny.
  • B02.7 Półpasiec rozsiany.
  • B02.8 Półpasiec z innymi powikłaniami.
  • B02.9 Półpasiec bez powikłań.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Do typowego obrazu klinicznego zalicza się ból i drobne pęcherzyki oraz pęcherze na zaczerwienionej skórze rozprzestrzeniające się wzdłuż pojedynczego dermatomu.

Rozpoznania różnicowe

• Opryszczka zwykła.
• Wyprysk kontaktowy.
• Neuralgia nerwu trójdzielnego.
• W zależności od zajętego dermatomu w fazie bolesnego zapalenia nerwu (zanim pojawi się typowa wysypka), może nastąpić błędne rozpoznanie, takie jak np. migrena, zawał mięśnia sercowego, ostry brzuch, przepuklina dysku/lumbago, nerwoból międzyżebrowy, kolka żółciowa lub kolka nerkowa.

Wywiad lekarski

• Stan ogólny:
  • u około 20% chorych w fazie prodromalnej występują objawy ogólne, jak ból głowy, gorączka lub osłabienie.⁵
• Bóle neuropatyczne:
  • w wyniku namnażania wirusa i późniejszego zapalenia nerwu w zajętym dermatomie pojawia się ból w postaci pieczenia, mrowienia, nadwrażliwości (zaburzenia czucia) lub świąd zwykle 2–3 dni przed wystąpieniem wysypki
  • w fazie bez wysypki ból może początkowo nasuwać podejrzenie m.in. choroby wieńcowej, kamicy nerkowej, choroby dróg żółciowych, zapalenia trzustki lub innych chorób internistycznych
  • jeśli ból utrzymuje się >3 miesiące po wystąpieniu wysypki, oznacza to neuralgię popółpaścową
  • najczęstsze powikłanie półpaśca.
• Wcześniejsze choroby:
  • choroby podstawowe, które w szczególności predysponują do półpaśca, to np. zakażenie wirusem HIV.
• Przyjmowane leki:
  • leki immunosupresyjne.

Badanie fizykalne

• U każdej osoby z półpaścem zaleca się ocenę kliniczną zmian krwotocznych/martwiczych, zmian satelitarnych i licznych pęcherzyków/pęcherzy, wielosegmentowych lub uogólnionych zmian skórnych oraz pogorszenia stanu ogólnego i objawów oponowych.
• Wysypka (patrz także ilustracje) z rumieniem i zmianami plamisto-grudkowymi, które szybko przekształcają się w pęcherzyki, a następnie krosty i są ograniczone do jednego (lub większej liczby) dermatomów.
  

  Półpasiec
  • Przeważnie jednostronny, wyraźnie odgraniczony od otaczających dermatomów.
  • Szczególna postać półpaśca uogólnionego u pacjentów z obniżoną odpornością z ponad 25 wykwitami poza pierwotnie zmienionym dermatomem.
  • Występuje głównie na klatce piersiowej, z wiekiem coraz częściej w okolicy głowy.
  • Np. półpasiec uszny (zajęcie ucha/przewodu słuchowego) i półpasiec oczny.
    

    Półpasiec oczny
  • W tych przypadkach zaleca się leczenie przez okulistę, otolaryngologa ew. specjalistę chorób zakaźnych.
  • Całkowite zaskorupienie pęcherzyków i tym samym koniec zakaźności następuje zwykle po 5–7 dniach.
• Ewentualnie może towarzyszyć gorączka i pogorszenie stanu ogólnego: powiększenie lokalnych węzłów chłonnych, rzadko niedowład w wyniku zajęcia nerwów ruchowych.

Badania uzupełniające

• Jeśli obraz kliniczny jest typowy, dalsze badania nie są konieczne.
• We wszystkich innych przypadkach (postaci szczególne) zalecana jest diagnostyka laboratoryjna w ramach Poradni Chorób Zakaźnych lub opieki szpitalnej. Diagnostyczne laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania uzyskuje się za pomocą badania PCR pod kątem wirusa ospy wietrznej i półpaśca lub badania PCR pod kątem wirusa opryszczki oraz wirusa ospy wietrznej i półpaśca z rozmazu lub cieczy wodnistej, płynu mózgowo-rdzeniowego, surowicy lub osocza.
• W przypadku podejrzenia półpaśca bez objawów skórnych wskazane jest oznaczenie przeciwciał anty-VZV IgG, IgA i IgM w surowicy. Można rozważyć badanie VZV-PCR z osocza.
• Jeśli podejrzewa się półpasiec bez objawów skórnych z porażeniem twarzy, można zalecić oznaczenie DNA VZV z wymazu z nosogardzieli lub śliny w ciągu 2–4 dni po wystąpieniu objawów.
• Wzmożone monitorowanie zalecane u pacjentów z półpaścem w przypadkach:
  • wiek >50 lat
  • immunosupresja (choroby nowotworowe, hematologiczne, zakażenie wirusem HIV, przeszczep narządu lub komórek macierzystych, leki immunosupresyjne)
  • współistniejące atopowe zapalenie skóry
  • pacjenci z półpaścem okolicy głowy i szyi oraz
  • pacjenci z deficytami neurologicznymi.
• W przypadku objawów neurologicznych związanych z półpaścem wskazane jest leczenie neurologiczne i wykonanie nakłucia lędźwiowego.
• U pacjentów z półpaścem zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na ostre objawy sercowe i naczyniowo-mózgowe oraz związaną z nimi waskulopatię (np. udar, zawał mięśnia sercowego).
• U pacjentów z półpaścem i towarzyszącym pogorszeniem stanu ogólnego zaleca się wykonanie badań w kierunku powikłań, takich jak zapalenie płuc, zapalenie wątroby, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego lub zajęcie ośrodkowego układu nerwowego.

Warto szukać (ukrytych) czynników ryzyka

• W przypadku pacjentów z półpaścem w wieku powyżej 50 lat zaleca się test na obecność wirusa HIV.
• Typowo przebiegający półpasiec nie daje wskazań do badań w kierunku nowotworu.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Kierując pacjenta do kolejnych specjalistów, należy zwrócić uwagę na zakaźność.
• Półpasiec oczny:
  • ze względu na ryzyko uszkodzenia rogówki zaleca się skierowanie do okulisty.
• Półpasiec uszny:
  • skierowanie do lekarza otorynolaryngologa, szczególnie w przypadku podejrzenia zajęcia nerwu słuchowego
  • może wystąpić niedowład twarzy (zespół Ramsaya Hunta).
• W przypadku powikłań OUN:
  • pacjenta należy skierować na oddział neurologiczny.
• Półpasiec rozsiany:
  • skierowanie do szpitala. 
• Konieczność dożylnego leczenia przeciwwirusowego (wskazania w części Leczenie):
  • skierowanie do szpitala
• Ból, którego nie można kontrolować za pomocą leków:
  • skierowanie do Poradni Leczenia Bólu w celu przeprowadzenia blokady współczulnej jako terapii przeciwbólowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie dolegliwości i przyspieszenie zdrowienia.
• Zapobieganie neuralgii popółpaścowej i innym powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• W zależności od postaci półpaśca i indywidualnego ryzyka powikłań w trakcie przebiegu choroby, zaleca się jak najszybsze leczenie farmakologiczne, optymalnie włączone do 72 godzin od pojawienia się objawów
  • leczenie systemowe nie jest bezwzględnie konieczne u wszystkich pacjentów.
• Ostry ból związany z półpaścem występuje u ponad 95% pacjentów w wieku powyżej 50 lat.
  
  • w przeciwieństwie do neuralgii popółpaścowej, ostry ból związany z półpaścem powinien być raczej leczony za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych, nie zaś miejscowych.
• Natychmiastowe leczenie ostrego nocyceptywnego bólu spowodowanego półpaścem za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych zalecane zgodnie ze schematem WHO dotyczącym klasyfikacji bólu
  • wpływ na neuralgię popółpaścową jest jednak niejasny.

Zalecenia dla pacjentów

• Utrzymywać wysypkę suchą i czystą, aby uniknąć nadkażenia.
• Zmiany skórne można przykryć sterylnym, nieokluzyjnym, nieprzylepnym opatrunkiem.
• Zakażony pacjent powinien ograniczyć kontatakt z osobami z obniżoną odpornością, kobietami w ciąży i wszystkimi osobami z niepewną ochroną immunologiczną przeciwko VZV.

Farmakoterapia⁶

Systemowe leczenie przeciwwirusowe

• W przypadku powikłanego przebiegu lub zagrożenia wystąpieniem powikłań, zalecane jest leczenie dożylne, w innym przypadku leczenie doustne.
• Leczenie systemowe zaleca się w następujących przypadkach:
  • półpasiec niezależnie od lokalizacji u osób powyżej 50. roku życia
  • półpasiec głowy i szyi (podanie dożylne)
  • półpasiec niezależnie od lokalizacji w następujących przypadkach:
  • towarzyszący ból o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego
  • zmiany krwotoczne lub martwicze (podanie dożylne)
  • zajęcie wielu lokalizacji (podanie dożylne)
  • nieprawidłowe pęcherzyki i pęcherze/zmiany satelitarne (podanie dożylne)
  • zajęcie błony śluzowej (podanie dożylne).
  • półpasiec u pacjentów z obniżoną odpornością (podanie dożylne)
  • półpasiec z objawami zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (w tym zapalenia naczyń) (podanie dożylne)
  • półpasiec rozsiany (podanie dożylne)
  • półpasiec u pacjentów z predysponującymi chorobami skóry (np. atopowe zapalenie skóry)
  • półpasiec u dzieci i młodzieży podczas długotrwałego leczenia miejscowymi steroidami.
• U pacjentów poniżej 50. roku życia z półpaścem kończyn lub tułowia bez powikłań w przebiegu, można rozważyć ogólnoustrojowe leczenie przeciwwirusowe.
• W przypadku osób, którym nie zaleca się leczenia dożylnego acyklowirem, warto rozważyć wspólnie z pacjentem  stosowanie doustnie acyklowiru lub walacyklowiru z uwzględnieniem częstości podawania, kosztów, przeciwwskazań, chorób współistniejących i interakcji lekowych.

Czas rozpoczęcia leczenia

• Leczenie przeciwwirusowe warto rozpocząć tak wcześnie, jak to możliwe, w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów.
  • w następujących przypadkach można również zalecić późniejsze rozpoczęcie ogólnoustrojowego leczenia przeciwwirusowego:
    • po ustaniu tworzenia się nowych pęcherzy
    • u osób z objawami rozsiewu skórnego, trzewnego lub neurologicznego
    • w przypadku półpaśca ocznego lub usznego
    • u wszystkich pacjentów z obniżoną odpornością.
• U pacjentów z półpaścem bez powikłań (klasyczny, jednostronny piersiowy lub lędźwiowy, w wieku <50 lat, bez cech powikłanego przebiegu), zgłaszających się do lekarza w czasie powyżej 72 godzin od wystąpienia objawów skórnych, można rozważyć wprowadzenie systemowego leczenia przeciwwirusowego.

Preparaty i dawkowanie

• Leczenie I rzutu: acyklowir
  • dorośli: p.o. 800mg 5x dziennie przez 7-10 dni
  • dzieci: p.o. 20mg/kg 4x dziennie przez 5 dni
• Leczenie w przypadku zaburzeń odporności
  • acyklowir 
    • dorośli: p.o. 800mg 5x dziennie przez 7-10 dni lub i.v. 10mg/kg co 8 godzin przez 7 dni
    • dzieci: p.o. 10 mg/kg co 8 godzin przez 7 dni
  • famcyklowir
    • dorośli: p.o. 500mg co 8 godzin przez 10 dni

Leczenie przy niewydolności nerek

• U pacjentów z rozpoznaną lub podejrzewaną niewydolnością nerek zaleca się oznaczenie kreatyniny w momencie rozpoczynania doustnego leczenia przeciwwirusowego acyklowirem lub walacyklowirem.

Leczenie przeciwbólowe

• Warto natychmiast rozpocząć leczenie bólu związanego z półpaścem za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych.
• Charakterystyka bólu jest kluczowa dla leczenia.
  • Ból określany jako „ból rany” (ból nocyceptywny), który pojawia się jako część ostrej reakcji zapalnej.
  • Ból spowodowany aksonalnym rozprzestrzenianiem się VZV z towarzyszącym zapaleniem nerwów (ostra neuralgia półpaśca/ból neuropatyczny).
• Terapia przeciwbólowa nocyceptywnego bólu półpaśca zalecana zgodnie ze schematem klasyfikacji bólu WHO:
  • niska intensywność bólu: NLPZ lub inne nieopioidowe leki przeciwbólowe
  • średnia intensywność bólu: połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z opioidami o słabym działaniu
  • duża intensywność bólu: połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z silnie działającymi opioidami.
• W przypadku bólu protopatycznego/neuropatycznego zalecane jest dodatkowe leczenie rosnącymi dawkami leków przeciwdrgawkowych, jak gabapentyna lub pregabalina, w razie potrzeby uzupełnione lekami przeciwdepresyjnymi (np. amitryptyliną).
  • Uwaga: Wymienione leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe nie są zatwierdzone do leczenia ostrego bólu związanego z półpaścem, ale silny ból w początkowym okresie obejmuje zwykle element neuropatyczny!
• Jeśli leczenie bólu neuropatycznego według klasyfikacji WHO i lekami przeciwdrgawkowymi nie jest wystarczające, zaleca się modyfikację leczenia po 2–4 tygodniach.
  • Zalecane jest dodatkowe leczenie trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. amitryptyliną) lub, w przypadku bólu miejscowego i po wygojeniu zmian skórnych kapsaicyną, ewentualnie także lidokainą w postaci plastrów.
• Jeśli pomimo leczenia ból się utrzymuje (4 tygodnie po wygojeniu zmian skórnych), wówczas wskazane jest skierowanie do Poradni Leczenia Bólu. 
• Należy postępować zgodnie z ustalonym planem leczenia przeciwbólowego według wyżej wymienionego schematu stopniowania i nie przyjmować leków doraźnie.

Środki przeciwbólowe

• Paracetamol (poziom I według WHO, przy łagodnych stanach zapalnych lub przy jednoczesnym stosowaniu kortykosteroidów):
  • 500 mg 3 x na dobę, dawka maksymalna: 4 x na dobę 1000 mg doustnie (dorośli)
  • przeciwwskazany w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub wątroby.
• Metamizol (poziom I według WHO, w przypadku łagodnego stanu zapalnego lub jednoczesnego stosowania kortykosteroidów):
  • 4 x 20 kropli na dobę (co odpowiada 4 x 500 mg) do maks. 4 x 40 kropli (dostępny także w tabletkach 500 mg)
  • przeciwwskazany w przypadkach opisanej wcześniej agranulocytozy, genetycznie uwarunkowanego niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
• NLPZ (poziom I według WHO, w przypadku wysoce zapalnych objawów), np.: 
  • ibuprofen doustnie 400 mg 2–3 x na dobę, diklofenak doustnie 50 mg 2–3 x na dobę, naproksen doustnie 200 mg 1–2 x na dobę.
  • Uwaga: Ryzyko owrzodzenia przewodu pokarmowego (względne przeciwwskazanie do jednoczesnego stosowania z glikokortykosteroidami powodującymi chorobę wrzodową)!
  • Alternatywa do krótkotrwałego stosowania w przypadku ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego lub innego: inhibitory COX-2, m.in. etorykoksyb doustnie 60–90 mg 1 x na dobę.
• Mało skuteczne analgetyki opioidowe (II stopień według WHO, rzadko zalecane w przypadku bólu czysto nocyceptywnego; wskazane przy natężeniu bólu >4/10 w skali numerycznej [Numerical Rating Scale – NRS] pomimo stosowania analgetyków I stopnia według WHO), np.:
  • tramadol o przedłużonym uwalnianiu 100 mg 2 x na dobę, maks. 400 mg na dzień
  • tylidyna + nalokson o przedłużonym uwalnianiu 50/4 mg 2 x na dobę, maks. 600 mg na dzień (aktualnie niedostępny w Polsce).
    • Uwaga: Profilaktyka zaparć: zastosowanie makrogolu, ewentualnie profilaktyka nudności!

Leki przeciwdrgawkowe

• Pregabalina: 
  • początkowo stosować 2 x 25 mg, zwiększając dawkę stopniowo o 25 mg co 1–2 dni w zależności od tolerancji (w 2 pojedynczych dawkach), jeśli to możliwe, już w szpitalu przyjąć pierwszą dawkę docelową 150 mg na dobę, a następnie w razie potrzeby dalej zwiększać dawkę (maks. 600 mg/dobę w 2 pojedynczych dawkach)
  • działania niepożądane: zmęczenie i zawroty głowy, zwiększenie masy ciała, obrzęki obwodowe.
• Gabapentyna:
  • dawka początkowa 300 mg (na noc lub podzielona na 3 dawki pojedyncze), w zależności od efektu i działań niepożądanych, po 3–4 dniach dawkę zwiększyć o 300 mg (dawka całkowita podzielona na 3 dawki pojedyncze) do uzyskaniu żądanego efektu, maks. 3600 mg na dobę
  • dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek
  • działania niepożądane: zawroty głowy, zmęczenie; u pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny.
• Leki przeciwdrgawkowe – uwagi ogólne:
  • odstawiać stopniowo (nie nagle, ze względu na ryzyko ataku padaczki)
  • jeśli dawka jest wystarczająca, wówczas efekt można ocenić dopiero po co najmniej 2 tygodniach

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• Amitryptylina:
  • stopniowe dawkowanie od 10 mg na dobę, zwiększane co 4 dni o 10–25 mg, aż do 50–100 mg na dobę, opóźniona dawka pojedyncza wieczorem
    • uwaga: w wieku >70 lat zawsze uprzednio wykonać EKG (odstęp QT)
  • różne przeciwcholinergiczne działania niepożądane, jak zaburzenia oddawania moczu, niedociśnienie lub jaskra.

Preparaty miejscowe

• Plastry z kapsaicyną (8%):
  • przykleić na bolące, zagojone miejsca na 60 minut po znieczuleniu powierzchniowym (np. poprzez mocne schłodzenie)
    • Uwaga: należy pamiętać o ochronie oczu z powodu wysokiego stężenia kapsaicyny w powietrzu podczas uwalniania preparatu
  • działanie jest odczuwalne po 1–2 tygodniach i utrzymuje się do 90 dni
  • silne pieczenie skóry należy złagodzić poprzez uprzednie jej schłodzenie, a pacjent powinien być dobrze poinformowany, aby uniknąć przedwczesnego przerwania leczenia
• Lidokaina w formie plastrów (5%, 700 mg/plaster):
• 1–3 plastry w zagojonym i bolesnym miejscu na 12 godzin.

Półpasiec w ciąży

• Ogólnoustrojowe leczenie przeciwwirusowe kobiet w ciąży jest zalecane tylko wtedy, gdy przebieg zakażenia jest powikłany.
• Wówczas zaleca się zastosowanie acyklowiru.

Półpasiec oczny

• Patrz też artykuł Półpasiec oczny.
• Leczenie zalecane wyłącznie we współpracy z okulistą.
• U pacjentów z ostrą martwicą siatkówki (wskutek powikłań półpaśca ocznego) zaleca się wprowadzenie ogólnoustrojowego leczenia przeciwwirusowego acyklowirem podawanym dożylnie (10 mg/kg m.c. 3 x na dobę przez 7–10 dni), a następnie doustne leczenie acyklowirem (800 mg 5 x na dobę) lub walacyklowirem (1000 mg 3 x na dobę) przez 3–4 miesiące.
• U pacjentów z ostrą martwicą siatkówki warto rozważyć zastosowanie miejscowe i ogólnoustrojowe glikokortykosteroidów, jako uzupełniającego leczenia przeciwzapalnego.
• W przypadku półpaśca ocznego zaleca się stosowanie miejscowych preparatów acyklowiru (np. acyklowir 3% w postaci maści do oczu) w okolicy chorego oka 5 razy na dobę jako uzupełnienie leczenia systemowego.
• W przypadku półpaśca ocznego z tarczowatym zapaleniem rogówki lub zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka zaleca się również miejscowe stosowanie glikokortykosteroidów pod kontrolą okulisty.
• Jeśli zajęta jest pierwsza gałąź nerwu trójdzielnego, mogą wystąpić zmiany na czole, wokół oczu i w obszarze nosa.
• Bez leczenia przeciwwirusowego u około 50% chorych rozwijają się powikłania (keratopatia, zapalenie nadtwardówki, zapalenie tęczówki, zapalenie zrębu rogówki), które upośledzają wzrok.⁴
• Leczenie przeciwwirusowe może zmniejszyć częstość późniejszych powikłań związanych z oczami do 20–30%.⁶⁷

Półpasiec uszny

• Półpasiec uszny – zmiany wzdłuż nerwów obwodowych zwoju kolanka, umiejscowione na skórze małżowiny usznej i w okolicy za małżowinową, w przewodzie słuchowym zewnętrznym, błonie bębenkowej; często towarzyszy im silny ból ucha, niedosłuch, szum uszny i zawroty głowy (zajęcie nerwu VIII); może wystąpić także obwodowe porażenie nerwu VII (zespół Ramsaya Hunta).⁷⁸
• Leczenie skojarzone polega na dożylnym podaniu acyklowiru i ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów i jest zalecane u pacjentów z półpaścem usznym, który obejmuje nerw twarzowy (Zespół Ramsaya Hunta), z silnym bólem lub porażeniem wielu nerwów czaszkowych.

Neuralgia popółpaścowa

• Patrz artykuł Neuralgia popółpaścowa.
• Wpływ dwóch podstawowych środków terapeutycznych, czyli wczesnego leczenia przeciwbólowego i przeciwwirusowego na zapobieganie neuralgii popółpaścowej nie został udowodniony w wystarczającym stopniu, a w przypadku leczenia przeciwwirusowego u pacjentów z prawidłową odpornością, może nawet być wątpliwy.⁸⁹
• Z tego powodu nie istnieje zadowalające podejście terapeutyczne do zapobiegania neuralgii popółpaścowej.
• Oczekuje się, że szczepienie przeciwko ospie wietrznej u dzieci i młodzieży, a także szczepienie przeciwko półpaścowi populacji powyżej 60. roku życia, zapewni zmniejszenie występowania półpaśca, a w konsekwencji neuralgii popółpaścowej.

Szczepienia/zapobieganie

Szczepienie przeciwko półpaścowi

Produkty lecznicze

• Obecnie istnieją zatwierdzone dwie różne szczepionki przeciwko półpaścowi:
  • rekombinowana szczepionka z adiuwantem
    
    • zalecana jako szczepionka podstawowa
    • zatwierdzona dla osób powyżej ≥18 lat
  • szczepionka żywa
    • ze względu na ograniczoną skuteczność i ograniczony czas działania niezalecana jako szczepienie standardowe i niedostępna w Polsce. 

Procedura

• Szczepionkę rekombinowaną podaje się domięśniowo w dwóch dawkach, w odstępach co najmniej 2 do maksymalnie 6 miesięcy.
  • Jeśli przerwa między szczepieniami (np. z powodu problemów z dostawą) jest dłuższa niż 6 miesięcy, z drugiej dawki można zrezygnować.
• Inaktywowaną szczepionkę można podawać razem z inaktywowaną szczepionką bez adiuwantu przeciw sezonowej grypie.
• W Polsce szczepienie przeciwko półpaścowi jest szczepieniem zalecanym:
  • osobom dorosłym, które przebyły pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej (VZV) oraz w szczególności: z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności, z przewlekłymi chorobami serca, wątroby, płuc, nerek, autoimmunizacyjnymi, z cukrzycą, depresją.
  • osobom, które ukończyły 50. rok życia.⁹¹⁰

Wskazania

• Standardowe szczepienie dla osób w wieku ≥50 lat.
• Szczepienie wskazane dla osób w wieku ≥50 lat ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym wystąpienia półpaśca w wyniku choroby podstawowej lub dla osób z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności:
• zakażenie wirusem HIV
• reumatoidalne zapalenie stawów
• toczeń rumieniowaty układowy
• przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
• przewlekła obturacyjna choroba płuc lub astma
• przewlekła niewydolność nerek
• cukrzyca.
• Zatwierdzona rekombinowana szczepionka ma na celu wyłącznie zapobieganie półpaścowi i neuralgii popółpaścowej u dorosłych ≥50 roku życia, a nie ochronę przed pierwotnym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca.
• Przypadek szczególny: przebyty półpasiec.
  • Przebycie półpaśca nie chroni przed ponownym zachorowaniem.
  • Osoby, które w przeszłości chorowały na półpasiec, mogą również zostać zaszczepione szczepionką rekombinowaną. Nie jest ona jednak przeznaczona do leczenia półpaśca ani jego długotrwałych skutków.
  • Szczepienie należy wykonać po zakończeniu ostrej choroby i ustąpieniu objawów.

Skuteczność

• Ochrona przed półpaścem od 50. roku życia utrzymuje się na poziomie 92%.
• Ochrona przed neuralgią popółpaścową utrzymuje się na poziomie 82%.
• Dotychczas zebrano dane z badań z okresu 4 lat, w których potwierdzono, że skuteczność kliniczna w tym czasie zmniejszyła się tylko nieznacznie (ochrona przed półpaścem spadła z 98% do 88%).
• Miana przeciwciał są nadal znacznie powyżej mian zmierzonych przed szczepieniem nawet 9 lat po zakończeniu pierwotnej immunizacji.

Działania niepożądane

• Istnieją doniesienia o występowaniu półpaśca w czasie pokrywającym się z zastosowaniem szczepionki rekombinowanej.
• Ponadto pojawiły się indywidualne doniesienia m.in. o pęcherzowej reakcji skórnej po szczepieniu, która wykracza daleko poza miejsce wkłucia.

Szczepienia przeciwko ospie wietrznej

• Wykazano, że szczepienie niemowląt przeciwko ospie wietrznej zmniejsza częstość występowania półpaśca (oprócz zmniejszenia częstości występowania ospy wietrznej) u dzieci.¹⁰¹¹
• Szczepienie podstawowe jest zalecane dla niemowląt i małych dzieci.
  • Podaje się 2 dawki szczepionki, w minimalnym odstępie 6 tygodni; najlepiej rozpocząć szczepienie między 2. a 8. miesiącem życia dziecka.
• W Polsce obowiązkowym szczepieniom przeciw ospie wietrznej podlegają: dzieci i młodzież do ukończenia 19. roku życia, które nie chorowały na ospę wietrzną:
  • z upośledzeniem odporności 
  • przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią
  • dzieci i młodzież z otoczenia wyżej wymienionych osób
  • osoby zakwalifikowane do pobytu w zakładach opiekuńczych, rodzinnych domach dziecka, żłobkach.⁹¹⁰
• Półpasiec może również wystąpić u osób, które zostały zaszczepione żywą szczepionką przeciwko ospie wietrznej, jak po zwykłej infekcji.
  • Jednak u zaszczepionych dzieci występuje od 3 do 12 razy mniejsze prawdopodobieństwo zachorowania na półpasiec.
  • Choroba u osób zaszczepionych jest klinicznie łagodniejsza.
  • Osutka często występuje w anatomicznym sąsiedztwie miejsca szczepienia, dlatego zajęcie nerwu czaszkowego w tym przypadku występuje rzadko.

Zakażenie ospą wietrzną

• Dorośli, którzy przebyli ospę wietrzną albo zostali zaszczepieni przeciwko ospie wietrznej, są w znacznie mniejszym stopniu narażeni na zachorowanie na półpasiec wskutek narażenia na wirusa ospy wietrznej np. przez kontakt z dzieckiem mieszkającym w tym samym gospodarstwie domowym; jest to egzogenny efekt wzmacniający.¹¹¹²
  • O 27% mniejsze ryzyko przez 10–20 lat po ekspozycji (mniejszy efekt ochronny niż szczepienie przeciwko półpaścowi).

Zapobieganie przenoszeniu chorób

• Osoby, które jeszcze nie chorowały na ospę wietrzną i nie były szczepione przeciwko ospie wietrznej, mogą zarazić się wirusem ospy wietrznej i półpaśca oraz zachorować na ospę wietrzną, jeśli będą miały kontakt z zakaźnymi pęcherzami półpaśca.
  
  • Przykład: Nieszczepiony noworodek może zostać zarażony przez chorego rodzica w przypadku kontaktu (bezpośredniego lub pośredniego) z zawartością pęcherzy.
• Osoby z osłabionym układem odpornościowym oraz noworodki i kobiety w ciąży bez wystarczającej odporności powinny unikać kontaktu z osobami chorymi.
• Ważne jest ścisłe przestrzeganie podstawowych zasad higieny, takich jak regularne mycie rąk.
• Aby zapobiec przeniesieniu choroby na osoby nieuodpornione, pęcherze z półpaśca należy ostrożnie przykrywać do czasu, aż pokryją się strupami.
• W szpitalu zaleca się izolację chorego w jednym pokoju do czasu, aż wszystkie zmiany całkowicie się pokryją strupami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Szczyt objawów następuje w ciągu około 1 tygodnia, a następnie stopniowo one ustępują w ciągu 2–3 tygodni.
• Z neuralgią popółpaścową mamy do czynienia, gdy 3 miesiące po ostrym zakażeniu ból nie ustępuje. Ból ten może utrzymywać się przez miesiące lub lata.
• Nawroty są raczej rzadkie i występują głównie u osób z obniżoną odpornością.¹²¹³
  • Prawdopodobieństwo nawrotu półpaśca wzrasta z prawie 2% po 2 latach do około 6% po 8 latach u osób ze zdrowym układem odpornościowym.

Powikłania

• Ryzyko powikłań jest największe u osób w zaawansowanym wieku, u chorych z zajęciem oczu lub uszu oraz u osób z obniżoną odpornością.
• Wtórna infekcja bakteryjna:
  • nadkażenie pęcherzyków, z możliwym rozwojem ropowicy
  • nadkażone pęcherze zwykle pozostawiają blizny.
• Neuralgia popółpaścowa.
• Półpasiec oczny.
• Półpasiec uszny.
  • Możliwe zawroty głowy, szumy uszne, utrata słuchu lub porażenie nerwu twarzowego.
• Półpasiec rozsiany.
  • Z osłabionym układem odpornościowym i u pacjentów w zaawansowanym wieku.
• Zarażanie poprzez kontakt z zawartością pęcherzy.
  • W szczególności zagrożone są seronegatywne kobiety w ciąży i noworodki, ponieważ po pierwotnym zakażeniu VZV może rozwinąć się ospa wietrzna.
• Powikłania sercowo-naczyniowe
  • Retrospektywne badanie kohortowe wykazało związek między półpaścem przed 40. rokiem życia i zwiększonym ryzykiem kolejnego udaru mózgu (HR 2,4), przemijającego ataku niedokrwiennego – TIA (HR 1,5) lub zawału mięśnia sercowego (HR 1,7).¹³¹⁴
  • Korelacje należy ocenić w dalszych badaniach.

Rokowanie

• Ogólne rokowanie jest korzystne, w większości przypadków po kilku miesiącach nie występują już istotne objawy.
• Wyniki badań dotyczące występowania neuralgii popółpaścowej są bardzo zróżnicowane i zależą od wieku chorych i chorób współistniejących, ale także stosowanych kryteriów diagnostycznych.
• Im młodszy pacjent, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia neuralgii popółpaścowej.
• Około 3–5% pacjentów zgłasza klinicznie istotny, silny ból po 3 miesiącach.¹⁴¹⁵
• Jednak 50% osób chorych nadal skarży się na niewielkie objawy po 3 miesiącach, a 32% nawet po 6 miesiącach.¹⁴¹⁵

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Półpasiec

Ilustracje

Źródła

Piśmiennictwo

Opracowanie

• Wiesława Fabian (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)
• Stefan Bösner (recenzent/redaktor)

B02; B020; B021; B022; B023; B027; B028; B029

helvetes ild; belterosen; ramsay hunt syndrom; zoster oticus; Herpes zoster; hz; Herpes zoster

Półpasiec; Choroba skóry; Wirus ospy wietrznej i półpaśca; VZV; Reaktywna wysypka skórna; Dermatomy; Zapalenie nerwów; Ospa wietrzna

polpasiec; choroba skory; wirus ospy wietrznej i polpascia; reaktywna wysypka skorna; zapale

Półpasiec

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Choroba nerwów czuciowych i odpowiadających im dermatomów spowodowana reaktywacją wirusa ospy wietrznej i półpaśca. Częstość występowania: Występuje w ciągu całego życia u 25–50% populacji na całym świecie, znaczny wzrost zachorowalności jest widoczny od 50. roku życia.

Dermatologia

Półpasiec

/link/1e1e6d61d92c4832a4f2a48ccf3e89dc.aspx

/link/1e1e6d61d92c4832a4f2a48ccf3e89dc.aspx

polpasiec

SiteDisease

Półpasiec

K.Reinhardt@gesinform.de

live.com#natalia.k.jagiella@gmail.com

pl

pl

pl