Istnieje wiele różnych definicji zjawiska przewlekłego bólu brzucha u kobiet1.
Z reguły przewlekły ból podbrzusza trwa 6 miesięcy lub dłużej.
Ból może być cykliczny, napadowo-sytuacyjny lub niecykliczny.
Mogą występować pierwotne somatyczne, pierwotne psychiczne lub somatyczne i psychiczne czynniki chorobowe, które mogą wpływać na predyspozycje, wyzwalanie i przejście w stan przewlekły.
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (International Association Study for the Study of Pain — IASP) rozróżnia ból z dobrze zdefiniowaną patologią narządową i ból bez wyraźnej patologii2.
częstość występowania
Ponieważ objawy są różnie definiowane w różnych publikacjach, trudno jest oszacować częstość ich występowania.
Badanie przeglądowe różnych badań WHO wykazało, że chorobowość bolesnego miesiączkowania wynosi 17–81%, a objawów niecyklicznych 2–24%.
Młodsze kobiety (poniżej 40. roku życia) chorują częściej niż kobiety starsze (powyżej 60. roku życia).
Diagnostyka
W codziennej praktyce klinicznej często trudno jest przypisać objawy do jednoznacznego rozpoznania.
Często przyczyny są wieloczynnikowe.
Zawsze należy brać pod uwagę m.in. przyczyny i wyniki w następujących obszarach:
W wielu przypadkach skupienie się wyłącznie na identyfikacji patologicznego wyniku, który wyjaśnia ból, nie jest prawidłowym podejściem do złożonych objawów. Od samego początku należy brać pod uwagę aspekty fizyczne i psychiczne.
W przypadku czynników psychicznych często trudno jest określić, które objawy wystąpiły jako pierwsze. Z jednej strony przewlekły ból może prowadzić do zaburzeń psychicznych; z drugiej strony psychopatologie mogą wpływać na postrzeganie bólu i sprzyjać przejściu w stan przewlekły. Ogólnie jednak zakłada się, że aspekty psychiczne są czynnikami pogarszającymi i współistniejącymi, ale nie jedyną przyczyną rozwoju bólu1,3.
ICD-10
N94 Ból i inne stany związane z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym
N94.9 Nieokreślony stan związany z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym
W zależności od przyczyny bólu — odpowiednie leczenie somatyczne (np. gruczolistość N80, wrzodziejące zapalenie jelita grubego K51) oraz rozpoznania psychiczne (np. uporczywe bóle psychogenne F45.4, zaburzenia afektywne F31–F34)
Różicowanie
Przyczyny ginekologiczne i choroby współistniejące
Najczęstsza przyczyna przewlekłego bólu w dolnej części brzucha z zapadalnością 1,4–7,2 na 1000 i dużą liczbą niezgłoszonych przypadków
Szczególnie często występuje u kobiet w wieku od 35 do 45 lat.
W tej chorobie tkanka endometrialna jamy macicy występuje np. w mięśniu macicy, w jajnikach lub w otrzewnej, czasem nawet z naciekaniem otaczających tkanek i narządów,
Typowe są cykliczne bóle.
Zakres i rozległość choroby nie korelują z objawami, tj. nawet niewielkim zmianom endometrialnym mogą towarzyszyć poważne objawy, ale w indywidualnych przypadkach wyraźnej rozległości może również towarzyszyć brak objawów. Związek przyczynowy nie zawsze jest zatem łatwy do ustalenia, a endometrioza może nie być wystarczającym wyjaśnieniem objawów.
Endometrioza nie powinna być przedwcześnie interpretowana jako jedyna przyczyna bólu. Na wczesnym etapie należy rozważyć inne czynniki, które mogą powodować lub nasilać ból.
Zakażenie bakteryjne szyjki macicy, endometrium, jajowodów, jajników i/lub otrzewnej miednicy, spowodowane na przykład przez dwoinki rzeżączki lub chlamydie
Głównie u młodych, aktywnych seksualnie kobiet
Powikłaniami mogą być ropnie, blizny i zrosty.
U 18–35% pacjentek w przebiegu choroby rozwija się przewlekły ból podbrzusza.
Zrosty w miednicy mniejszej
Wcześniejsze zakażenia lub operacje w jamie brzusznej mogą prowadzić do zrostów, które sprzyjają nawracającym bólom brzucha.
U pacjentek z przewlekłym bólem w dolnej części jamy brzusznej częściej występują zrosty, ale ich zakres nie koreluje z objawami.
Nie jest jasne, w jakim stopniu zrosty są przyczyną objawów.
Znaczenie uwolnienia zrostów w praktyce lekarskiej jest kontrowersyjne, choć istnieją doniesienia, że może ono złagodzić objawy.
Ponieważ na początku zwykle występują tylko nieswoiste objawy (zaburzenia miesiączkowania, dyskomfort w jamie brzusznej, zmiany w wypróżnianiu lub oddawaniu moczu), choroba jest zwykle już w zaawansowanym stadium w momencie rozpoznania.
Rozpoznanie jest ustalane na podstawie badania ginekologicznego, ultrasonograficznego i, w razie potrzeby, dalszych badań obrazowych i jest zwykle potwierdzane histologicznie podczas chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania.
Typowe objawy to pomenopauzalne krwawienie lub wypływ wydzieliny, ból pojawia się dopiero w późniejszym przebiegu.
Rozpoznanie stawia się na podstawie badania ginekologicznego palpacyjnego, ultrasonografii przezpochwowej, cytologii oraz, w przypadku podejrzenia nowotworu, badania histologicznego tkanki endometrium.
Wykorzystywanie może skutkować zarówno bolesnymi obrażeniami fizycznymi, jak i dolegliwościami czynnościowymi.
Związek między doświadczaniem przemocy a przewlekłym bólem w dolnej części brzucha nie został jednoznacznie ustalony naukowo, więc nie należy go przedwcześnie interpretować jako jedynego wyjaśnienia.
Inne przyczyny ginekologiczne
Wewnątrzmaciczne środki antykoncepcyjne (spirala)
urazy
Zespół pozostawionego jajnika (jeśli tkanka jajnika pozostała w organizmie po histerektomii lub wycięciu jajnika)
Wady rozwojowe
Przewlekły zastój żylny w miednicy małej (żylakowatość miednicy lub zespół przekrwienia żylnego miednicy)
W celach diagnostycznych można przeprowadzić badanie na obecność krwi w kale (kał na krew utajoną), ale nie może ono z całą pewnością wykluczyć choroby.
Rozpoznanie zwykle ustala się na podstawie rektoskopii lub kolonoskopii z pobraniem próbek.
W ramach programu wczesnego wykrywania, mężczyznom w wieku przynajmniej 50 lat oraz kobietom w wieku przynajmniej 55 lat oferowane są badania przesiewowe takie jak kał na krew utajoną lub kolonoskopia, podczas gdy kobietom w wieku od 50 do 55 lat oferuje się tylko test kału na krew utajoną.
Inne przyczyny gastroenterologiczne i proktologiczne
Inne niezakaźne zapalenia żołądka i jelit oraz zapalenia jelita grubego (np. pokarmowe, alergiczne, mikroskopowe)
Przewlekłe choroby naczyniowe jelit, np. przewlekłe niedokrwienie krezki
Zespół fibromialgii to funkcjonalny zespół somatyczny charakteryzujący się przewlekłym bólem w kilku częściach ciała, zaburzeniami snu lub brakiem regeneracji podczas snu oraz zmęczeniem/wyczerpaniem.
Rozpoznanie kliniczne opiera się na typowych objawach, badaniu przedmiotowym i wykluczeniu innych chorób fizycznych, które mogą stanowić wystarczające wyjaśnienie tego zespołu objawów.
Nowotwory złośliwe układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej
Zaburzenia psychiczne
Ogólnie rzecz biorąc, zakłada się, że aspekty psychiczne są czynnikami obciążającymi i współistniejącymi wymagającymi leczenia, ale nie są jedyną przyczyną rozwoju bólu.
Utrzymujący się (ponad 6 miesięcy), silny ból, którego nie można odpowiednio wytłumaczyć zaburzeniem fizycznym.
Występują w związku z konfliktami emocjonalnymi lub stresem psychospołecznym, które odgrywają główną rolę w wystąpieniu, nasileniu, zaostrzeniu lub utrzymaniu bólu.
Około 60–80% pacjentek z przewlekłym bólem podbrzusza spełnia kryteria zaburzenia bólowego pod postacią somatyczną.
zaburzenia somatyzacyjne
Wiele dolegliwości dowolnego typu lub o dowolnym umiejscowieniu, nawracające i często ulegające zmianom
Występują przez co najmniej 2 lata, zwykle pacjentki mają długą, zawiłą „ścieżkę pacjenta”.
Częste zaburzenia zachowań społecznych, interpersonalnych i rodzinnych
Zaburzenia nastroju
Zaburzenia psychiczne ze zmianami nastroju jako głównym objawem
Od 12 do 33% pacjentek z przewlekłym bólem podbrzusza spełnia kryteria zaburzeń depresyjnych1.
Dobra relacja lekarz-pacjent ma kluczowe znaczenie dla pacjentek z przewlekłym bólem podbrzusza.
Przewlekły ból w dolnej części jamy brzusznej może być spowodowany jedną lub kilkoma patologiami somatycznymi, czynnikami psychologicznymi lub elementami z obu tych grup. Od samego początku należy obie brać pod uwagę w równym stopniu w diagnostyce i leczeniu.
Teoria choroby pacjentki?
Wywiad lekarski dotyczący bólu
Umiejscowienie bólu?
Charakter bólu?
Natężenie bólu?
Od jak dawna występuje ból i jak długo się utrzymuje?
Cykliczny, napadowy czy niecykliczny?
Rytm okołodobowy?
Czynniki uśmierzające i nasilające?
Odniesienie do biografii pacjentki: kiedy w ciągu całego życia ból był silniejszy a kiedy słabszy?
wpływ na jakość życia
Znane i przebyte choroby, wcześniejsze operacje i terapie, w szczególności w następujących obszarach5:
ginekologia
Należy tu wziąć pod uwagę między innymi następujące kwestie:
ciąży
porody, stan po Cesarskie cięcie (Sectio caesarea)
Można zastosować do diagnostyki lub leczenia, np. w przypadku podejrzenia endometriozy lub zrostów.
w razie potrzeby dalsza diagnostyka
Na wczesnym etapie należy również rozważyć diagnostykę psychoterapeutyczna, psychosomatyczną lub psychiatryczną oraz dalsze leczenie.
Badania obrazowe
USG jamy brzusznej
RM, TK lub PET nie są częścią rutynowego badania, ale mogą być stosowane w przypadku nieprawidłowych wyników USG lub jeśli wymaga tego podejrzewane rozpoznanie8.
W razie potrzeby konsultacja gastroenterologiczna
endoskopia (rektoskopia, kolonoskopia, w razie konieczności także gastroskopia) w przypadku podejrzenia lub w ramach wczesnego wykrywania raka
w razie potrzeby dalsza diagnostyka
W razie potrzeby konsultacja urologiczna
Badanie ogólne moczu
badanie USG układu moczowego
lub Cytologia
lub cystoskopia
lub Uroflowmetria
w razie potrzeby dalsza diagnostyka
W razie potrzeby konsultacja ortopedyczna
W razie potrzeby konsultacja u chirurga ogólnego
W razie potrzeby konsultacja neurologiczna
Wskazania dla skierowania do specjalisty
Z reguły wskazane jest jednoczesne leczenie ginekologiczne.
Dalsza specjalistyczna diagnostyka i leczenie w zależności od podejrzeń klinicznych i przebiegu choroby
Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty
Przewlekły ból miednicy u kobiet
Cel skierowania
diagnostyka? leczenie? Zabieg chirurgiczny? inny?
Wywiad lekarski:
początek i czas trwania objawów? Ostry czy przewlekły charakter objawów? progresja?
Charakter bólu: Umiejscowienie i rodzaj bólu? Związek z miesiączką, aktywnością seksualną, opróżnianiem pęcherza, wypróżnieniami?
Objawy alarmowe?
Przebyte choroby i operacje? leki?
Badanie fizykalne
Nieprawidłowe wyniki badań?
Badanie uzupełniające
Diagnostyka przeprowadzona do tej pory?
Leczenie
dotychczasowe środki terapeutyczne i reakcja na nie
Wskazania do hospitalizacji
W przypadku objawów alarmowych i wyników wymagających szybkiej diagnostyki i leczenia
W razie potrzeby w celu diagnostyki i leczenia chirurgicznego, np. laparoskopii
Zalecenia
Dobra relacja lekarz-pacjentka ma ogromne znaczenie.
Pacjentka powinna czuć, że jest traktowana poważnie i indywidualnie.
Środki diagnostyczne, podejrzewane rozpoznania i środki terapeutyczne należy odpowiednio pacjentce wyjaśniać.
Pacjentki często obawiają się, że wystąpiła u nich poważna choroba narządowa. Należy rozwiać wątpliwości i uspokoić pacjentkę, jeśli wyniki nie wskazują na taki stan rzeczy.
Przewlekły ból podbrzusza może być spowodowany jedną lub kilkoma patologiami somatycznymi, czynnikami psychicznymi lub przyczyna może mieć źródło w obu tych grupach. Od samego początku w diagnostyce i terapii należy brać w równym stopniu pod uwagę obie grupy przyczyn.
Należy zapoznać się z koncepcją przewlekłego bólu podbrzusza, który może występować bez pojedynczej, określonej przyczyny narządowej oraz wzajemnego oddziaływania czynników organicznych i psychicznych. Przyczyny psychosomatyczne nie powinny być traktowane jako rozpoznanie przez wykluczenie1.
Pacjentki często negują czynniki psychiczne.
Ważne jest, aby wyjaśnić pacjentkom, że wskazanie czynników psychicznych i, możliwe zalecenie jednoczesnego leczenia psychologicznego nie oznacza, że lekarz zakłada, że pacjentki tylko wyobrażają sobie ból.
Przekazywanie informacji na temat wieloczynnikowego modelu choroby i roli czynników psychicznych w predyspozycjach, wyzwalaniu, nasilaniu i przejściu dolegliwości w stan przewlekły może wzmocnić chęć rozważenia czynników psychicznych jako tych przyczyniających się do wystąpienia bólu, rozważenia odpowiednich środków i, w razie potrzeby, poszukiwania pomocy psychologicznej, psychosomatycznej lub psychiatrycznej.
Należy unikać niepotrzebnych badań, interwencji i terapii, jeśli jest mało prawdopodobne, że uda się znaleźć przyczynę lub złagodzić objawy.
Jeśli istnieją określone przyczyny, np. endometrioza, należy zastosować odpowiednie leczenie.
Na wczesnym etapie należy rozważyć połączenie z medycyną psychosomatyczną, psychoterapią lub psychiatrią.
Kontrola bólu powinna być prowadzona w ramach multimodalnego leczenia bólu 1.
Z reguły środki przeciwbólowe nie powinny być stosowane na stałe. W szczególności opioidy nie powinny być stosowane na stałe poza aktywnymi chorobami nowotworowymi i sytuacjami paliatywnymi1.
Przez ograniczony czas podczas zaostrzenia bólu można podawać metamizol, paracetamol, NLPZ lub koksyby.
Jeśli wystąpi odpowiedź, można rozważyć długotrwałą terapię lekami przeciwdepresyjnymi lub przeciwpadaczkowymi.
Należy rozważyć zastosowanie leków przeciwbólowych i, w razie potrzeby, psychoterapii.
lub fizjoterapii
fizjoterapia swoista dla dna miednicy w przypadku zmienionego napięcia mięśniowego i bólu mięśni miednicy
przy czynnikach związanych z chorobami ortopedycznymi
w celu wzmocnienia świadomości ciała i wspierania rozwoju strategii radzenia sobie z dolegliwościami
Można rozważyć techniki relaksacyjne i akupunkturę w przypadku innych przewlekłych zespołów bólowych w oparciu o pozytywne dane.
Biuletyn American College of Obstetricians and Gynecologists z 2020 r. zaleca wstrzyknięcia do punktów spustowych z użyciem soli fizjologicznej, miejscowych środków znieczulających, steroidów lub opioidów w przypadku przewlekłego bólu mięśniowo-powięziowego miednicy1.
W przypadku stwierdzenia wyników w postaci patologii narządowych (np. endometrioza), zaleca się diagnostyczną i/lub terapeutyczną laparoskopię.
Endometrioza i zrosty są najczęstszymi wskazaniami do operacji.
Skuteczność uwalniania zrostów jest jednak przedmiotem kontrowersyjnej dyskusji.
Powtórne zabiegi laparoskopowe należy traktować niezwykle krytycznie.
Histerektomię należy rozważyć tylko w przypadku wyników w postaci wyraźnych patologii narządowych.
Chronic Pelvic Pain: ACOG Practice Bulletin, Number 218. Obstet Gynecol. 2020 Mar;135(3):e98-e109. doi: 10.1097/AOG.0000000000003716. PMID: 32080051. journals.lww.com
International Association for the Study of Pain: Classification of Chronic Pain, Second Edition, 2011. www.iasp-pain.org
Tu FF, As-Sanie S, Steege JF. Musculoskeletal causes of chronic pelvic pain: a systematic review of diagnosis: part 1. Obstet Gynecol Surv 2005; 60: 379-85. PubMed
Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N, The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Feb; 37(2):157-178. www.jogc.com
Mounsey AL, Wilgus A, Slawson DC. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Physician 2006; 74: 594-600. American Family Physician
Jamieson DJ, Steege JF. The association of sexual abuse with pelvic pain complaints in a primary care population. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1408-12. PubMed
Cheong YC, Smotra G, Williams ACDC. Non-surgical interventions for the management of chronic pelvic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD008797. DOI: 10.1002/14651858.CD008797.pub2. DOI
Cody RF Jr, Ascher SM. Diagnostic value of radiological tests in chronic pelvic pain. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: 433-66. PubMed
Ortiz DD. Chronic pelvic pain in women. Am Fam Physician 2008; 77: 1535-42. American Family Physician
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, et al. Chronic pelvic pain in the community-symptoms, investigations, and diagnoses. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1149-55. PubMed
Bordman R, Jackson B. Below the belt: approach to chronic pelvic pain. Can Fam Physician 2006; 52: 1556-62. PubMed
Parsons CL, Bullen M, Kahn BS, Stanford EJ, Willems JJ. Gynecologic presentation of interstitial cystitis as detected by intravesical potassium sensitivity. Obstet Gynecol 2001; 98: 127-32. PubMed
Przewlekły ból podbrzusza u kobiet
Istnieje wiele różnych definicji zjawiska przewlekłego bólu brzucha u kobiet1.
Z reguły przewlekły ból podbrzusza trwa 6 miesięcy lub dłużej.
Ból może być cykliczny, napadowo-sytuacyjny lub niecykliczny.
Mogą występować pierwotne somatyczne, pierwotne psychiczne lub somatyczne i psychiczne czynniki chorobowe, które mogą wpływać na predyspozycje, wyzwalanie i przejście w stan przewlekły.
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (International Association Study for the Study of Pain — IASP) rozróżnia ból z dobrze zdefiniowaną patologią narządową i ból bez wyraźnej patologii2.
Ginekologia
Przewlekły ból brzucha u kobiet
/link/ed26e9d7affa4183bb61ff18cff1b78a.aspx
/link/ed26e9d7affa4183bb61ff18cff1b78a.aspx
przewlekly-bol-brzucha-u-kobiet
SiteProfessional
Przewlekły ból brzucha u kobiet
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.deno (patched by linkmapper)