Przewlekła choroba nerek

Streszczenie

• Definicja: Przewlekłe (trwające powyżej 3 miesiące) patologiczne zmiany w strukturze lub funkcji nerek wpływające na stan zdrowia.
• Epidemiologia: Ponad 9% dorosłej populacji dotknięte chorobą, współczynnik chorobowości wzrasta z wiekiem (co 8. osoba w grupie wiekowej 70–79 lat). Większość osób nie wie, że choruje i nie poddaje się leczeniu.
• Objawy: Na wczesnych etapach skąpoobjawowa lub objawy nieswoiste, takie jak zmniejszenie wydolności, zmęczenie. W zaawansowanej chorobie bladość, nudności, obrzęki, duszność, bóle kości, świąd, zespół niespokojnych nóg.
• Badanie fizykalne: Nadciśnienie tętnicze, bladość skóry, fetor ex ore, obrzęki, zapalenie osierdzia/opłucnej.
• Diagnostyka: Rozpoznanie stawia się na podstawie 1. obecności strukturalnego uszkodzenia nerek (zwłaszcza wykrycia albuminurii; UACR ≥ 30 mg/g) i/lub 2. upośledzonej funkcji nerek (eGFR <60 ml/min./1,73 m²).
• Leczenie: Ogólne zalecenia, takie jak ograniczone spożycie soli, zaprzestanie palenia. Jeśli wskazane, leczenie farmakologiczne nefroprotekcyjne i czynników ryzyka chorób sercowo–naczyniowych. Blokada układu renina–angiotensyna w celu zmniejszenia białkomoczu. Ewentualnie leczenie kwasicy, anemii i zaburzeń gospodarki mineralnej. W przypadku schyłkowej niewydolności nerek dializoterapia lub przeszczep nerki.

Informacje ogólne¹

Definicja

• Definicja przewlekłej choroby nerek (chronic kidney disease – CKD)²
  • patologiczne zmiany w strukturze lub funkcji nerek 
  • czas trwania ponad 3 miesiące (zmiany trwałe)
  • wpływ na stan zdrowia.
• Kryteria przewlekłej choroby nerek (jedno z poniższych przez ponad 3 miesiące)
  • oznaki uszkodzenia nerki (1 lub więcej)
    • albuminuria: ≥30 mg/24h lub stosunek albuminy do kreatyniny (ACR) ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)
    • patologiczny osad moczu (krwinkomocz, wałeczki)
    • zaburzenia elektrolitowe i inne zmiany patologiczne wynikające z tubulopatii (kwasica cewkowa, moczówka prosta)
    • histologiczne uszkodzenie nerek
    • wykrycie patologicznych zmian w nerkach badaniami obrazowymi (wielotorbielowatość, dysplazja, wodonercze)
    • stan po przeszczepie nerki.
  • oznaki upośledzenia funcji nerek
    • zmniejszenie GFR (<60 ml/min./1,73 m²).

Klasyfikacja i podział na stadia²

• Klasyfikacja KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) oparta jest na 3 kryteriach (klasyfikacja CGA – Cause, Glomerular filtration rate, Albuminuria [Przyczyna, wskaźnik filtracji kłębuszkowej, albuminuria]):
  • C = choroba podstawowa
    • Leżąca u podłoża choroba ogólnoustrojowa lub zmiany patologiczno–anatomiczne nerki.
  • G = wskaźnik filtracji kłębuszkowej (ml/min./1,73 m2); pięć stopni zaawansowania
    
    • G1: ≥90
    • G2: 60–89
    • G3a: 45–59 
    • G3b: 30–44
    • G4: 15–29
    • G5: <15 (przewlekła niewydolność nerek)
  • A = albuminuria; trzy kategorie
    • A1: <30 mg/24h (ACR <30 mg/g lub <3 mg/mol)
    • A2: 30–300 mg/24h (ACR 30–300 mg/g lub 3–30 mg/mmol)
    • A3: >300 mg/24h (ACR >300 mg/g lub >30 mg/mmol).
• Pogorszenie czynności filtracyjnej nerek i albuminuria są niezależnymi oznakami ryzyka progresji i zachorowalności/śmiertelności sercowo–naczyniowej.³
• Zobacz tabela przewlekła choroba nerek, ryzyko progresji, ocena ryzyka.

O terminologii

• Do tej pory bardzo powszechne było określenie „przewlekła niewydolność nerek”, jednak obecnie uważa się, że bardziej właściwym jest określenie „przewlekła choroba nerek (CKD)".²
• Uwzględnia to fakt, że „niewydolność nerek” odnosi się jedynie do upośledzonej funkcji filtracyjnej.
• „CKD” obejmuje natomiast również zmiany morfologiczne oraz równie istotny prognostycznie białkomocz.⁴

Epidemiologia

• W gabinetach lekarzy rodzinnych częstość występowania CKD szacuje się na minimum 10%, dominują pacjenci geriatryczni z zaburzeniem funkcji nerek związanym z wiekiem, we wczesnych stadiach CKD.⁵
  • Z wiekiem następuje fizjologiczny spadek funkcji filtracyjnej nerek, choć klasyfikacja CKD nie pozwala jeszcze na dostosowanie do wieku (u osób powyżej 65. roku życia śmiertelność wzrasta dopiero od GFR<45 ml/min./1,73 m²).⁶

• Według raportu  Global Burden of Disease w 2017 r. na całym świecie: 1,2 miliona osób zmarło z powodu CKD; globalny wskaźnik umieralności we wszystkich grupach wiekowych wzrósł o 41,5% od 1990 r.;  odnotowano 697,5 miliona przypadków PChN we wszystkich stadiach, co daje globalną częstość występowania 9,1%.⁷

• W Polsce CKD może występowac nawet u 5 mln osób.⁸

• Około 2,3% osób w wieku 18–79 lat ma GFR<60 ml/min./1,73 m.^3-6,9
• Częstość występowania wzrasta z wiekiem.¹⁰
• Rzadko pojawia się u osób poniżej 50. roku życia, za to w grupie wiekowej 70–79 lat dotyczy około 1 na 8 osób.⁹
• Tylko 28% osób dotkniętych CKD jest świadomych choroby, a jedynie 2/3 z osób, które o niej wiedzą, jest leczonych. 
• Zwłaszcza osoby starsze nie są świadome istnienia tej choroby.¹¹

Etiologia i patogeneza

• W gabinetach lekarzy rodzinnych, u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek (III. stopień CKD, GFR średnio 52 ml/min.) występowały następujące choroby towarzyszące:¹²
  • nadciśnienie tętnicze (88%)
  • przewlekłe dolegliwości bólowe (30%)
  • choroba wieńcowa (23%)
  • cukrzyca (17%).
• Inne, rzadsze możliwe choroby podstawowe:
  • przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek
  • nefropatia śródmiąższowa(w tym polekowe uszkodzenie nerek)
  • torbielowatość nerek
  • choroby ogólnoustrojowe: amyloidoza, nefropatia toczniowa, zespół Goodpasture'a, gammapatie monoklonalne, zapalenia naczyń, odmiedniczkowe zapalenie nerek lub polekowe uszkodzenie nerekzespół antyfosfolipidowy, zespół hemolityczno–mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa
  • choroby genetyczne.

Czynniki predysponujące

• Następujące czynniki zwiększają ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek^13-14:
  • starszy wiek
  • otyłość
  • palenie papierosów
  • nadwaga
  • choroba serca
  • choroby nerek w wywiadzie rodzinnym
  • czynniki nefrotoksyczne
  • pochodzenie azjatyckie lub afrykańskie.

ICD–10

• N18 Przewlekła niewydolność nerek. 
  • N18.0 Schyłkowa niewydolność nerek.
  • N18.8 Inna przewlekła niewydolność nerek.
  • N18.9 Przewlekła niewydolność nerek, nieokreślona.
• N28.9 Zaburzenia nerki i moczowodu, nieokreślone.
• N29* Inne zaburzenia nerki i moczowodu w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Stwierdzenie cech uszkodzenia nerek (co najmniej 1):
  • albuminuria: ≥30 mg/24h lub stosunek albuminy do kreatyniny (ACR) ≥30 mg/g (≥3 mg/mmol)
  • patologiczny osad moczu (krwinkomocz, wałeczki)
  • zaburzenia elektrolitowe i inne zmiany patologiczne wynikające z tubulopatii (kwasica cewkowa, moczówka prosta)
  • histologiczne uszkodzenie nerek
  • wykrycie patologicznych zmian w nerkach badaniami obrazowymi (wielotorbielowatość, dysplazja, wodonercze)
  • stan po przeszczepie nerki.
• Stwierdzenie upośledzenia funkcji nerek
  • zmniejszenie GFR (<60 ml/min./1,73 m²).
• Co najmniej jedno z tych kryteriów musi być spełnione przez okres powyżej 3 miesięcy.

Wywiad 

• We wczesnych stadiach CKD często przebiega bezobjawowo.
• Objawy nieswoiste, niekiedy obecne dopiero przy zaawansowanej chorobie nerek:
  • zmęczenie, osłabienie
  • bóle i zawroty głowy
  • nudności, pogorszenie apetytu
  • obrzęki
  • duszność
  • kołatanie serca
  • świąd
  • zespół niespokojnych nóg
  • skurcze mięśni
  • bóle kostno–stawowe
  • bezsenność.
• Wcześniej stwierdzone schorzenia (również w odniesieniu do czynników ryzyka chorób sercowo–naczyniowych):
  • cukrzyca
  • nadciśnienie tętnicze
  • dyslipidemia
  • palenie papierosów
  • choroba sercowo–naczyniowa
  • leki: substancje nefrotoksyczne
  • choroby nerek w rodzinie.

Badanie fizykalne

• Pomiary antropometryczne: wzrost/waga (BMI).
• Ciśnienie tętnicze/tętno (nadciśnienie, zaburzenia rytmu serca).
• Skóra i tkanka podskórna
  • bladość (anemia)
  • przeczosy na skórze (świąd)
  • obrzęki (przewodnienie).
• Serce
  • szmer tarcia osierdziowego (zapalenie osierdzia)
  • tachykardia, niemiarowość.
• Płuca
  • zastój w krążeniu płucnym (zatrzymanie wody, ewentualnie niewydolność serca)
  • tarcie opłucnej (zapalenie opłucnej).
• Brzuch
  • zapach mocznicowy (fetor ex ore)
  • ból przy palpacji
  • w zaawansowanej CKD niedrożność porażenna.
• Układ nerwowy
  • zaburzenia czucia (polineuropatia).

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• Cechy przerostu lewej komory, tachykardia, zaburzenia rytmu (patrz również EKG, lista kontrolna).

RTG klatki piersiowej

• Przy klinicznym podejrzeniu zastoju w płucach, wysięku opłucnowego.

Badania laboratoryjne

• Diagnostyka laboratoryjna ma kluczowe znaczenie w wykrywaniu i stratyfikacji ryzyka chorób nerek.
  • Ocena funkcji nerek poprzez oszacowanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR).
  • Ocena uszkodzenia nerek poprzez określenie stężenia albuminy w moczu lub wskażnika UACR (albumina/kreatynina)
  • Badanie moczu w kierunku oznak strukturalnego uszkodzenia nerek.
• Badania krwi
  • Morfologia.
  • eGFR (ml/min./1,73 m2), kreatynina. 
    • Wartość eGFR powinna być zawsze podana w raporcie laboratoryjnym.²
    • Oznaczenie eGFR według wzoru MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, modyfikacja diety w chorobach nerek) lub CKD–EPI (CKD Epidemiology Collaboration) – preferowany ten ostatni.
      • W przypadku starszych pacjentów (>70 lat) wzory te są mniej wiarygodne. Możliwe, że zwalidowane wzory są lepsze, zwłaszcza w tej grupie wiekowej (BIS 1 – indeks bispektralny 1).
  • Kreatynina nie jest przydatna jako marker wczesnej dysfunkcji nerek, jej stężenie wzrasta dopiero wtedy, gdy ponad połowa nefronów jest uszkodzona.
  • Na, K.
  • Glukoza.
  • Lipidogram (cholesterol, HDL, LDL, trójglicerydy). 
  • Począwszy od IV. stadium CKD należy regularnie oznaczać poziom Ca, fosforanów, witaminy D, parathormonu.
• Podstawowa diagnostyka moczu:
  • Test paskowy.
  • W razie potrzeby badanie mikroskopowe osadu moczu (jeśli test paskowy wykaże nieprawidłowości).
  • Diagnostyka białkomoczu poprzez określenie stosunku albuminy do kreatyniny (ACR) w moczu.
• Test paskowy do badania moczu może jako pierwszy sygnalizować rozpoczynające się strukturalne uszkodzenie nerek poprzez stwierdzenie:
  • hematurii (krwinkomoczu/krwiomoczu)
  • białkomoczu: niskie wydalanie albuminy <100 mg/l nie jest wykrywane przez standardowe testy paskowe
  • zakażenia układu moczowego.
• Badanie mikroskopowe
  • Może wskazywać np. na kłębuszkowe zapalenia nerek (obecność wałeczków, wyługowane erytrocyty), zaburzenia metaboliczne lub patogenezę kamicy nerkowej.
• Diagnostyka białkomoczu
  • Badanie dowolnej próbki moczu, preferowany mocz z 2. porannej mikcji.
  • Przy rozpoznaniu CKD (GFR<60 ml/min.) należy oznaczyć stosunek albuminy do kreatyniny w moczu.
  • ACR >30 mg/g (lub >30 mg/24h) wskazuje na uszkodzenie nerek.

Stratyfikacja ryzyka/wskazania do konsultacji nefrologicznej

• W celu oceny ryzyka progresji CKD i sercowo–naczyniowego u pacjentów z CKD zaleca się:
  • oznaczenie eGFR
  • ilościowe oznaczenie albuminurii (np. ACR w dowolnej próbce moczu).
• Ryzyko niewydolności nerek można obliczyć za pomocą równania Kidney Failure Risk Equation.¹⁵
  • Wymagane do tego stężenie wodorowęglanów można również oznaczyć w surowicy (badanie niedostępne w POZ).
• Pacjenci z łagodnymi zaburzeniami czynności nerek i (lub) łagodną lub umiarkowaną albuminurią mogą być monitorowani i leczeni przez lekarza rodzinnego.
• W przypadkach bardziej zaawansowanego upośledzenia czynności nerek i/lub umiarkowanej albuminurii należy skierować na konsultację nefrologiczną.^2,16
  • Zalecenia dotyczące skierowania – patrz wytyczne KDIGO 2023.¹
• Pacjenci kierowani dopiero w późnym stadium choroby, cechują się gorszym rokowaniem.

Kierowanie pacjentów z CKD do specjalistów

• Wskazania do konsultacji nefrologicznej:
  • Wszyscy pacjenci z eGFR <30 ml/min.
  • W przypadku albuminurii w stadium A1 i CKD w stadium ≥G4 lub A2 i CKD w stadium ≥G3b lub ≥A3.
  • AKI (ostre uszkodzenie nerek).
  • Oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze pomimo stosowania ≥4 leków hipotensyjnych.
  • Utrzymujące się nieprawidłowe stężenie potasu.
  • Obecność wałeczków erytrocytarnych w badaniu moczu lub erytrocyty >20 w polu widzenia, bez ewidentnej przyczyny.
  • Inna wrodzona choroba nerek.
  • Nawracająca lub objawowa kamica moczowa.
• Te kryteria skierowania nie stanowią jednak ogólnego zalecenia. Dla wielu pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego upośledzona czynność nerek nie jest problemem priorytetowym ze względu na inne choroby współistniejące lub stan kliniczny (np. krótki oczekiwany czas przeżycia) i skierowanie nie jest w tych przypadkach bezwzględnie wskazane.

Leczenie

Cele leczenia

• Zwolnienie progresji choroby oraz powikłań, w tym hospitalizacji.⁸
• Uniknięcie rozwoju schyłkowej niewydolności nerek/dializ.
• Poprawa jakości życia.
• Leczenie powikłań związanych z CKD oraz chorób współistniejących, mogących przyspieszać progresję choroby.
• Profilaktyka choroby sercowo–naczyniowej.
• U dzieci zapewnienie odpowiedniego rozwoju fizycznego i psychicznego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Spowolnienie postępu CKD.
• Leczenie CKD obejmuje zestaw ogólnych interwencji oraz leczenie farmakologiczne.
• Działania mające na celu leczenie choroby podstawowej, opóźnienie progresji i zapobieganie powikłaniom sercowo–naczyniowym zwykle są prowadzone równolegle.
  • W przypadku np. nadciśnieniowej choroby nerek, należy leczyć również podłoże schorzenia – nadciśnienie tętnicze.
  • Dobra kontrola ciśnienia tętniczego jest na ogół jedną z podstawowych interwencji hamujących progresję przewlekłej choroby nerek.
  • Terapia hipotensyjna zmniejsza również ryzyko powikłań sercowo–naczyniowych.
  • Blokada układu RAS (układu renina–angiotensyna) np. inhibitorami ACE, nie tylko obniża ciśnienie tętnicze, ale także zmniejsza albuminurię.
• Jeżeli nie można uniknąć progresji do schyłkowej niewydolności nerek, należy odpowiednio wcześnie omówić z pacjentem leczenie nerkozastępcze i go odpowiednio przygotować. 

Spowolnienie postępu chorób sercowo–naczyniowych/zapobieganie 

Ogólne zalecenia/styl życia

• Odżywianie
  • Na postęp CKD, podobnie jak na ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, ma wpływ rodzaj diety.
  • Niekorzystna jest dieta z przewagą białka zwierzęcego i niską zawartością błonnika.
  • Należy zalecić dietę bogatą w błonnik oraz różnorodne odżywianie, oparte o niskoprzetworzone produkty z dużą zawartością produktów roślinnych.⁸
  • U pacjentów z eGFR wynoszącym <30 ml/min./1,73 m² (kategoria G4–G5) spożycie białka należy ograniczyć.²
  • W stadium G3–5 CKD, u pacjentów niedializowanych i bez cukrzycy – dieta ubogobiałkowa 0,55–0,6 g/kg m.c./dobę.
  • W stadium G2–5 CKD, u pacjentów niedializowanych ze współistniejącą cukrzycą – spożycie białka na poziomie 0,6–0,8 g/kg m.c./dobę.
  • Od 4. stadium CKD wszystkim pacjentom należy zaproponować poradnictwo dietetyczne (np. w ramach opieki koordynowanej).
• Spożycie soli
  • Wysokie spożycie soli kuchennej jest istotnym czynnikiem ryzyka progresji CKD.
  • W przypadku współistniejącego nadciśnienia tętniczego należy ograniczyć spożycie sodu do <2,3 g na dobę.²
• Nawodnienie
  • Przyjmowanie płynów powinno być kontrolowane indywidualnie, z uwzględnieniem choroby podstawowej i chorób współistniejących.
  • W większości przypadków zaleca się przyjmowanie 1,5–2 l płynów na dobę. Jeśli nie występuje niewydolność serca, restrykcja płynowa nie jest konieczna.
• Hiperurykemia
  • Brak dowodów dotyczących wpływu terapii obniżającej poziom kwasu moczowego na progresję CKD (zarówno u objawowych, jak i bezobjawowych pacjentów z hiperurykemią).²
• Zaprzestanie palenia papierosów
  • Zaleca się zaprzestanie używania nikotyny.²
  • Palenie tytoniu jest istotnym czynnikiem ryzyka progresji CKD.^17-18
  • U palaczy z niewydolnością nerek istnieje zwiększone ryzyko poważnych zdarzeń sercowo–naczyniowych.¹⁹
• Masa ciała
  • BMI powinno wynosić między 20 a 25 kg/m².²⁰
• Aktywność fizyczna
  • Regularna aktywność fizyczna zgodna z wydolnością wysiłkową układu krążenia (docelowo co najmniej 5 razy w tygodniu po 30 min akywności fizycznej o umiarkowanym nasileniu).²

Spowolnienie progresji poprzez hamowanie SGLT–2

• Inhibitor SGLT–2 dapagliflozyna, empagliflozyna oprócz działania hipoglikemizującego, wykazują właściwości nefroprotekcyjne.²¹
• Dapagliflozyna 10 mg na dobę, została zatwierdzona w 2021 roku do leczenia przewlekłej choroby nerek, a empagliflozyna nieco później, u pacjentów z cukrzycą i bez cukrzycy, mogą być stosowana jako dodatek do inhibitora ACE/antagonisty AT1 (sartanu).
• Zaleca się stosowanie agonisty receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP–1) u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek, nieosiągających indywidualnych celów terapeutycznych w trakcie stosowania SGLT2.
• Finerenon (ns–MRA) 20 mg na dobę, u pacjentów z cukrzycą typu 2, albuminurią i eGFR >25 ml/min./1,73 m².

Ryzyko sercowo–naczyniowe w przewlekłej niewydolności nerek

• Spadek GFR wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo–naczyniowym niezależnie od innych czynników ryzyka.²²
• Pacjenci z CKD ze znacznie obniżonym GFR (stadium G3–G5) mają z definicji wysokie lub bardzo wysokie ryzyko sercowo–naczyniowe.²²
  
  • Duże ryzyko sercowo–naczyniowe
    • eGFR 30–44 i wskaźnik albumina/kreatynina <30 mg/g lub
    • eGFR 45–59 i wskaźnik albumina/kreatynina 30–300 mg/g lub
    • eGFR ≥60 i wskaźnik albumina/kreatynina >300 mg/g.
  • Bardzo duże ryzyko sercowo–naczyniowe
    • eGFR <30 lub eGFR 30–44 i wskaźnik albumina/kreatynina >30 mg/g.
• Jednakże zwalidowane narzędzia do szacowania ryzyka sercowo–naczyniowego nie uwzględniają niewydolności nerek przy jego obliczaniu.

Nadciśnienie tętnicze/blokada układu renina–angiotensyna

• Leczenie hipotensyjne należy rozpocząć, jeśli BP >140/90 mmHg.²³
• U pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i/lub albuminurią wytyczne zalecają jako pierwszorzędowe docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego 130–139 mmHg oraz <70-79 mmHg rozkurczowego.
• Nowe polskie wytyczne rekomedują:⁸
  • u osób dorosłych utrzymywanie wartości ciśnienia skurczowego <120mmHg, jeśli jest dobrze tolerowane
  • u osób starszych (z zespołem kruchości, ryzykiem upadków, ograniczoną oczekiwaną długością życia, hipotonią ortostatyczną) mniej intensywne obniżenia ciśnień.
• Priorytetem w obniżaniu ciśnienia tętniczego jest blokowanie układu renina–angiotensyna (RAS) za pomocą inhibitorów ACE lub blokerów receptora AT1 (sartanów), ponieważ mają również korzystne działanie nefroprotekcyjne.^23-24
• Jako terapię początkową należy zastosować połączenie blokera RAS/antagonisty wapnia lub blokera RAS/diuretyku (w przypadku eGFR <30 ml/min./1,73 m² preferowany jest diuretyk pętlowy).²³
• Przy występowaniu albuminurii pacjenci normotensyjni powinni również być leczeni blokerem RAS (pacjenci z cukrzycą przy ACR ≥30 mg/g, pacjenci bez cukrzycy przy ACR ≥300 mg/g).² 
• Na początku leczenia spadek eGFR o 10–20% jest częsty i nie powinien budzić niepokoju.^20,23
  • Monitorowanie eGFR i elektrolitów, zwykle stabilizacja po kilku tygodniach.²³

Cukrzyca

• Cele leczenia chorych na cukrzycę z CKD i bez CKD nie różnią się, należy ustalić cele indywidualne. Docelowa wartość HbA1c, aby zapobiec lub opóźnić rozwój powikłań mikronaczyniowych, w tym nefropatii cukrzycowej, wynosi 6,5–7%, a u osób starszych/osób o skróconej przewidywanej długości życia, dopuszczalne są również wartości do 8,0 - 8,5%.²
• W przypadku istnienia zwiększonego ryzyka hipoglikemii, można za docelowe przyjąć wyższe wartości HbA1c.²
• Niektóre doustne leki przeciwcukrzycowe wymagają dostosowania dawki w zależności od eGFR lub są przeciwwskazane w przypadku dysfunkcji nerek wyższego stopnia.
• W celu właściwego stosowania doustnych leków przeciwcukrzycowych konieczna jest więc ocena aktualnej funkcji nerek i monitorowanie jej postępu w odstępach od 3 do 6 miesięcy.
• Metmorminę należy stosować przy CKD i cukrzycy typu 2 do wartości eGFR wynoszącej ≥30 ml/min./1,73 m², jeśli HbA1c nie mieści się w indywidualnym zakresie docelowym; zredukować dawkę metforminy do 1000 mg/dobę jeśli
  eGFR wynosi 30–44 ml/min/1,73 m2 .
• W wyższym stadium niewydolności nerek (eGFR<30 ml/min./1,73 m²) można stosować leki z następujących grup:
  • glinidy
  • inhibitory DPP–4
  • GLP–1–RA
  • insulina.
• W przypadku braku osiągnięcia docelowych efektów terapeutycznych, można połączyć insulinę bazową z jedną z wyżej wymienionych substancji czynnych.
• U pacjentów z cukrzycą i mikroalbuminurią należy rozpocząć leczenie blokerem RAS nawet jeśli eGFR nie jest jeszcze zmniejszona.
• Rekomendowane jest zastosowanie niesteroidowego MRA (finerenon) u pacjentów dorosłych z cukrzycą typu 2 i eGFR >25ml/min/1.73m2, prawidłowym poziomem K i albuminurią (>30mg/g) pomimo zastosowania maksymalnych tolerowanych dawek ACEi ARB.⁸

Dyslipidemia

• Ze względu na niespójne dane dotyczące tego, czy terapia obniżająca poziom cholesterolu ma korzystny wpływ na progresję CKD, jest to przedmiotem dyskusji.
  • Pacjenci z niewydolnością nerek są niedostatecznie reprezentowani w badaniach nad statynami.
• Szczególną grupę stanowią pacjenci z zaawansowaną niewydolnością nerek, dializowani/po przeszczepie nerki, tu korzyść z leczenia obniżającego stężenie lipidów jest niepewna.^25-26
  • W przypadku pacjentów poddawanych dializie: nie należy rozpoczynać leczenia obniżającego stężenie lipidów, ale jeśli już zostało rozpoczęte – kontynuować.
  • W przypadku pacjentów po przeszczepie nerki: wskazane podawanie statyn.
• Należy uwzględnić stopień wydolności nerek w przypadku stosowania statyn i odpowiednio dostosować ich dawkę.

Leczenie kwasicy

• Kwasica metaboliczna spowodowana jest zmniejszonym wytwarzaniem amoniaku, a tym samym – zmniejszoną zdolnością wydalania kwasów, jak również zmniejszoną reabsorpcją/syntezą wodorowęglanów.
• Zwiększająca się częstość występowania kwasicy metabolicznej wraz z obniżeniem GFR.
  • Występuje u 3–5% pacjentów w III. stadium, 17–19% pacjentów w IV. stadium i 23% chorych w V. stadium.
• Kwasica sprzyja postępowi niewydolności nerek, ma ona również niekorzystny wpływ na gospodarkę wapniowo–fosforanową, a także na czynność serca i układ oddechowy.
• Z dietetycznego punktu widzenia korzystne działanie ma dieta alkalizująca z dużą ilością owoców i warzyw.
• Pacjentom, u których stężenie wodorowęglanów w surowicy wynosi <22 mmol/l, należy podawać wodorowęglany doustnie, aby utrzymać ich poziom w prawidłowym zakresie.²

Leczenie innych chorób wtórnych do CKD

Niedokrwistość

• Niedokrwistość w CKD rozwija się zwykle od poziomu GFR<60 ml/min./1,73 m² (stadium G3).
• Niedokrwistość jest głównie spowodowana spadkiem produkcji erytropoetyny wraz z postępującą utratą funkcji nerek.
• Niedokrwistość normocytarna, normochromiczna, retikulocyty zwykle nieznacznie podwyższone.
• Ponadto występuje niedostateczna dostępność wolnego żelaza (czynnościowy niedobór żelaza) oraz zmniejszone wchłanianie z przewodu pokarmowego.
• Jednakże normalizacja poziomu hemoglobiny poprzez intensywne leczenie erytropoetyną (EPO) lub środkami stymulującymi erytropoezę (erythropoiesis–stimulating agents – ESA) nie wykazała żadnych korzyści prognostycznych.^27-29
  • Docelowa wartość Hb 12 g/dl nie wiąże się też z istotną poprawą jakości życia.³⁰
• Wobec bardziej restrykcyjnych wskazań do stosowania EPO/ESA, w ostatnich latach coraz częściej stosuje się wysokodawkową dożylną terapię żelazem.
• Zarys wytycznych KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) dotyczących rozpoznawania i leczenia niedokrwistości nerkopochodnej.³¹
  • diagnostyka
    • Rozpoznanie niedokrwistości przy stężeniu Hb<12 g/dl (<7,5 mmol/l) (kobiety) lub 13 g/dl (8 mmol/l) (mężczyźni).
    • U pacjentów z niedokrwistością (niezależnie od stopnia upośledzenia czynności nerek) należy oznaczyć: morfologię krwi, retikulocyty, ferrytynę, wysycenie transferyny żelazem (TSAT), witaminę B₁₂, kwas foliowy.
  • terapia żelazem
    • Rozważenie korzyści i ryzyka (np. reakcja anafilaktoidalna przy podaniu dożylnym).
    • Próba leczenia dożylnego (u pacjentów niedializowanych również rozważyć podawanie doustne przez 1–3 miesiące), jeśli:
      • dąży się do zwiększenia stężenia Hb (np. w celu poprawy tolerancji objawów)
      • wysycenie transferyny (TSAT) ≤30%,
      • stężenie ferrytyny ≤500 ng/ml (lub ≤50 mcg/l lub 105 pmol/l).
  • terapia ESA
    • Jeśli stężenie Hb≥10 g/dl (≥6,2 mmol/l), nie zaleca się terapii ESA.
    • Przed rozpoczęciem terapii ESA należy najpierw wykluczyć inne odwracalne przyczyny niedokrwistości (np. niedobór żelaza, stan zapalny).
    • Jeśli stężenie Hb≤10 g/dl (≤6,2 mmol/l), indywidualna decyzja opiera się na obrazie klinicznym, dynamice spadku Hb, odpowiedzi na leczenie żelazem, ryzyku związanym z leczeniem ESA.
  • przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz).
    • Należy unikać, jeśli to możliwe.
    • Gdy terapia ESA jest nieskuteczna lub zbyt ryzykowna.

Osteodystrofia nerkowa/metabolizm wapniowo–fosforanowy

• Zmiany w metabolizmie gospodarki wapniowo–fosforanowej u pacjentów z CKD zaczynają się na wczesnym etapie choroby.
• Do zmian spowodowanych przez ten proces należy osteodystrofia nerkowa, jak również wapnienie naczyń (sercowo–naczyniowe).
  • Coraz częściej preferuje się termin „zespół CKD–MBD” (chronic kidney disease – mineral and bone disorder – zaburzenia mineralne i kostne w przewlekłej chorobie nerek), aby uniknąć skupienia się wyłącznie na kościach oraz ująć wzajemne oddziaływanie choroby nerek, metabolizmu kostnego i zwapnienia naczyń.
• W miarę postępu choroby nerek dochodzi do zmniejszenia przemian witaminy D do jej aktywnych metabolitów, zmniejszenia wchłaniania wapnia, a mniej więcej od stadium G4 (GFR<30 ml/min./1,73 m²) – do wtórnej nadczynności przytarczyc.
• Konsekwencją jest zmniejszona mineralizacja kości i osteomalacja, występują bóle kostne, a w stadium G5 – dwukrotnie zwiększone ryzyko złamań.
• Rozwijająca się ostatecznie hiperfosfatemia w znacznym stopniu przyczynia się do rozwoju zwapnień naczyniowych.
• Wczesne rozpoznanie nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych jest ważne dla rozpoczęcia działań terapeutycznych.
• U pacjentów z CKD w stadium 3b i wyższym (eGFR<45ml/min./1,73 m²) należy zlecić oznaczenie wapnia, fosforanów, stężenie PTH i 25(OH)witaminy D₃.³²
• Ograniczenie fosforanów w diecie w przypadku hiperfosfatemii (doustna terapia wiążąca fosforany zatwierdzona tylko u pacjentów dializowanych).
• Kalcytriol i analogi witaminy D nie powinny być stosowane rutynowo u pacjentów w stadium G3–5 (bez dializ), natomiast są stosowane w stadiach G4 i G5 przy ciężkiej nadczynności przytarczyc.³²

Inne zalecenia terapeutyczne

Szczepienia

• Wraz z narastającym upośledzeniem czynności nerek zwiększa się ryzyko wystąpienia chorób zakaźnych oraz ciężkich przebiegów tych chorób.
• Dlatego wszyscy pacjenci z CKD powinni regularnie sprawdzać stan swoich szczepień i je aktualizować.
  • Dzieci: szczepienie zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych.
  • Dorośli: 
    • szczepienie przeciwko grypie co roku
    • szczepienie przeciwko pneumokokom; błonicy, tężcowi i krztuścowi dawką przypominającą; przeciwko COVID-19 i inne wg aktualnych zaleceń.⁸

Leczenie bólu

• Leki z grupy NLPZ nie powinny być przewlekle stosowane w CKD o dowolnej etiologii.
  • NLPZ mogą wywoływać ostrą niewydolność nerek oraz pogorszyć przebieg CKD i kontrolę nadciśnienia tętniczego.
  • Sporadyczne stosowanie (np. raz w tygodniu) może być akceptowane w wyjątkowych przypadkach, gdy inne leki przeciwbólowe nie są wystarczająco skuteczne.
• Leczenie przeciwbólowe powinno być prowadzone przede wszystkim z wykorzystaniem:
  • paracetamolu
  • metamizolu.
• W razie potrzeby można zastosować opioidy; jeśli GFR wynosi <60 ml/min./1,73 m², należy dostosować ich dawkę.

Badania radiologiczne w CKD

• Stosowanie radiologicznych środków kontrastowych może pogorszyć czynność nerek.
• Z drugiej strony nie należy unikać diagnostyki z ich zastosowaniem, jeśli jest wskazana u pacjentów z CKD.
• Ryzyko wystąpienia wywołanej przez radiologiczny środek kontrastowy RTG ostrej niewydolności nerek jest prawdopodobnie zwykle znacznie zawyżane.
• Zgodnie z ostatnimi zaleceniami, w przypadku cięższego upośledzenia funkcji nerek (stadium 4–5, tj. GFR <30 ml/min./1,73 m²), należy bardziej starannie rozważyć korzyści diagnostyczne wynikające z podania kontrastu RTG/RM i ewentualnego zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności w porównaniu z potencjalnym ryzykiem. 
• Zalecane działania w zakresie nefroprotekcji:²
  • odpowiednie nawodnienie przed badaniem, w trakcie i po nim
  • wstrzymanie przyjmowania leków potencjalnie nefrotoksycznych przed badaniem i po nim
  • oznaczenie kreatyniny i eGFR 48–96 godzin po badaniu.

Schyłkowa niewydolność nerek/procedury nerkozastępcze/transplantacja

• W końcowym stadium CKD występują objawy i oznaki mocznicy (m.in. apatia, wymioty, zaburzenia świadomości, zapalenie błon surowiczych, zespół niespokojnych nóg), zaburzenia równowagi elektrolitowej i zatrzymanie wody.³³
• Tempo postępu schyłkowej niewydolności nerek i przebiegu powikłań jest bardzo indywidualne.
• Począwszy od stadium G4 (GFR<30 ml/min./1,73 m²), należy informować pacjentów o rodzajach i wskazaniach do leczenia nerkozastępczego.
  • Tutaj również wartością referencyjną jest eGFR, a nie stężenie kreatyniny.
• Czynnikiem decydującym o wskazaniu do dializoterapii jest przebieg kliniczny i objawy potwierdzające początki mocznicy.
• Leczenie nerkozastępcze może być prowadzone za pomocą hemodializy w ośrodku specjalistycznym lub w warunkach domowych w przypadku dializy otrzewnowej.
• Nie stwierdzono różnic prognostycznych pomiędzy tymi procedurami, wspólna decyzja o sposobie leczenia nerkozastępczego powinna być podejmowana po uwzględnieniu preferencji pacjenta.
• U pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego należy w każdym przypadku rozważyć możliwość transplantacji (postępowanie najbardziej korzystne rokowniczo); w tym przypadku należy również brać pod uwagę choroby współistniejące, przewidywany czas przeżycia.

Świąd mocznicowy

• Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek, a zwłaszcza pacjenci dializowani, często zgłaszają występowanie świądu.
• Opcje terapeutyczne to:
  • leczenie miejscowe (np. kapsaicyna)
  • leczenie farmakologiczne (np. gabapentyna)
  • leczenie promieniowaniem ultrafioletowym (UVB).
• Całkowite ustąpienie dolegliwości tylko po przeszczepie nerki.

Zespół niespokojnych nóg

• Zespół niespokojnych nóg występuje u 20–40% pacjentów wymagających dializ.
• Leczeniem z wyboru jest w wyżej wymienionych przypadkach przeszczep nerki, gdyż udana transplantacja powoduje ustąpienie objawów.
• Inne możliwości terapeutyczne można znaleźć w artykule zespół niespokojnych nóg.

Wskazania do leczenia nerkozastępczego

• Występowanie jednego lub więcej z następujących kryteriów:²
  • objawy niewydolności nerek (mocznica, zapalenie błony surowiczej, zaburzenia równowagi kwasowo–zasadowej lub elektrolitów, świąd)
  • brak kontroli równowagi płynowej i ciśnienia tętniczego
  • postępujące pogorszenie stanu odżywienia
  • zaburzenia poznawcze.

Wskazania do przeszczepu nerki

•  Wyprzedzające przeszczepienie (pre–emptive transplant) nerki od żywego dawcy należy rozważyć, jeśli:
  • GFR<20 ml/min./1,73 m² oraz
  • spodziewana schyłkowa niewydolność nerek w ciągu najbliższych 6–12 miesięcy.²
• W każdym przypadku należy w pierwszej kolejności rozważyć przeszczep od żywego, spokrewnionego dawcy.

Dostosowanie farmakoterapii w przewlekłej chorobie nerek

• Dostosowanie dawkowania leków u pacjentów z CKD jest częstym problemem zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpitalnych.²
• Niedostosowane lub niewłaściwe dawkowania leków u pacjentów z CKD może powodować wzrost ryzyka toksyczności lub nieskuteczność leczenia.³⁴
• Już od poziomu wartości GFR <60 ml/min./1,73 m² (stadium G3) niektóre leki wymagają dostosowania dawkowania lub są przeciwwskazane.³⁵
• Podstawą dostosowania dawki jest oznaczenie eGFR (wzór MDRD lub CKD–EPI).
  • Oznaczenie samej kreatyniny w surowicy potencjalnie naraża pacjentów na ryzyko.
• W przypadku większości leków wybiera się mniejszą dawkę, ale są wyjątki:
  • W przypadku antybiotyków nie należy zmniejszać dawki początkowej, aby móc osiągnąć odpowiednio wysoki poziom substancji czynnej, następnie dostosowanie dawek dopiero w trakcie dalszego leczenia.
  • W przypadku diuretyków pętlowych należy zwiększać dawkę wraz ze wzrostem zaawansowania niewydolności nerek.

Leki hipotensyjne/leki kardiologiczne

• Blokery układu RAS (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny/sartany, antagoniści aldosteronu)
  • Jeśli GFR<45 ml/min./1,73 m², leczenie należy rozpoczynać od małych dawek i zwiększać je stopniowo.
  • Należy skontrolować GFR i stężenie potasu po tygodniu od rozpoczęcia leczenia lub każdego zwiększenia dawki.
  • Nie należy rutynowo odstawiać leku u pacjentów z GFR <30 ml/min./1,73 m², gdyż nadal wykazuje działanie nefroprotekcyjnie.
• Beta–blokery
  • Zmniejszyć dawkę o połowę, jeśli GFR <30 ml/min./1,73 m².
• Digoksyna
  • Dostosowanie dawek w zależności od poziomu stężenia w osoczu.

Leki przeciwbólowe

• NLPZ
  • Należy unikać rutynowego podawania w przypadku GFR<30 ml/min./1,73 m².
  • Nie zaleca się przewlekłego stosowania przy GFR<60 ml/min./1,73 m².
  • Należy unikać jednoczesnego podawania z blokerami RAS i litem.
• Opioidy
  • Zmniejszenie dawki przy GFR<60 ml/min./1,73 m².
  • Ostrożnie przy GFR<15 ml/min./1,73 m².
  • W przypadku niewydolności nerek lub u pacjentów dializowanych, najbezpieczniejszymi opioidami są buprenorfina (lek pierwszego wyboru w przypadku CKD), metadon, fentanyl.

Antybiotyki

• Penicylina
  • przy GFR<15 ml/min./1,73 m² jest neurotoksyczna w dużych dawkach (maksymalnie 6 g/dobę).
• Makrolidy
  • zmniejszenie dawki o 50% przy GFR<30 ml/min./1,73 m².
• Fluorochinolony
  • zmniejszenie dawki o 50% przy GFR <15 ml/min./1,73 m².
• Tetracykliny
  • dostosowanie dawki przy GFR <45 ml/min./1,73 m².
• Aminoglikozydy
  • Zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępu pomiędzy dawkami w przypadku stosowania przy GFR <60 ml/min./1,73 m².
  • Oznaczanie stężenia leku w surowicy (leczenie szpitalne).
  • Unikanie jednoczesnego podawania innych substancji ototoksycznych, takich jak furosemid.

Leki przeciwgrzybicze

• Amfoterycyna
  • unikać stosowania przy GFR<60 ml/min./1,73 m², jeśli dostępne są alternatywne terapie.
•  Flukonazol
  •  zmniejszenie dawki o 50% przy GFR<45 ml/min./1,73 m².
• Flucytozyna
  • zmniejszenie dawki przy GFR<60 ml/min./1,73 m².

Leki przeciwcukrzycowe

• Metformina
  • Stosowanie bezpieczne przy GFR>45 ml/min./1,73 m².
  • Ponownie ocenić konieczność dalszego stosowania przy GFR<45 ml/min./1,73 m²  i następnie zmniejszyć dawkę o 50% (maksymalnie 2g na dobę), unikać stosowania przy GFR<30 ml/min./1,73 m².
• Pochodne sulfonylomocznika
  • Unikanie stosowania tych substancji, które są wydalane głównie przez nerki.

Leki immunosupresyjne

• Metotreksat
  • Zmniejszenie dawki przy GFR<60 ml/min./1,73 m².
  • Unikać, jeśli to możliwe, przy GFR <15 ml/min./1,73 m².

Antykoagulanty

• Heparyny drobnocząsteczkowe
  • zmniejszyć dawkę o połowę, jeśli GFR<30 ml/min./1,73 m².
• Warfaryna
  • mniejsza dawka i ścisłe monitorowanie przy GFR <30 ml/min./1,73 m².

Lit

• Substancja nefrotoksyczna, która może pogorszyć czynność nerek również w stężeniach terapeutycznych.
• Kontrola eGFR, elektrolitów i stężenia litu co 6 miesięcy.
• Unikać jednoczesnego podawania leków z grupy NLPZ.

Przebieg, powikłania i rokowanie

• CKD wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, hospitalizacji i zgonu, jak również z wyższymi kosztami opieki zdrowotnej.³⁶
• Wielu pacjentów przez lata pozostaje bezobjawowych.
• Nierzadko zdarza się, że choroba zostaje wykryta dopiero w momencie wystąpienia pierwszych powikłań.
• CKD wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo–naczyniowym.^37-38
• U pacjentów w stadium G3, ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych jest większe niż ryzyko wystąpienia wskazań do dializ.
  • W stadium G3b (eGFR 30–44 ml/min. na 1,73 m²) śmiertelność z powodu chorób sercowo–naczyniowych jest zwiększona 11–krotnie, w stadium 4 (<30 ml/min./1,73 m²) – 21–krotnie.
• Również albuminuria jest predyktorem śmiertelności z przyczyn ogólnoustrojowych i sercowo–naczyniowych.
• Ryzyko progresji CKD w kierunku schyłkowej niewydolności nerek jest również istotnie zależne od GFR i albuminurii.²
• Zobacz tabela przewlekła choroba nerek, ryzyko progresji, ocena ryzyka.²
• Rzadkim (50–60 przypadków/rok), ale zagrażającym życiu powikłaniem jest kalcyfilaksja.
  • To odkładanie się związków wapnia w małych naczyniach skóry i tkanki podskórnej, powodujące martwicę niedokrwionych tkanek.
  • Charakteryzuje się niebieskawo–sinym przebarwieniem skóry z bardzo bolesnym owrzodzeniem/martwicą (ryzyko nadkażenia/sepsy) i zwapnieniem tętnic.

Kontrola przebiegu

• U wszystkich pacjentów z CKD co najmniej raz w roku należy oznaczać GFR i albuminurię.²
• Częstotliwość badań i wizyt kontrolnych, zależy od obrazu klinicznego i ryzyka progresji.
• Jeśli ryzyko progresji wzrasta, KDIGO zaleca kontrolę przebiegu od 2 do 4 razy w roku:
  • zobacz tabela przewlekła choroba nerek, ryzyko progresji, ocena ryzyka.²

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne pacjentów

• Przewlekła choroba nerek.

Ilustracje

Przewlekła choroba nerek; Przewlekła niewydolność nerek; Chronic Kidney Disease; CKD; Choroba nerek; Albuminuria; ACR; UACR; Albumin/creatinine ratio; Wskaźnik albumina/kreatynina; Wskaźnik filtracji kłębuszkowej; GFR; eGFR; Glomerular filtration rate; Kreatynina; Klirens kreatyniny; Niedokrwistość; Mocznica; Dializa; Schyłkowej niewydolności nerek; ESRD; End-stage renal disease

Chore nerki; Uszkodzone nerki

Przewlekła choroba nerek

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Przewlekłe (trwające powyżej 3 miesiące) patologiczne zmiany w strukturze lub funkcji nerek wpływające na stan zdrowia. Epidemiologia: Ponad 9% dorosłej populacji dotknięte chorobą, współczynnik chorobowości wzrasta z wiekiem (co 8. osoba w grupie wiekowej 70–79 lat). Większość osób nie wie, że choruje i nie poddaje się leczeniu.

Nefrologia/Urologia

Przewlekła choroba nerek

/link/c1ed1a96b2d7429cadf9d0460e8ba447.aspx

/link/c1ed1a96b2d7429cadf9d0460e8ba447.aspx

przewlekla-choroba-nerek

SiteDisease

Przewlekła choroba nerek

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#mmtomasi@cyf-kr.edu.pl

pl

pl

pl