Niestabilna dławica piersiowa

Streszczenie

• Definicja: Ból związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, ale bez ostrego uszkodzenia lub martwicy kardiomiocytów.
• Epidemiologia: U niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym współczynnik chorobowości niestabilnej dławicy piersiowej może wynosić 10%. Wprowadzenie pomiarów hs–cTn w miejsce standardowych metod oznaczania troponin spowodowało wzrost częstości rozpoznawania zawału serca (około 4% wzrost bezwzględny i 20% wzrost względny) i odpowiedni spadek liczby rozpoznań niestabilnej dławicy piersiowej. W praktyce lekarza rodzinnego ten współczynnik jest znacznie niższy.
• Objawy: Uczucie ucisku za mostkiem występujące w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku.
• Diagnostyka: EKG, oznaczanie troponiny i, w zależności od ryzyka, koronarografia lub nieinwazyjne badania obrazowe. 
• Leczenie: Natychmiastowe skierowanie do szpitala. Ostra terapia lekami przeciwzakrzepowymi (ASA + heparyna), azotanami, beta–blokerami oraz, w razie potrzeby, podawanie tlenu (saturacja obwodowa <90%) i morfiny.

Informacje ogólne

Definicja

• Niestabilna dławica piersiowa oznacza niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku fizycznym bez ostrego uszkodzenia lub martwicy kardiomiocytów.¹
  • brak podwyższenia poziomu troponiny.
• Dolegliwości związane z niestabilną dławicą piersiową:
  • spoczynkowa dławica piersiowa (uporczywy ból spoczynkowy, często trwający dłużej niż 20 minut)
  • dławica piersiowa de novo lub dławica piersiowa o niedawnym początku,  występująca po raz pierwszy w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku
  • dławica piersiowa we wczesnej fazie po zawale 
  • dławica piersiowa narastająca, tj. wzrost częstości napadów, czasu ich trwania lub ich intensywności lub dławica piersiowa przy coraz mniejszym wysiłku przy wcześniejszej stabilnej dławicy piersiowej.
• Jest jednym ze schorzeń zaliczanym do spektrum ostrego zespołu wieńcowego (Acute Coronary Syndrome - ACA), w którego skład wchodzi także zawał mięśnia sercowego (STEMI i NSTEMI).²
• Obraz niestabilnej dławicy piersiowej i zawału serca bez uniesienia odcinka ST (non–ST elevation myocardial infarction – NSTEMI) określa się łącznie jako ostry zespół wieńcowy (OZW) bez uniesienia odcinka ST (non–ST elevation acute coronary syndrome – ACS) (NSTEMI).
• Obraz kliniczny OZW obejmuje również zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI).

Epidemiologia

• U około 4% kobiet i 6% mężczyzn w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpiła choroba wieńcowa, zdefiniowana jako zawał serca, przewlekłe dolegliwości w wyniku zawału serca lub dławica piersiowa.
• W przypadku choroby wieńcowej 12-miesięczny współczynnik chorobowości wzrasta nieproporcjonalnie wraz z wiekiem do około 16% u kobiet i około 24% u mężczyzn w wieku 75 lat i starszych.
• Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza: 
  • zespół żebrowo–mostkowy 46% 
  • stabilna choroba wieńcowa 11% 
  • przyczyny psychogenne 10% 
  • przyczyny oddechowe 10% 
  • przyczyny gastryczne 6% 
  • OZW 3,5%. 
• U niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym można spodziewać się następującej chorobowości:
  • 5–10% STEMI 
  • 15–20% NSTEMI 
  • 10% niestabilna dławica piersiowa 
  • 15% inne zaburzenia serca 
  • 50% zaburzenia niekardiologiczne. 

Etiologia i patogeneza

• Objawy dławicy piersiowej są wywołane niedokrwieniem mięśnia sercowego.
• Niedokrwienie może być spowodowane różnymi czynnikami:
  • ostrym pęknięciem lub erozją blaszki z miejscową agregacją płytek krwi, bez całkowitej niedrożności naczynia krwionośnego
  • zaburzeniem równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego podażą, np. w przypadku skurczu wieńcowego, niedokrwistości lub bradyarytmii/tachyarytmii.

Niestabilna dławica piersiowa a zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST

• Niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) różnią się przede wszystkim stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego. W NSTEMI zmniejszona perfuzja prowadzi do uszkodzenia mięśnia i późniejszego wzrostu stężenia troponiny, co nie ma miejsca w niestabilnej dławicy piersiowej.
• Niestabilna dławica piersiowa występuje zatem u pacjentów z objawami niedokrwiennymi, które wskazują na ostry zespół wieńcowy, ale u których nie występuje wzrost stężenia troponiny. W niestabilnej dławicy piersiowej możliwe są tymczasowe zmiany w EKG.
• Ponieważ poziom troponiny nie wzrasta natychmiast po wystąpieniu objawów, na wczesnym etapie często nie jest możliwe odróżnienie niestabilnej dławicy piersiowej od NSTEMI – dlatego też istotność oznaczenia wartości troponiny w praktyce lekarza rodzinnego jest względna.

Czynniki predysponujące

• Znanych jest wiele czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i późniejszej niestabilnej dławicy piersiowej. Są to m.in.:
  • cukrzyca 
  • nadciśnienie tętnicze 
  • nikotynizm 
  • hiperlipidemia 
  • nadwaga/otyłość 
  • brak aktywności fizycznej 
  • homocysteina 
  • reakcje na stres 
  • występowanie choroby w wywiadzie rodzinnym 
  • płeć męska 
  • podeszły wiek. 
• Artykuł stabilna dławica piersiowa zawiera dalsze informacje uzupełniające.

ICD–10

• I20.0 Choroba niedokrwienna serca niestabilna.
• I20.9 Choroba niedokrwienna serca, nieokreślona
• I24.9 Ostra choroba niedokrwienna serca, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Występują dolegliwości typowe dla niestabilnej dławicy piersiowej (patrz punkt definicja).
• W razie potrzeby można wykonać zapis przejściowych zmian w EKG.
• Wzrostu troponiny nie wystepuje.
• Postępowanie w przypadku bólu w klatce piersiowej:
  • Ocena wstępna: czy istnieje zagrożenie dla życia pacjenta?
  • Ocena prawdopodobieństwa choroby wieńcowej/OZW.
  • Ewentualnie wyjaśnienie przyczyn niesercowych.

Kryteria sytuacji zagrażającej życiu lub sytuacji niestabilnej

• Oznaki zagrożenia życia lub niestabilnej sytuacji:
  • oznaki ostrej niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsu >1; stosunek częstości tętna do skurczowego ciśnienia tętniczego ) 
  • (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie albo zapaść 
  • zimne poty 
  • duszność w spoczynku 
  • wyraźny lęk u pacjenta. 
• W takim przypadku:
  • natychmiastowe środki ratujące życie i leczenie objawowe 
  • monitorowanie w zależności od możliwości 
  • powiadomienie pogotowia 
  • skierowanie do szpitala 
  • EKG, dalsze kroki diagnostyczne w miarę możliwości w danej sytuacji 

Kryteria oceny prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej

• Skala Marburg Heart Score
  • Proste narzędzie do szacowania prawdopodobieństwa opracowane dla lekarzy rodzinnych.
  • 5 kryteriów (po 1 punkcie za każde kryterium):

I. wiek/płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)

II. znana choroba naczyniowa

III. dolegliwości podczas wysiłku

IV. palpacja nie wywołuje bólu  

V. pacjent podejrzewa, że przyczyną jest choroba serca.

• • Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej:
    
    • 0–1 punktów: bardzo niskie (<1%)
    • 2 punkty: niskie (4%)
    • 3 punkty: średnie (17%)
    • 4–5 punktów: wysokie (50%).

• Wiele wytycznych zaleca klasyfikację Diamonda i Forrestera do oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej przy wstępnej ocenie (kryteria: wiek, płeć, klasyfikacja dławicy piersiowej, ostatnio również duszności), ale uzyskana ocena prawdopodobieństwa jest bardziej odpowiednia do stosowania w kardiologii niż w praktyce lekarza rodzinnego.

Tabela 1. Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej – zmodyfikowana klasyfikacja Diamonda–Forrestera, na podstawie wytycznych ESC 2019 r. i Interna Szczeklika 2022 r.

Wiek (lata)	30–39	40–49	50–59	60–69	≥70
Płeć	M          K	M         K	M         K	M         K	M         K
Typowa dławica piersiowa	m         m	d          u	d          u	d          d	d          d
Atypowa dławica piersiowa	m         m	u          u	d          u	d          u	d          d
Ból niedławicowy	m         m	m         m	u          m	d          u	d          u
K – kobiety; M – mężczyźni Prawdopodobieństwo : m – małe <5% (badania dodatkowe tylko w szczególnych przypadkach); u – umiarkowane 5 – 15% (badania dodatkowe można rozważyć); d – duże > 15% (preferowane wykonanie badań dodatkowych).

• Dodatkowe kryteria kliniczne (żadne z kryteriów samo w sobie nie ma wystarczającej wartości informacyjnej):
  • niewydolności serca (+) 
  • cukrzyca typu 1 lub typu 2 (+) 
  • pochodzenie sercowe bólu w opinii pacjenta (+) 
  • czas trwania bólu od 1 do 60 minut (+) 
  • ból podmostkowy (+) 
  • kłujący ból (–) 
  • kaszel (–) 
  • kardiofobia (–). 

Kryteria oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OZW

• U pacjentów ze średnim lub wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej (>2 punkty w skali Marburg Heart Score), w przypadku bólu w klatce piersiowej należy ocenić prawdopodobieństwa wystąpienia OZW:
  • nowe wystąpienie dyskomfortu podczas spoczynku (+) 
  • czas trwania dyskomfortu w spoczynku >20 minut (+) 
  • dławica piersiowa narastająca (+) 
  • dławica piersiowa de novo przy lekkim wysiłku (+) 
  • samopoczucie pacjenta inne niż zwykle (+) 
  • zaniepokojenie lekarza stanem pacjenta (+) 
  • zimne poty (+) 
  • bladość (+) 
  • konsultacja z powodu innego niż ból w klatce piersiowej (–). 

Diagnostyka różnicowa

• Stabilna dławica piersiowa.
• Zawał serca.
• Refluks żołądkowo–przełykowy.
• Zatorowość płucna.
• Rozwarstwienie aorty.
• Zespół Tietzego.
• Zapalenie chrząstek żebrowych.
• Ból mięśni międzyżebrowych.
• Zapalenie opłucnej.
• Zapalenie osierdzia.
• Samoistna odma opłucnowa.
• Hiperwentylacja.

Wywiad 

• Dławica piersiowa jest rozpoznaniem klinicznym stawianym na podstawie wywiadu lekarskiego dotyczącego bólu.
• Jeśli u pacjenta występują wszystkie wiodące objawy, prawdopodobieństwo wystąpienia dławicy piersiowej jest bardzo wysokie:
  • ból zamostkowy 
  • ból przy wysiłku fizycznym 
  • szybkie łagodzenie bólu w spoczynku, ewentualnie po przyjęciu nitrogliceryny 
  • przede wszystkim: stwierdzenie wysokiego prawdopodobieństwa przed testem ze względu na czynniki ryzyka (płeć męska, palacz, wiek powyżej 50 lat, itp.).
• Kryteria niestabilnej dławicy piersiowej, patrz punkt definicja.

Badanie fizykalne

• W przypadku choroby wieńcowej bez powikłań objawy w badaniu przedmiotowym są niezbyt nasilone.
• Objawami niewydolności serca lub serca płucnego mogą być obrzęki lub skrócenie oddechu.
• Badanie parametrów życiowych:
  • ciśnienia tętniczego 
  • tętna 
  • saturacji 
  • częstości oddechów. 

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• EKG, w celu uzyskania wyników wyjściowych, do oceny przebiegu i późniejszych porównań
  
  • Możliwe przejściowe cechy niedokrwienia.
• W zapisie EKG objawy ostrego niedokrwienia serca³
  • Uniesienie odcinka ST – wystąpienie po raz pierwszy uniesienia odcinka ST w punkcie J w 2 kolejnych odprowadzeniach, które należy uznać za istotne:
    • we wszystkich odprowadzeniach oprócz V2–V3: ≥0,1 mV
    • odprowadzenia V2–V3: ≥0,2 mV u mężczyzn ≥40. roku życia
    • ≥0,25 mV u mężczyzn <40 roku życia
    • ≥0,15 mV u kobiet.
  • Obniżenia odcinka ST i zmiany załamka T
    • wystąpienie po raz pierwszy poziomego lub zstępującego obniżenia odcinka ST ≥0,05 mV w 2 kolejnych odprowadzeniach i/lub ujemny załamek T ≥0,1 mV w 2 kolejnych odprowadzeniach z wyraźnym załamkiem R lub R/S >1.
• Decyzję o hospitalizacji podejmuje się w zależności od obrazu klinicznego i niezależnie od wyniku EKG.

Diagnostyka specjalistyczna

EKG spoczynkowe

• Prawidłowe wyniki EKG nie wykluczają choroby wieńcowej lub niestabilnej dławicy piersiowej.

Echokardiografia

• Wykrycie zaburzeń kurczliwości mięśnia serca spowodowanych zmniejszoną perfuzją stanowiące pośrednią wskazówkę niedokrwienia.
• Próba obciążeniowa polegająca na wysiłku fizycznym na ergometrze lub farmakologicznym zwiększeniu częstości akcji serca.

Angiografia wieńcowa

• Badanie inwazyjne.
• Pokazuje stopień zwężenia naczyń wieńcowych i, oprócz oceny diagnostycznej, umożliwia podjęcie bezpośredniej interwencji terapeutycznej, np. poszerzenie naczynia i implantację stentu.

Angiografia TK naczyń wieńcowych (cardio CT)

• Precyzyjna wizualizacja tętnic wieńcowych; jeśli wyniki są w normie, można wykluczyć chorobę wieńcową.
• Zwykle wykonywana bez kontrastu w celu wykrycia zwapnień w naczyniach i ze wzmocnieniem kontrastowym w celu oceny ewentualnych zwężeń.
• W badaniu ze wzmocnieniem kontrastowym występuje stosunkowo wysokie narażenie na promieniowanie.
• Przed badaniem jest konieczne określenie parametrów nerek.

Perfuzja mięśnia sercowego SPECT (single-photon emission computed tomography)

• Nieinwazyjne, półilościowe badanie w ramach medycyny nuklearnej (scyntygaficzne), które w oparciu o metodę znacznikową zapewnia obraz przepływu krwi w mięśniu sercowym.
• SPECT mięśnia sercowego przeprowadza się po dożylnym wstrzyknięciu radiofarmaceutyku, który jest wchłaniany przez kardiomiocyty w zależności od perfuzji mięśnia sercowego.
• Rozległość i nasilenie wykrywalnych scyntygraficznie zaburzeń perfuzji mają znaczenie nie tylko dla diagnostyki i zlokalizowania niedokrwqienia, ale także dla oceny rokowania i planowania terapii (leczenie farmakologiczne a rewaskularyzacja).

RM serca

• Możliwa dobra wizualizacja komór i ocena ich funkcji skurczowej.
• Obciążenie wysiłkowe z wykorzystaniem adenozyny pomaga wykryć obszary mięśnia sercowego o niedostatecznej perfuzji.
• Zaletami są brak narażenia na promieniowanie i dobra wizualizacja serca przy ograniczonej możliwości oceny w echokardiografii, np. w przypadku istniejącej rozedmy płuc.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia niestabilnej dławicy piersiowej przyjęcie następuje w trybie nagłym w celu wykluczenia NSTEMI.

Lista kontrolna przy skierowaniu

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie bólu.
• Zapobieganie uszkodzeniu mięśnia serca.
• Zapobieganie zawałowi serca, niewydolności serca i zgonowi.
• Identyfikacja pacjentów, którzy wymagają rewaskularyzacji – i, w razie potrzeby, decyzja, który zabieg rewaskularyzacji jest bardziej odpowiedni w zależności od zakresu i lokalizacji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Niestabilna dławica piersiowa jest chorobą, która powinna być leczona w szpitalu.
• Leczenie niestabilnej dławicy można rozpocząć już w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Różnicowanie między NSTEMI a niestabilną dławicą piersiową nie jest możliwe bez oznaczenia troponiny, dlatego nie ma różnicy w ostrej terapii w przypadku tych dwóch obrazów klinicznych.

Ogólne postępowanie w przypadku podejrzenia OZW

• Monitorowanie w zależności od możliwości. 
• Powiadomienie pogotowia – skierowanie do szpitala.
• Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej z uniesieniem górnej części tułowia pod kątem 30 stopni.
• Założenie dostępu dożylnego.
• Zapewnienie dostępu do defibrylatora.

Farmakoterapia stanów ostrych OZW 

• Początkowe postępowanie lecznicze powinno obejmować azotany (podjęzykowo lub dożylnie) w przypadku utrzymującego się bólu w klatce piersiowej, nadciśnienia tętniczego lub niewydolności serca. 
  
  • Np. 1–2 dawki nitrogliceryny, chyba że pacjent ma hipotonię lub wcześniej (24-48 godz.) przyjmował sildenafil, wardenafil  (inhibitory PDE5).
• Wszyscy pacjenci bez przeciwwskazań powinni otrzymywać ASA w początkowej dawce doustnej 150–300 mg (w przypadku pacjentów nieleczonych wcześniej ASA) i dawce podtrzymującej 75–100 mg na dobę przez dłuższy czas i niezależnie od wybranej strategii leczenia.
• Antagonista receptora P2Y12 powinien być dodawany do ASA przez 12 miesięcy w przypadku braku przeciwwskazań (np. znacznie zwiększonego ryzyka krwawienia).
  
  • W przypadku przyjęcia w trybie pilnym należy omówić z pracownią hemodynamiki, czy pożądane jest przedkliniczne podanie drugiego leku przeciwpłytkowego; ale takie podanie nie jest rutynowo stosowane.
  • W razie potrzeby preferowaną substancją jest tikagrelor w dawce nasycającej 180 mg doustnie.
• W przypadku zmian w EKG związanych z niedokrwieniem lub podwyższonymi markerami, od momentu rozpoznania zalecana jest pozajelitowa terapia przeciwkrzepliwa.
  • Fondaparynuks (2,5 mg podskórnie na dobę) jest zalecany ze względu na najkorzystniejszy profil skuteczności i bezpieczeństwa, niezależnie od strategii leczenia.
  • Enoksaparyna (1 mg/kg m.c. podskórnie 2 x na dobę) lub heparyna niefrakcjonowana (UFH) są zalecane, jeśli fondaparynuks nie jest dostępny.
  • Podawanie UFH 70–100 j.m./kg m.c. dożylnie (50–70 j.m./kg m.c. w przypadku jednoczesnego stosowania z antagonistami receptora GPIIb/IIIa) jest zalecane u pacjentów kierowanych na PCI, którzy nie otrzymywali antykoagulantu.
    • U większości pacjentów z nieznaną masą ciała odpowiednie jest podanie 5000 j.m. UFH dożylnie.
• Tlenoterapię należy stosować, gdy wysycenie krwi tlenem wynosi <90%.
• Morfina (podawana dożylnie lub podskórnie) lub inne opiaty są zarezerwowane dla pacjentów z utrzymującym się silnym bólem w klatce piersiowej.
  • Np. podanie 5 mg morfiny dożylnie.
  • W przypadku nudności (wywołanych opiatami) 10 mg metoklopramidu dożylnie lub 62 mg dimenhydrynatu dożylnie.

Zalecenia dla pacjentów

• Zalecenia są takie same jak przy stabilnej dławicy piersiowej – zmniejszenie czynników ryzyka choroby wieńcowej, w tym:
• zaprzestanie palenia 
• aktywność fizyczna 
• zdrowa dieta 
• utrata masy ciała w przypadku nadwagi/otyłości 
• redukcja stresu 
• optymalna kontrola możliwego nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii i/lub cukrzycy.

Leczenie w nagłych wypadkach w szpitalu

• Natychmiastowa, jak najwcześniejsza strategia inwazyjna (angigrafia i PCI/CABG) jest zalecana u pacjentów, u których jest obecny co najmniej 1 z poniższych czynników wysokiego ryzyka:
  • niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny 
  • nawracający lub uporczywy ból w klatce piersiowej, niereagujący na leczenie farmakologiczne 
  • zagrażające życiu arytmie lub zatrzymanie akcji serca 
  • mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego 
  • ostra niewydolność serca z oporną na leczenie dławicą piersiową
  • nawracające dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T, zwłaszcza z okresowym uniesieniem odcinka ST. 
• Wczesna strategia inwazyjna (>24 godz. od diagnozy)  jest zalecana u pacjentów, u których jest obecny co najmniej 1 z poniższych czynników wysokiego ryzyka:
  • wzrost stężenia troponiny sercowej w połączeniu z zawałem mięśnia sercowego 
  • dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T (objawowe lub bezobjawowe) 
  • przemijające uniesienia odcinka ST
  • ocena w skali GRACE >140. 
• Strategia inwazyjna jest zalecana dla pacjentów, u których jest obecny:
  • Co najmniej 1 z poniższych czynników pośredniego ryzyka:
    • cukrzyca 
    • niewydolność nerek  
    • LVEF <40% lub niewydolność serca 
    • wczesna dławica pozawałowa 
    • niedawna PCI 
    • wcześniejsza operacja wszczepienia bypassów 
    • wynik ryzyka w skali GRACE >109 i/lub
  • Nawracające objawy albo niedokrwienie w badaniach nieinwazyjnych. 
• U pacjentów, u których nie występuje żaden z powyższych czynników ryzyka i brak jest nawracających objawów, przed podjęciem decyzji o ocenie inwazyjnej zaleca się przeprowadzenie nieinwazyjnych badań w kierunku niedokrwienia (najlepiej badań obrazowych).
  • Patrz opis zalecanych badań obrazowych w punkcie diagnostyka specjalistyczna.

Ocena ryzyka w skali GRACE

• Kalkulator ryzyka GRACE 2.0 (www.gracescore.org) umożliwia obliczenie wyniku do bezpośredniej oceny ryzyka śmiertelności podczas pobytu w szpitalu, po 6 miesiącach, 1 roku i 3 latach. Określono również łączne ryzyko zgonu lub zawału mięśnia sercowego po 1 roku.

Inne metody leczenia

Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) lub operacja wszczepienia bypassów (CABG)

• PCI
  
  • Standardowe początkowe leczenie pacjentów z chorobą naczyniową w 1 lub 2 naczyniach, często uzupełniane przez wprowadzenie jednego lub więcej stentów, po rozszerzeniu odnośnego zwężenia 
  • Pacjenci wysokiego ryzyka z niestabilną dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST odnoszą bezpośrednie korzyści z koronarografii i rewaskularyzacji.
• Operacja wszczepienia bypassów
  • W przypadku choroby trójnaczyniowej, zwężeń pnia głównego lub zwężeń, które technicznie nie nadają się do stentowania.
• W złożonych sytuacjach naczyniowych decyzja należy do interdyscyplinarnego zespołu kardiologicznego.

Hamowanie agregacji płytek krwi po ostrym zespole wieńcowym

• Niezależnie od zaimplantowania stentu (tak/nie), niezależnie od typu zastosowanego stentu (DES/BMS).
• ASA 75 - 100 mg na dobę na stałe (dawka nasycajaca 150 - 300 mg).
• Tikagrelor 90 mg 2 x na dobę przez 12 miesięcy (dawka nasycająca 180 mg).
• Jeśli tikagrelor nie jest tolerowany, należy zaproponować 10 mg prasugrelu przez 12 miesięcy (dawka nasycająca 60 mg), a u pacjentów w wieku powyżej 75 lat i/lub o masie ciała poniżej 60 kg – 5 mg.

Potrójna terapia (warfaryna + ASA + klopidogrel) po wstawieniu stentu u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego

• Jak najkrótszy czas leczenia.
• Docelowy INR tylko 2,0–2,5 przy stosowaniu acenokumarolu/warfaryny.
• Klopidogrel zamiast tikagreloru.
• W razie znacznie podwyższonego ryzyka krwawienia podawanie ASA można ograniczyć do 4 tygodni, a klopidogrelu – do 6 miesięcy.

Profilaktyka wtórna – inne leki i styl życia

• Terapia statynami na stałe.
• Beta–bloker, jeśli LVEF ≤40%.
• Inhibitory ACE przy LVEF ≤40% (lub objawach niewydolności serca), nadciśnieniu tętniczym.
• Antagoniści aldosteronu przy LVEF ≤35% i niewydolności serca lub cukrzycy.
• Inhibitory SGLT-2 (sodium–glucose co-transporter 2) lub agoniści receptora GLP-1 (glucagon-like peptide-1) u pacjentów z cukrzycą, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, niewydolnością seca, przewlekłą chorobą nerek.²
• Wszystkim pacjentom należy zalecić zmianę stylu życia (w tym zaprzestanie palenia, aktywność fizyczną, zdrowe odżywianie).
• Coroczne szczepienie przeciw grypie.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Ból w klatce piersiowej, który występuje przy łagodnym wysiłku, należy rozumieć jako sygnały zagrożenia i może wskazywać na poważny stopień zwężenia naczyń wieńcowych.
• Jednocześnie jako częsty element diagnostyki różnicowej powinny być brane pod uwagę kardiofobia/nerwica serca. W ich przypadku diagnostyka z użyciem instrumentów/urządzeń powinna być w miarę możliwości ograniczona.

Powikłania

• Zawał serca.
• Arytmie serca.
• Nagły zgon sercowy.

Rokowania

• Ogólna śmiertelność pacjentów z niestabilną dławicą piersiową jest stosunkowo niska.
• Po 30 dniach i po roku od zdarzenia wynosi ona 0,5–0,7% lub 3,3–5,1% (w porównaniu do 3,7–7,4% lub 10,4–22,9% po NSTEMI).
• Ryzyko wystąpienia zawału serca niezakończonego zgonem u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową w ciągu następnego roku wynosi około 11% i nie różni się znacząco od ryzyka u pacjentów z NSTEMI.

Dalsze postępowanie

• Zgodnie z instrukcjami kardiologów prowadzących leczenie.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Objawy zawału serca – jak należy postępować?
• Obliczanie całkowitego ryzyka sercowo–naczyniowego: patrz kalkulator ARRIBA.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niestabilna dławica piersiowa.
• Ostry zespół wieńcowy.
• Choroba wieńcowa.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Diagnostyka

• EKG.
• Cewnikowanie serca.
• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI).
• Operacja wszczepienia bypassów.

Nadwaga i redukcja masy ciała

• Nadwaga i redukcja masy ciała – jak to zrobić?

Ilustracje

hjertekrampe; brystsmerte; ustabil angina

Dusznica bolesna; Dławica piersiowa; Niestabilna dusznica bolesna; Niestabilna dławica piersiowa; Atak dusznicy bolesnej; Angina pectoris; Ból dławicowy; Stenokardia; Ostry zespół wieńcowy; OZW; Uszkodzenie mięśnia sercowego; Niedokrwienie mięśnia sercowego; Choroba niedokrwienna serca; Choroba niedokrwienna mięśnia serca; Ból w klatce piersiowej; Choroba niedokrwienna

Wieńcówka; Atak serc; Ból serca

Dlawica piersiowa; Horoba niedokrwienne serca; Bol dlawicowy

Unstable angina

Niestabilna dławica piersiowa

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Ból związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku, ale bez ostrego uszkodzenia lub martwicy kardiomiocytów. Epidemiologia: U niewyselekcjonowanych pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej na oddziale ratunkowym współczynnik chorobowości niestabilnej dławicy piersiowej może wynosić 10%. Wprowadzenie pomiarów hs–cTn w miejsce standardowych metod oznaczania troponin spowodowało wzrost częstości rozpoznawania zawału serca (około 4% wzrost bezwzględny i 20% wzrost względny) i odpowiedni spadek liczby rozpoznań niestabilnej dławicy piersiowej. W praktyce lekarza rodzinnego ten współczynnik jest znacznie niższy.

Kardiologia/Choroby serca i naczyń

Niestabilna dławica piersiowa

/link/87e24333124242d78bbbb9dda0eaa72f.aspx

/link/87e24333124242d78bbbb9dda0eaa72f.aspx

niestabilna-dlawica-piersiowa

SiteDisease

Niestabilna dławica piersiowa

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#mmtomasi@cyf-kr.edu.pl

pl

pl

pl