Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Streszczenie

• Definicja: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się przewlekłym często postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Spowodowana jest nieprawidłowościami dróg oddechowych (zapaleniem oskrzeli i oskrzelików) i/lub pęcherzyków płucnych (rozedma). Zaostrzenia i choroby współistniejące mogą przyczynić się do nasilenia ciężkości choroby.
• Epidemiologia: Choroba dotyczy ok. 10% populacji w wieku ≥40 lat, częstość występowania wzrasta z wiekiem i z czasem używania tytoniu. Choroba jest często lekceważona i niedostatecznie zdiagnozowana.
• Objawy: Typowe objawy to duszność wysiłkowa, przewlekły kaszel i zwiększona produkcja śluzu. Przeważnie powolny rozwój objawów na przestrzeni lat.
• Badanie fizykalne: Brak patognomonicznych objawów. Przedłużony wydech i świsty przy osłuchiwaniu. W przypadku wyraźnej rozedmy płuc, zaburzeń wymiany gazowej z hipoksemią ewentualnie sinica, stosowanie mięśni wspomagających oddychanie. W późnych stadiach z nadciśnieniem płucnym/sercem płucnym (cor pulmonale), obrzęki obwodowe. Możliwe objawy infekcji w przebiegu zaostrzeń.
• Diagnostyka: Rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, do rozpoznania niezbędna jest spirometria z wynikiem FEV1/FVC <0,70 po podaniu krótkodziałającego leku rozszerzającego oskrzela. Dalsza ocena polega na określeniu stopnia obturacji (GOLD 1–4) oraz ocenie nasilenia objawów i ryzyka zaostrzenia w 3-polowej tabeli (klasyfikacja ABE).
• Leczenie: Najważniejszą interwencją niefarmakologiczną jest zaprzestanie palenia tytoniu, następnie rehabilitacja płucna, aktywność fizyczna i szczepienia. Podstawowymi elementami leczenia farmakologicznego stabilnej POChP są leki beta-2 mimetyczne, cholinolityki i wziewne glikokortykosteroidy. Leczenie jest stopniowane na podstawie klasyfikacji ABE. W zaostrzeniach wskazane jest krótkotrwałe systemowe podawanie glikokortykosteroidów i ewentualnie antybiotykoterapia.

Informacje ogólne

Definicja

• Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się przewlekłym, często postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.
• POChP wiąże się z nasiloną odpowiedzią zapalną w drogach oddechowych wywołaną długotrwałym wdychaniem cząstek i gazów.
• Zaostrzenia i choroby współistniejące mogą przyczynić się do nasilenia ciężkości choroby.
• Obturacja dróg oddechowych nie jest odwracalna po podaniu leków rozszerzających oskrzela.

Epidemiologia

• POChP jest jedną z wiodących chorób na świecie pod względem zachorowalności i śmiertelności.
• Śmiertelność wg WHO: ponad 2,5 mln zgonów rocznie¹
• Czwarta główna przyczyna zgonów w USA, z tendencją wzrostową ^2-3
• Trzecia wiodąca przyczyna zgonów na świecie (2016 r.)
• U palaczy częstość występowania po 20 latach palenia wynosi 15–20%.
• Częściej u osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym
• Duże znaczenie dla praktyki lekarza rodzinnego
  • Żadna inna choroba o porównywalnej zachorowalności i śmiertelności nie jest w takim stopniu zaniedbywana przez lekarzy.⁴
• Choroba jest niedostatecznie diagnozowana, a jej znaczenie kliniczne często niedoceniane.
• Ponad połowa pacjentów pozostaje niezdiagnozowana.
• 1/3 pacjentów już w momencie rozpoznania ma 3. stadium choroby wg klasyfikacji Globalnej Inicjatywy na rzecz Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD 2023).
• Hospitalizacja: wskaźnik przyjęć skorygowany o wiek: 200 przypadków na 100 000 osób na rok (Europa)

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Palenie 
• Dym papierosowy to zdecydowanie najważniejszy czynnik ryzyka.
• POChP występuje także u palaczy używających tytoniu w formie fajki, cygara czy u osób inhalujących dym podczas używania np. marihuany.^4-7
• Choruje na nią do 50% palaczy.^4,8
• Indywidualna podatność palaczy na rozwój POChP zależy od interakcji z innymi czynnikami ryzyka.⁴
• U palaczy z POChP roczny spadek FEV₁ jest o około 20 ml większy niż u niepalących z POChP.⁴ 
• Ok. 1/4 chorych na POChP nigdy nie paliła tytoniu.^9-10
• Narażenie w miejscu pracy
• pyły i chemikalia (gazy, substancje drażniące i dym) przy regularnym narażeniu¹¹  
• Zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach¹²
• ogrzewanie i gotowanie przy wykorzystaniu biomasy i paliw kopalnych w pomieszczeniach
• Ma to szczególny wpływ na kobiety w krajach rozwijających się.
• Zanieczyszczenie powietrza zewnętrznego
  • Może odpowiadać nawet za 50% przypadków POChP w krajach o niskim i średnim dochodzie i stanowić najważniejszy czynnik ryzyka u osób niepalących. 
  • W szczególności wdychanie drobnych cząstek (przemysłowych, asfaltowych, pochodzących z ogrzewania piecowego, itp.) wiąże się ze wzrostem częstości występowania POChP, zaostrzeń POChP, liczby przyjęć do szpitala i śmiertelności.^13-15
• Bierne palenie 
• Przyczynia się do zwiększenia częstości występowania POChP i objawów ze strony układu oddechowego.¹⁶
• Częste infekcje dróg oddechowych w dzieciństwie¹²
• związek z pogorszoną czynnością płuc i nagromadzeniem objawów oddechowych w wieku dorosłym
• Astma i nadreaktywność oskrzeli¹²
• Zarówno astma (zwłaszcza, gdy rozpoczęła się w dzieciństwie), jak i nadreaktywność oskrzeli bez klinicznego rozpoznania astmy, wiążą się ze zwiększonym ryzykiem POChP.
• Gruźlica
• Rozwój płuc w łonie matki i w dzieciństwie^12,17
• Wszystkie niekorzystne czynniki wpływające na rozwój płuc zwiększają ryzyko wystąpienia POChP w późniejszym okresie życia.
• Czynniki genetyczne
  • zaburzenie dziedziczne recesywne 
  • Jest przyczyną do ok. 1% przypadków POChP.
  • objawy obecne w młodszym wieku
• dziedziczny niedobór alfa-1 antytrypsyny¹⁸
• Możliwe, że inne defekty genetyczne są związane z obniżoną funkcją płuc lub ryzykiem POChP.¹²
• Wiek
• Nadal nie jest jasne, czy starzenie się sprzyja występowaniu POChP.¹²
• Płeć¹²
• większa częstość występowania POChP u mężczyzn, choć obecnie coraz bardziej zbliżona u obu płci ze względu na podobne nawyki palenia
• Kobiety mogą być nawet bardziej wrażliwe na szkodliwe działanie palenia.
• Status społeczno-ekonomiczny¹²
• odwrotna korelacja statusu społeczno-ekonomicznego i zapadalności na POChP
• Być może jest to odzwierciedlenie różnego narażenia na zanieczyszczenia.
• HIV
• Ryzyko rozwoju POChP jest zwiększone u pacjentów z HIV.¹²

Patogeneza

• Zmiany patologiczne w drogach oddechowych, miąższu płucnym i naczyniach płucnych¹²
• przewlekła reakcja zapalna
• zmiany strukturalne w wyniku powtarzających się mechanizmów uszkodzenia/naprawy
• Mechanizmy patogenetyczne¹⁹
  • zwiększona liczba neutrofili, makrofagów, limfocytów T
  • zwiększona ilość mediatorów stanu zapalnego: leukotrieny, interleukiny, TNF-alfa, TGF-beta
  • zwiększona produkcja proteaz przez neutrofile i makrofagi
  • zmniejszone wytwarzanie lub inaktywacja antyproteaz, np. alfa-1-antytrypsyny
  • zwiększone obciążenie oksydacyjne, np.: dym papierosowy, uwalnianie rodników przez komórki zapalne
  • zmniejszenie ilości endogennych antyoksydantów
• komórki i mediatory stanu zapalnego
• brak równowagi między proteazami i antyproteazami
• stres oksydacyjny
• Patofizjologia¹⁹
  • Nadprodukcja śluzu prowadzi do przewlekłego produktywnego kaszlu.
  • trudności z odkaszlnięciem
  • zapalenie i zwężenie, szczególnie w obszarze małych dróg oddechowych (o średnicy <2 mm)
  • zmniejszona elastyczność płuc z powodu zniszczenia pęcherzyków płucnych
  • Pułapka powietrzna podczas wydechu z hiperinflacją, przez co chory wdycha więcej powietrza niż jest w stanie wypuścić z płuc, co powoduje ich rozdęcie.⁵
  • hipoksemia (bez/z hiperkapnią)
  • spowodowane zaburzeniem stosunku wentylacja:perfuzja
  • występowanie w późnej fazie POChP równolegle z ciężkimi zaburzeniami wymiany gazowej
  • spowodowane przez:
  • zwężenie tętnic płucnych
  • dysfunkcję śródbłonka
  • remodeling tętnic płucnych
  • destrukcję łożyska kapilarnego
  • przeciążenie prawej komory z rozwojem serca płucnego (cor pulmonale)
• nadmierne wydzielanie śluzu i zaburzenia funkcji rzęsek
• niedrożność dróg oddechowych i hiperinflacja
• zaburzenia wymiany gazowej
• nadciśnienie płucne

Zaostrzenia

• Ostre pogorszenie objawów ze strony układu oddechowego, większe od normalnej ich zmienności z dnia na dzień, prowadzące do zmiany leczenia POChP.¹²
• Objawy współistniejące¹²
• zwiększone zapalenie dróg oddechowych
• zwiększona produkcja śluzu
• hiperinflacja płuc
• Zaostrzenia są wywoływane przez¹²:
• najczęściej zakażenia układu oddechowego (przeważnie wirusowe, ale także bakteryjne)
• czynniki środowiskowe (np. zanieczyszczenie powietrza)

ICD-10

• J42 Nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli
• J44 Inna przewlekła obturacyjna choroba płuc
• J44.0 Przewlekła obturacyjna choroba płuc z ostrym zakażeniem dolnych dróg oddechowych
• J44.1 Nieokreślona przewlekła obturacyjna choroba płuc w okresie zaostrzenia
• J44.8 Inna określona przewlekła obturacyjna choroba płuc
• J44.9 Przewlekła obturacyjna choroba płuc, nieokreślona

Diagnostyka

• Rozpoznanie POChP należy rozważyć u wszystkich chorych z co najmniej jednym z poniższych kryteriów:
  • objawy
  • duszność
  • przewlekły kaszel
  • plwocina
• wywiad lekarski dotyczący narażenia
• wrodzone czynniki ryzyka zachorowania
• Potwierdzenie rozpoznania za pomocą spirometrii
  • w spirometrii nie w pełni odwracalna obturacja dróg oddechowych (FEV₁/FVC <0,70) po krótko działającym leku rozkurczającym oskrzela⁵

Okoliczności pozwalające podejrzewać POChP¹²

• U pacjentów z 1 lub więcej z poniższych objawów należy rozważyć POChP i wykonać spirometrię¹²:
  • postępująca w czasie
  • początkowo wysiłkowa, z upływem czasu spoczynkowa⁵
  • uporczywa
  • może występować sporadycznie
  • może być nieproduktywny
• duszność
• przewlekły kaszel
• • nawracające świsty
  • przewlekłe wytwarzanie plwociny
  • każdy wzór przewlekłego wytwarzania plwociny
  • nawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych
  • czynniki ryzyka
  • palenie
  • narażenie zawodowe na pyły, pary, dymy, gazy i inne szkodliwe substancje chemiczne
  • czynniki indywidualne, genetyczne, rozwojowe
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku POChP/czynniki rozwoju dziecka
  • np. niska waga urodzeniowa, wcześniactwo, infekcje dróg oddechowych w dzieciństwie⁵
• Warto pamiętać!
• Wielu pacjentów zbyt późno szuka pomocy medycznej.²⁰
• U osób powyżej 70. roku życia wartości parametru FEV₁/FVC do 0,65 są jeszcze prawidłowe.²¹
• Bez uwzględnienia badania fizykalnego w tej grupie wiekowej, istnieje ryzyko fałszywie dodatnich rozpoznań POChP.

Ocena POChP¹²

• Celem oceny POChP jako podstawy postępowania terapeutycznego, jest określenie następujących aspektów:
• ciężkość obturacji dróg oddechowych
• wpływ choroby na stan zdrowia pacjentów
• ryzyko wystąpienia następujących zdarzeń w przyszłości:
  • zaostrzenia
  • hospitalizacja
  • zgon

• Aby osiągnąć te cele, należy wziąć pod uwagę następujące parametry¹²:
• spirometria: wykrywanie i ocena ciężkości obturacji dróg oddechowych
• objawy: rodzaj i stopień nasilenia
• zaostrzenia: historia i przyszłe ryzyko ich wystąpienia
• choroby współistniejące

Klasyfikacja ciężkości obturacji dróg oddechowych (u pacjentów z FEV₁/FVC <0,70 po leku rozszerzającym oskrzela)^5,12

• Oznaczanie FEV₁ po podaniu leku rozszerzającego oskrzela (próba rozkurczowa)
• GOLD 1 (postać łagodna): FEV₁ ≥80% wartości należnej
• GOLD 2 (postać umiarkowana): 50% ≤FEV₁ <80% wartości należnej
• GOLD 3 (postać ciężka): 30% ≤ FEV₁ <50% wartości należnej
• GOLD 4 (postać bardzo ciężka): FEV₁ <30% wartości należnej

Klasyfikacja objawów

• Objawy u pacjentów powinny być oceniane za pomocą zwalidowanych kwestionariuszy i na ich podstawie chorzy klasyfikowani są do jednej z dwóch kategorii:
1. mało objawowi
2. wysoko objawowi
• Do oceny nasilenia objawów POChP stosuje się głównie takie narzędzia jak:
  • zmodyfikowany brytyjski kwestionariusz medyczny (Modified British Medical Research Council – mMRC)
  • kwestionariusz oceny POChP (COPD Assessment Test – CAT)
• Kwestionariusz mMRC służy do oceny nasilenia duszności.²²
  • stopień duszności z oceną od 0 do maks. 4 punktów
• CAT jest bardziej wszechstronnym testem, w którym sprawdza się 8 kryteriów w celu holistycznej oceny objawów i stopnia ich nasilenia²³:
  • kaszel
  • plwocina
  • uczucie ucisku w klatce piersiowej
  • duszność wysiłkowa
  • ograniczenie w wykonywaniu codziennych czynności
  • lęk przed wychodzeniem z domu
  • jakość snu
  • ocena posiadanej energii do działania
• Za każde kryterium w CAT przyznaje się od 0 do 5 punktów, więc łączny wynik waha się od 0 do 40 punktów.
• Patrz tabela Klasyfikacja objawów w POChP - kwestionariusz mMRC.
• Patrz tabela Test CAT.
• Wielowymiarowe wskaźniki oceny prognostycznej POChP
  • DOSE²⁴
  • duszność (Dyspnoe)
  • obturacja (Obstruction) (FEV₁ w procentach wartości należnej)
  • palenie (Smoking)
  • zaostrzenie (Exacerbationen), liczba
• BODE²⁵
• wskaźnik masy ciała (BMI)
• obturacja (Obstruction), mierzona za pomocą FEV₁
• duszność (Dyspnoe), mierzona za pomocą mMRC
• wydolność wysiłkowa (Exercise Capacity), mierzona na podstawie testu 6-minutowego marszu
• ADO (uproszczona wersja BODE dla sektora podstawowej opieki zdrowotnej)²⁶
  • wiek (Age)
  • duszność (Dyspnoe), mMRC
  • obturacja (Obstruction), FEV₁

Klasyfikacja ryzyka wystąpienia zaostrzenia

• Hospitalizacja z powodu zaostrzenia wiąże się z gorszym rokowaniem/zwiększoną śmiertelnością.¹²
• Najlepszym predyktorem częstych zaostrzeń jest historia zaostrzeń.¹²
• W celu oceny stopnia nasilenia POChP chorzy są dzieleni na 2 grupy na podstawie liczby zaostrzeń w ostatnim roku¹²:
• 0–1 zaostrzenie (bez hospitalizacji)
• ≥2 zaostrzenia lub ≥1 zaostrzenie z hospitalizacją.
• Do ustrukturyzowanej rejestracji zaostrzeń można wykorzystać kwestionariusz do monitorowania prawdopodobieństwa zaostrzenia (Monitoring of Exacerbation Probability – MEP) (zaostrzenie można założyć, jeśli udzielono 2 lub więcej odpowiedzi twierdzących):
• Czy od ostatniej wizyty w gabinecie objawy Pani/Pana choroby POChP znacznie się pogorszyły?
• Czy od ostatniej wizyty w gabinecie potrzebował(a) Pan/Pani nieplanowanej pomocy medycznej z powodu ostrego pogorszenia POChP?
• Czy od ostatniej wizyty w gabinecie był(a) Pan/Pani hospitalizowany/a z powodu POChP?
• Czy od ostatniej wizyty w gabinecie zachodziła konieczność częstszego stosowania leków doraźnych?
• Czy od czasu ostatniej wizyty w gabinecie potrzebował(a) Pan/Pani dodatkowych leków na POChP? (np. antybiotyki lub glikokortykosteroidy)

Łączna ocena POChP 

• Do postępowania terapeutycznego ocena samego wyniku spirometrii nie jest właściwa ze względu na słabą korelację z objawami, stopniem ograniczenia wydolności i stanem zdrowia.
• Przy całościowej ocenie pacjenta z POChP bierze się pod uwagę wynik spirometrii, ocenę objawów i ryzyka zaostrzenia.¹²
• W efekcie otrzymujemy następujący algorytm:
1. spirometryczne potwierdzenie podejrzenia rozpoznania POChP (FEV₁/FVC <0,70 po bronchodylatacji)
2. klasyfikacja obturacji dróg oddechowych (GOLD 1–4)
3. ocena objawów/ryzyka zaostrzenia za pomocą tabeli ABE z 3 polami⁵
• • • ocena nsilenia objawów za pomocą kwestionariusza mMRC lub CAT
    • ocena ryzyka wystąpienia zaostrzeń na podstawie liczby w ostatnim roku
  • Zob. algorytm: Łączna ocena POChP za pomocą spirometrii i klasyfikacji ABE.
• W przypadku wyraźnej rozbieżności między wynikiem spirometrii a zgłaszanymi objawami, należy rozważyć dalszą diagnostykę w następującym zakresie¹²:
  • mechanika płuc (np. pletyzmografia)
  • struktura płuc (np. TK)
  • choroby współistniejące (np. choroba niedokrwienna serca)

Choroby współistniejące

• POChP wiąże się z wieloma chorobami współistniejącymi.
• Choroby współistniejące zwiększają:
• śmiertelność
• hospitalizacje
• koszty leczenia
• Istotne choroby współistniejące z POChP
  • nadciśnienie tętnicze
  • niewydolność lewokomorowa
  • miażdżyca: choroba wieńcowa, udar , choroba tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD)
  • nadciśnienie płucne, niewydolność prawokomorowa
  • zaburzenia lękowe
  • depresja
  • zanik mięśni szkieletowych
  • osteoporoza
  • choroba zwyrodnieniowa stawów
  • zespół metaboliczny/cukrzyca typu 2
  • nadwaga/otyłość
  • utrata masy ciała/kacheksja
  • dyslipidemia 
  • rak oskrzela
  • rak piersi
  • rak prostaty
  • rozrost gruczołu krokowego
  • przewlekła niewydolność nerek
  • choroba refluksowa przełyku
  • choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
  • nadkrwistość
  • anemia normochromowa/normocytarna
• układ krążenia
• OUN
• układ mięśniowo-szkieletowy
• układ wewnątrzwydzielniczy
• nowotwory
• obturacyjny bezdech senny
• układ moczowo-płciowy
• układ pokarmowy
• układ hematologiczny
• Na jednego pacjenta przypada średnio 2,6 choroby współistniejącej²⁷
• co najmniej 1 choroba współistniejąca u 79% pacjentów
• co najmniej 2 choroby współistniejące u 68% pacjentów
• co najmniej 3 choroby współistniejące u 48% pacjentów
• Następujące choroby współistniejące są związane ze zwiększoną śmiertelnością²⁸:
  • płuca
  • trzustki
  • przełyku
  • piersi
  • zwłóknienie płuc
  • migotanie przedsionków
  • niewydolność serca
  • choroba wieńcowa
  • choroba wrzodowa
  • marskość wątroby
  • cukrzyca z neuropatią
  • zaburzenia lękowe
• nowotwory złośliwe
• płucne
• kardiologiczne
• żołądkowo-jelitowe
• endokrynologiczne
• psychiatryczne
• Choroby współistniejące wpływają na ciężkość POChP, ale nie są dotychczas uwzględniane w klasyfikacji ciężkości tej choroby(A, B, E).

Wytyczne: Choroby towarzyszące w POChP¹²

• Przewlekłe choroby współistniejące są częste u pacjentów z POChP i mogą znacząco wpływać na przebieg choroby.
• Rak płuca jest powszechny i stanowi jedną z głównych przyczyn zgonu.
• Choroby układu sercowo-naczyniowego są częstym i istotnym czynnikiem towarzyszącym POChP.
• Osteoporoza i depresja/lęk są powszechnymi i znaczącymi chorobami współistniejącymi, często niedostatecznie diagnozowanymi i związanymi z gorszym stanem zdrowia i rokowaniem.
• Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaostrzeń i gorszym stanem zdrowia.
• Choroby współistniejące zasadniczo nie powinny zmieniać leczenia POChP.
• U pacjentów z wieloma chorobami współistniejącymi leczenie powinno być maksymalnie uproszczone, a polipragmazja zminimalizowana.

Diagnostyka różnicowa

• Astma
• W praktyce klinicznej odróżnienie astmy od POChP jest często trudne.
• Przewlekła niewydolność serca
• Rozstrzenie oskrzeli
• Gruźlica
• Ostre zapalenie oskrzeli
• Zapalenie płuc
• Rak płuca
• Mukowiscydoza
• Sarkoidoza
• Zwłóknienie płuc

Wywiad i badanie fizykalne

• Brak objawów patognomonicznych dla POChP²⁹
• Zgodnie z wytycznymi, decyzję o wykonaniu spirometrii należy podjąć w przypadku klinicznego podejrzenia POChP.¹²
• Brak jednoznacznych dowodów na to, które dane z wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego są najbardziej odpowiednie do podjęcia decyzji o wykonaniu spirometrii.²⁹
• Najlepszym indywidualnym czynnikiem ryzyka powiązanym z istotną obturacją dróg oddechowych (FEV₁/FVC <0,70) jest historia palenia >40 paczkolat.³⁰
• Istotna obturacja dróg oddechowych jest praktycznie pewna przy kombinacji następujących czynników³⁰:
• palacze z wywiadem >55 paczkolat
• występowanie w wywiadzie świszczącego oddechu
• świsty przy osłuchiwaniu

Wywiad 

• Występowanie zwykle w średnim i starszym wieku
• Typowe objawy
  • pogorszenie w przypadku zakażenia dróg oddechowych
  • W POChP możliwy jest zarówno poranny kaszel produktywny, jak i suchy (często w kontekście zaostrzeń).
• duszność wysiłkowa
• przewlekły kaszel
• zwiększona produkcja plwociny
• Stopniowy rozwój objawów
• często przez lata
• Narażenie na czynniki ryzyka
  • czas trwania
  • ilość (w paczkolatach; na przykład: 1/2 paczki papierosów dziennie przez 30 lat równa się 15 paczkolatom)
  • nawyki palenia u członków rodziny
  • nieudane próby zaprzestania palenia
• palenie
• wywiad zawodowy: narażenie na pyły, opary, chemikalia
• Częste/przedłużające się zakażenia dróg oddechowych
• ew. hospitalizacja z powodu zakażenia dróg oddechowych
• Wcześniejsze, częste zakażenia dróg oddechowych
• zwłaszcza w dzieciństwie
• Inne choroby układu oddechowego (np. astma), alergie
• Dodatni wywiad rodzinny pod kątem POChP
• Choroby towarzyszące (np. choroby serca, osteoporoza, osłabienie mięśni, itp.)
• Objawy: gorączka, nocne poty, utrata masy ciała
• Wpływ na aktywność społeczną i zawodową
• absencja w pracy
• wpływ na codzienną aktywnośc życiową
• aktywność seksualna
• uczucie lęku/depresja, nieradzenie sobie z wymaganiami
• Zaburzenia snu

Badanie przedmiotowe

• Badanie przedmiotowe mało czułe i niespecyficzne¹²
• W łagodnej postaci POChP badanie przedmiotowe może być nieistotne.
• Dodatnie wyniki badań przedmiotowych zwykle tylko przy zaawansowanym pogorszeniu czynności płuc¹²
• Brak nieprawidłowości klinicznych nie wyklucza rozpoznania POChP.¹²
• Ocena
  • klatka piersiowa beczkowata w rozedmie płuc (zwiększająca się średnica przednio-tylna)
  • wypełnione dołki nadobojczykowe
  • używanie mięśni pomocniczych w oddychaniu
  • sinica
• możliwe objawy hiperinflacji płuc (rozdęcia klatki piersiowej)/zaburzonej wymiany gazowej w ciężkiej POChP
• możliwa kacheksja
• Opukiwanie
• jawny odgłos opukowy w rozedmie płuc
• Osłuchiwanie
• świsty i/lub furczenia
• wydłużony wydech
• ew. rzężenie nad podstawnymi segmentami płuc
• Szmery oddechowe i tony serca cichną wraz z narastającą rozedmą.
• Plwocina
• biaława lub śluzowata
• Ropna może świadczyć o zakażeniu.
• Dla nadciśnienia płucnego z niewydolnością prawokomorową (serce płucne) są charakterystyczne:
• poszerzenie żył szyjnych
• obrzęk kostek i podudzi
• wysięki opłucnowe
• hepatomegalia
• wodobrzusze

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Spirometria

• Dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej spirometria jest jednym z podstawowych badań diagnostycznych.
• Wszyscy pacjenci z podejrzeniem POChP powinni mieć wykonaną spirometrię.
• W POChP – w przeciwieństwie do astmy – do klasyfikacji ciężkości obturacji wykorzystuje się wartość parametru FEV₁ po inhalacji leków rozszerzających oskrzela.
• Zgodnie z definicją GOLD o przewlekłej utrwalonej obturacji dróg oddechowych świadczy wartość parametru FEV₁/FVC <0,70 po zastosowaniu leków bronchodilatacyjnych.¹²
  • Odpowiednie wartości referencyjne dla LLN zostały opracowane przez Globalną Inicjatywę Oceny Czynności Układu Oddechowego (Global Lung Function Initiative – GLI).³¹
• Przyjęcie stałej wartości granicznej dla FEV₁/FVC (<0,70) we wszystkich grupach wiekowych może prowadzić do fałszywie dodatnich rozpoznań u osób starszych >60–70 lat i fałszywie ujemnych u osób młodszych <40–45 lat²¹. Dlatego niektóre grupy eksperckie zalecają zamiast sztywnego odcięcia na granicy wartości 0,70 dla FEV₁/FVC, stosowanie dolnej granicy normy (lower limits of normal – LLN). 
• W celu obliczenia wartości referencyjnych LLN należy najpierw zaimplementować odpowiednie oprogramowanie w urządzeniach spirometrycznych; w przypadku braku dostępności, nadal możliwe jest stosowanie sztywnej wartości granicznej <0,70.
• Bronchodilatacja (próba rozkurczowa)
• krótko działający beta2-mimetyk (do 400 mcg salbutamolu lub fenoterolu - 4 wdechy z inhalatora ciśnieniowego) – lub –
• szybko działający lek przeciwcholinergiczny (80 mcg bromku ipratropium) – lub –
• połączenie beta2-mimetyku i środka antycholinergicznego
• Pomiar FEV₁
• 10–15 min po beta-mimetyku
• 30–45 min po zastosowaniu leku antycholinergicznego lub kombinacji obu klas substancji
• Chociaż dowody na utrwaloną obturację oskrzeli są niezbędne do rozpoznania POChP, to mierzona spirometrycznie obturacja oskrzeli nie jest równoznaczna z klinicznym rozpoznaniem POChP.
• Obturacja oskrzeli, która nie jest w pełni odwracalna, może mieć przyczyny inne niż POChP.
• Klasyfikacja ciężkości GOLD 1-4 w zależności od wartości FEV₁ (patrz wyżej).

Wytyczne: Spirometria przy podejrzeniu POChP¹²

• Spirometria zalecana u pacjentów z:
• objawami i/lub
• czynnikami ryzyka
• Spirometria jako ogólna metoda przesiewowa nie jest zalecana.

EKG

• Możliwe objawy niewydolności prawokomorowej u chorego z zaawansowaną chorobą z nadciśnieniem płucnym i sercem płucnym (cor pulmonale)
• Diagnostyka różnicowa duszności (choroba niedokrwienna serca, przerost lewej komory)
• Diagnostyka arytmii, np. migotanie przedsionków

Określenie wskaźnika BMI

• Wykrywanie nadwagi/otyłości lub niedożywienia
• BMI jest częścią wskaźnika BODE służącego do szacowania rokowania (patrz wyżej).

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi (z rozmazem)
  • anemii (diagnostyka różnicowa duszności wysiłkowej)
  • czerwienicy wtórnej w POChP z hipoksemią (hematokryt często >55%)
  • Eozynofile: wysoka liczba eozynofili jest wskaźnikiem prawdopodobnej dobrej odpowiedzi na zastosowanie wziewnych glikokortykosteroidów (ICS) u pacjentów z POChP.
  • Raport GOLD podkreśla liczbę eozynofili jako biomarker skuteczności ICS w zapobieganiu zaostrzeniom.¹²
• CRP przy podejrzeniu zakażenia
• W ciężkiej POChP nieznacznie podwyższone CRP może występować przewlekle.³²
• Ew. NT-proBNP w celu wykluczenia niewydolności serca
• Ew. mikrobiologiczny posiew plwociny
  • konieczność przyjęcia do szpitala
  • brak odpowiedzi na empiryczną antybiotykoterapię po 72 godzinach
  • nawracające zaostrzenia (≥2 na rok)
  • rozstrzenie oskrzeli
  • pacjenci z obniżoną odpornością
• w praktyce przydatny do identyfikacji drobnoustrojów odpowiedzialnych za zaostrzenie POChP i oceny ich wrażliwości na leki, w przypadku ropnego charakteru plwociny

Pulsoksymetria

• Przydatna do monitorowania wysycenia krwi obwodowej tlenem²
• U pacjentów z klinicznymi objawami niewydolności oddechowej lub niewydolności prawokomorowej

Badanie wysiłkowe

• Nie jest częścią rutynowej diagnostyki.
• Spadek wydolności wysiłkowej ma znaczenie prognostyczne.¹²
• Próby wysiłkowe mogą być wykorzystywane do następujących celów:
• diagnostyka różnicowa duszności wysiłkowej
• ocena efektów terapeutycznych stosowania leków rozszerzających oskrzela
• dobór indywidualnie dopasowanego programu treningowego w rehabilitacji

Diagnostyka specjalistyczna

Gazometria (ocena prężności gazów oddechowych i równowagi kwasowo-zasadowej)

• Jeśli saturacja obwodowa O₂ <92%, należy wykonać gazometrię krwi tętniczej lub kapilarnej.¹²
• Potwierdzenie niewydolności oddechowej, gdy obecna:
• hipoksemia: PaO₂ <8,0 kPa (<60 mmHg)
• z lub bez hiperkapnii: PaCO₂ >6,0 kPa (>45 mmHg)
• Ew. gazometria przy wysiłku
• w celu diagnostyki utajonych zaburzeń wymiany gazowej w układzie oddechowym
• do oceny wskazań do tlenoterapii w warunkach obciążenia fizycznego
• Analiza gazowa krwi jest niezbędna celem ustalenia wskazań do długotrwałej tlenoterapii.

Test 6-minutowego marszu

• Pacjent chodzi po równym terenie przez 6 minut z największą możliwą prędkością.
• często uzupełnione o pomiar ciśnienia krwi, tętna, pulsoksymetrii lub gazometrii
• Norma dla zdrowych, niewysportowanych pacjentów ok. 700–800 m
• Chorzy z ciężką POChP w większości poniżej 250 m
• Przebyty odcinek predyktywny dla śmiertelności³³
• ≥250 m 3-letnie przeżycie 81%
• <150 m 3-letnie przeżycie 34%

RTG klatki piersiowej

• Mała czułość w rozpoznawaniu POChP
• W POChP przydatny w diagnostyce różnicowej lub ocenie istotnych chorób współistniejących (rak płuca, gruźlica, choroby miąższu płucnego, zastój płuc)
• Zalecane wykonanie w 2 projekcjach 
• Możliwe oznaki rozedmy płuc
• rozdęcie
• spłaszczenie przepony
• zatarcie rysunku naczyniowego
• U pacjentów z ustalonym spirometrycznie wzorcem restrykcyjnym pomocny przy odróżnieniu pseudorestrykcji od niewydolności lewej komory z zastojem

TK klatki piersiowej

• Nie jest częścią rutynowej diagnostyki.¹²
• Diagnostyka rozedmy: przewaga TK nad RTG klatki piersiowej w zakresie³⁴:
• wykrywania
• lokalizacji
• rozległości
• Tomografia komputerowa klatki piersiowej może być istotna w diagnostyce i terapii POChP w następujących kwestiach:
• wyjaśnienie wyników patologicznych w RTG klatki piersiowej (w tym podejrzenie raka płuc) 
• diagnostyka różnicowa (np. rozstrzenie oskrzeli, zatorowość płucna, choroba miąższu płucnego, choroba opłucnej)
• niezbędna przed zabiegami interwencyjnymi lub chirurgicznymi w kontekście POChP (wycięcie pęcherzy rozedmowych - bullektomia, resekcja z powodu rozstrzeni oskrzeli, przeszczep płuca).
• W częstych zaostrzeniach pomocna w wykrywaniu rozstrzeni oskrzeli (wpływa na decyzję o antybiotykoterapii)

Pletyzmografia/Zdolność dyfuzji CO (DLCO)

• Przydatne u pacjentów z ciężką POChP, którzy nie są w stanie wykonać możliwych do oceny manewrów wymuszonego oddychania.
• Ocena wartości parametrow, które są mniej zależne od współpracy z pacjentem, w celu wykrycia obturacji (opór dróg oddechowych) i hiperinflacji (wewnątrzklatkowa objętości gazu).
• Potwierdzenie/ocena rozedmy płuc i towarzyszących jej zaburzeń wymiany gazowej

Echokardiografia

• Przydatna w diagnostyce różnicowej
• W zaawansowanej chorobie z nadciśnieniem płucnym do określenia następujących parametrów:
• ciśnienie w tętnicy płucnej
• wielkość, czynność i grubość ściany prawej komory
• wielkość jam serca

Niedobór alfa-1 antytrypsyny

• Należy wykluczyć przynajmniej raz u pacjentów z POChP, w szczególności w przypadku:
  • osób palących lub niepalących poniżej 45. roku życia
  • znacznego pogorszenia czynności płuc w ciągu jednego roku
  • rozedmy płuc z lokalizacją u ich podstawy
  • występowania POChP w rodzinie

Algorytm diagnostyczny

• Aktualne wytyczne sugerują następujący algorytm diagnostyczny:
  • wywiad (w tym dotyczący narażenia)
  • badanie przedmiotowe
  • badania dodatkowe
  • RTG klatki piersiowej (2 projekcje)
  • spirometria
  • pletyzmografia całego ciała, jeśli obecne objawy POChP pomimo FEV₁/FVC >70% (lub powyżej wartości prawidłowej zależnej od wieku) lub tylko nieznacznie poniżej tej wartości
  • możliwe POChP z ciężką hiperinflacją i w rezultacie ze stosunkowo wysokimi wartościami FEV₁/FVC
  • Określenie pojemności dyfuzyjnej (DLCO), gdy występuje ciężka duszność wysiłkowa i stosunkowo niewielkie upośledzenie objętości mierzonej spirometrycznie.
  • fenotyp rozedmy
  • objawy, patologiczna spirometria i wykluczenie przez diagnostykę różnicową: rozpoznanie POChP
  • objawy, graniczna/formalnie prawidłowa spirometria i patologiczna pletyzmografia/DLCO: rozpoznanie POChP
  • objawy, prawidłowa spirometria i prawidłowa pletyzmografia/DLCO: diagnoza alternatywna
• kliniczne podejrzenie: duszność wysiłkowa ± przewlekły kaszel ± plwocina

Przesiewowe badania spirometryczne w kierunku POChP?

• Wg aktualnych wytycznych u osób bezobjawowych przesiewowe badania spirometryczne nie są zalecane. 

Opieka lekarza rodzinnego i wskazania do skierowania do specjalisty

Opieka lekarza rodzinnego 

• Długoterminowa opieka nad pacjentami i koordynacja opieki przez lekarzy rodzinnych
• Pacjentom z POChP należy zalecić współudział w monitorowaniu choroby.
• W przypadku objęcia opieką przez pulmonologa i ustabilizowaniu się stanu, należy rozważyć ewentualny powrót pod opiekę lekarza rodzinnego.

Skierowanie do specjalisty

• Jeśli to konieczne, pulmonolog powinien być zaangażowany w opiekę długoterminową m.in. w następujących sytuacjach:
• trwale wysoka niestabilność, ciężki przebieg choroby
• przed rozpoczęciem potrójnej terapii (LAMA/LABA/ICS) i (lub) leczenia roflumilastem, w przypadku systemowej terapii glikokortykosteroidami
• niewydolność oddechowa
• zawodowa POChP
• kwalifikacja do tlenoterapii przewlekłej (domowe leczenie tlenem - DLT), wentylacji nieinwazyjnej, redukcji objętości
• preferencje pacjentów

Skierowanie do szpitala

• Ciężkie zaostrzenie
• Zaostrzenie w przebiegu chorób współistniejących (np. choroba wieńcowa)⁵
• Nieodpowiednia opieka domowa

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie śmiertelności
• Spowolnienie postępu choroby
• zwłaszcza poprzez zaprzestanie palenia
• Zwiększenie wydolności fizycznej
• Zmniejszenie częstotliwości i ciężkości zaostrzeń
• Zapobieganie hospitalizacji
• Poprawa stanu zdrowia
• również leczenie chorób współistniejących
• Podjęcie działań paliatywnych w zaawansowanej POChP

Ogólne informacje o leczeniu

• Wybór leczenia opiera się przede wszystkim na:
  • nasileniu objawów
  • częstości/ciężkości zaostrzeń
  • Spirometria ma drugorzędne znaczenie dla planowania terapii, jest ważna głównie dla oceny ciężkości obturacji u pacjenta z POChP.
• Wstępne decyzje dotyczące leczenia na podstawie 3-polowej tabeli ABE, której matryca jest definiowana przez objawy i zaostrzenia.¹²
• Na leczenie składają się¹²:
  • zaprzestanie palenia (grupy A–E)
  • aktywność fizyczna (grupy A–E)
  • szczepienia (grupy A–E): grypa, pneumokoki, krztusiec, COVID, RSV, półpasiec
  • rehabilitacja (grupy B–E)
  • zalecenia dotyczące leczenia pierwszego rzutu w grupach A–E
  • wskazania do eskalacji lub deeskalacji leczenia
  • suplementacja żywieniowa u pacjentów z niedowagą
  • leczenie hipoksemii/hiperkapnii
  • interwencja/chirurgia bronchoskopowa
• niefarmakologiczne środki podstawowe
• farmakoterapia
• inne środki niefarmakologiczne 
• leczenie chorób współistniejących
• środki paliatywne
• Zob. tabela Leczenie niefarmakologiczne Międzynarodowe wytyczne w odniesieniu do ciężkości choroby (GOLD A–E).

Postępowanie w stabilnej POChP

Wytyczne: Ogólne zalecenia dotyczące leczenia stabilnej POChP¹²

• Leczenie opiera się głównie na ocenie:
• objawów
• ryzyka wystąpienia zaostrzeń w przyszłości
• Wszyscy palacze powinni pilnie zaprzestać palenia.
• Należy zaoferować wsparcie w zaprzestaniu palenia.
• Najważniejszymi celami leczenia są:
• złagodzenie objawów
• zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaostrzeń w przyszłości
• Leczenie polega na:
• terapii farmakologicznej 
• Patrz tabela: Leczenie farmakologiczne stabilnej POChP
• interwencji niefarmakologicznej

Niefarmakologiczne środki podstawowe

Zaprzestanie palenia

• Zaprzestanie palenia  jest najważniejszym środkiem zapobiegającym chorobie i spowalniającym postęp POChP.^35-36
• Uzyskanie istotnej poprawy w POChP jest możliwe tylko przy całkowitej abstynencji nikotynowej.
• Informacje i porady dotyczące rzucania palenia powinny być udzielane podczas wszystkich konsultacji.
• W przypadku chorych na POChP, którzy są gotowi do zrezygnowania z tytoniu, należy zdecydowanie zalecić i zaproponować terapię łączoną z terapią behawioralną i leczeniem zespołu odstawienia.
• Pacjentom z POChP należy zaproponować intensywną interwencję indywidualną lub grupową ukierunkowaną na terapię behawioralną.
• Wyjaśnianie poszczególnych parametrów zdrowotnych związanych z paleniem w odniesieniu do indywidualnego pacjenta, np. omawianie parametrów czynności płuc i pomiarów CO, może mieć pozytywny wpływ na powodzenie zaprzestania palenia tytoniu.
• U palących pacjentów z POChP należy rozpocząć odstawianie tytoniu już podczas pobytu w szpitalu z powodu zaostrzenia, a następnie kontynuować ambulatoryjne leczenie odwykowe.

Struktura („5 A” - „5 P”) konsultacji w zakresie zaprzestania palenia

• Zapytać („Ask”): Pytanie o status palenia
• Doradzić („Advise”): Porada dotycząca zaprzestania palenia
• Ocenić („Assess”): Pytanie o gotowość do rzucenia palenia
• Pomóc („Assist”): Pomoc w rzuceniu palenia
• Zorganizować („Arrange”): Planowanie opieki po terapii

Struktura rozmowy z palaczami, którzy nie chcą zaprzestać palenia

• Pokazać znaczenie związku między paleniem a parametrami dotyczącymi pacjenta, takimi jak stan fizyczny, obawy o zdrowie, wiek
• Wymienić zagrożenia związane z paleniem
• krótkoterminowe: m.in.: zadyszka, impotencja, podwyższone wartości ciśnienia krwi
• długoterminowe: m.in.: POChP, podatność na infekcje, zawał serca, udar mózgu, nowotwory
• Bodźce – wyjaśnienie korzyści wynikających z zaprzestania palenia: podkreślenie korzyści o największym znaczeniu emocjonalnym dla pacjentów
• Przeszkody – omówienie problemów: objawy odstawienia, lęk przed porażką, przyrost wagi, brak wsparcia, depresja, przyjemność z palenia
• Powtórzenie: ponowne poruszenie tematu przy każdym kolejnym kontakcie.

Wsparcie farmakologiczne w zaprzestaniu palenia

• Nikotynynowa terapia zastępcza
• guma do żucia (lub tabletki): przeważnie w przypadku nieregularnego używania nikotyny w ciągu dnia
• plastry: najlepiej do regularnego stosowania w ciągu dnia (przy paleniu co najmniej 10 papierosów dziennie); z czasem zmniejszenie mocy plastra
• inhalator: wchłanianie nikotyny przez błonę śluzową jamy ustnej
• aerozol do nosa
• połączenie różnych form aplikowania w przypadku wysokiego użycia i silnego uzależnienia
• Bupropion
• lek przeciwdepresyjny oddziałujący na nikotynowe receptory acetylocholinowe
• Wareniklina - aktualnie lek niedostepny
• częściowy agonista nikotynowego receptora acetylocholiny¹⁵
• skuteczność potwierdzona w badaniu randomizowanym³⁷
• Cytyzyna 
  • alkaloid pobudzający autonomiczny układ nerwowy w sposób podobny jak nikotyna

Ćwiczenia fizyczne

• Chorzy na POChP odnoszą korzyści z ćwiczeń dostosowanych do ich stanu fizycznego, nawet w cięższych stadiach choroby.
• Należy zająć się obawami lub zahamowaniami pacjentów i szukać odpowiednich rozwiązań.
• Wszyscy chorzy na POChP, niezależnie od stadium choroby, powinni być informowani o korzyściach płynących z aktywności fizycznej w życiu codziennym oraz o jej pozytywnym wpływie na przebieg choroby.
• Wszyscy chorzy na POChP powinni być regularnie oceniani pod kątem poziomu aktywności fizycznej, a w razie potrzeby motywowani do jej zwiększenia.
• Pacjentom z POChP należy zalecić ukierunkowany trening fizyczny dostosowany do ich indywidualnych możliwości.
• Rehabilitacja (np. pulmonologiczna) powinna być zalecana pacjentom z POChP, którzy nie są w stanie podjąć samodzielnej aktywności fizycznej.

Szczepienia

• Pacjentom z POChP należy zaproponować szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
• Pacjentom z POChP zalecane są w szczególności szczepienia chroniące przed następującymi chorobami:^{5, 38}
• grypa: osobom w wieku ≥60 lat zalecana jest szczepionka wysokodawkowa³⁸
• • pneumokoki 
    • jednorazowe szczepienie szczepionką PCV20 lub jedno szczepienie szczepionką PCV13 i następnie w odstępie minimum 8 tygodni PPSV23.
  • krztusiec
  • RSV
  • półpasiec
  • COVID-19

Rehabilitacja

• Pacjentom z POChP należy zaproponować rehabilitację pneumologiczną, jeżeli pomimo odpowiedniej ambulatoryjnej opieki medycznej występują upośledzające fizyczne, społeczne lub psychiczne następstwa choroby, które ograniczają zwykłą aktywność lub udział w życiu zawodowym i prywatnym.
• Przydatna jest rehabilitacja interdyscyplinarna.³⁹
• Potwierdzone efekty rehabilitacji pneumologicznej^39-40
• większa wydolność fizyczna
• zmniejszenie duszności
• poprawa jakości życia specyficznej dla danej choroby
• zmniejszenie liczby hospitalizacji i ich czasu trwania
• zmniejszenie lęku i depresji związanej z POChP
• poprawa kondycji ramion poprzez trening siłowy i wytrzymałościowy kończyn górnych
• trwałość efektów po zakończeniu treningów
• poprawa rokowania
• pozytywne efekty treningu mięśni oddechowych, zwłaszcza przy ogólnym treningu fizycznym
• szybszy powrót do zdrowia po hospitalizacji związanej z zaostrzeniem choroby
• Elementami składowymi rehabilitacji pneumologicznej są:
• optymalizacja farmakoterapii
• zaprzestanie palenia tytoniu
• ćwiczenia fizyczne
• edukacja pacjentów
• fizjoterapia oddechowa
• ergoterapia
• konsultacje dietetyczne
• opieka społeczna
• psychospołeczne poradnictwo i terapia pacjenta i jego rodziny
• Efekt programów treningowych można wspomóc prostymi ćwiczeniami lub aktywnościami w domu.

Farmakoterapia

• Korzyści wynikające z farmakoterapii w POChP
• łagodzenie objawów/zapobieganie im
• zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń
• poprawa jakości życia i sprawności fizycznej

Wstępne leczenie farmakologiczne¹²

• Wszyscy pacjenci powinni być zaopatrzeni w krótko działający lek rozszerzający oskrzela do leczenia doraźnego.
• Podstawowe zasady leczenia farmakologicznego w grupie A–E (patrz także algorytm POChP, wstępne leczenie farmakologiczne:

  • Grupa A (łagodne objawy i niskie ryzyko zaostrzenia)

    • Wszyscy pacjenci powinni być początkowo leczeni doraźnym lekiem rozszerzającym oskrzela, który w zależności od skuteczności może być lekiem krótko- lub długodziałającym.

  • Grupa B (duże nasilenie objawów i niskie ryzyko zaostrzenia)

    • Leczenie powinno polegać na regularnym podawaniu połączenia leków rozszerzających oskrzela o przedłużonym działaniu LABA (długo działający beta2-mimetyk) + LAMA (lek przeciwcholinergiczny o przedłużonym działaniu).

  • Grupa E (wysokie ryzyko zaostrzenia)

    • LABA + LAMA jest preferowanym wyborem w leczeniu. U pacjentów z liczbą eozynofili we krwi obwodowej ≥300 mcl można rozważyć połączenie ICS i LABA + LAMA.¹⁵

• • • ICS zmniejszają częstość zaostrzeń POChP, przy czym skuteczność zwiększa się wraz ze wzrostem zawartości eozynofili we krwi.⁴¹
    • Ponieważ ICS zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania na zapalenia płuc, należy oszacować korzyści i ryzyko.

Ponowna ocena po ustaleniu terapii wstępnej¹²

• Po wstępnym ustaleniu leczenia, w dalszym przebiegu powinna nastąpić ponowna ocena.¹²
  • rejestrowanie:
  • rozwoju objawów
  • częstości zaostrzeń
• kontrola:
• przestrzegania schematu leczenia
• techniki inhalacji
• dostosowanie terapii
  • ew. zmiana systemu inhalacji
  • w razie potrzeby eskalacja lub deeskalacja farmakoterapii

Dostosowanie przebiegu farmakoterapii

• Weryfikacja leczenia wstępnego jest dokonywana u wszystkich pacjentów, u których odpowiedź na terapię jest niewystarczająca.^12,15
• Po zakończeniu ponownej oceny ustala się, czy leczenie koncentruje się na duszności/ograniczonej zdolności wysiłkowej, czy na zapobieganiu zaostrzeniom.
• Na podstawie tego ustalenia stosuje się odpowiednio algorytm dla duszności lub algorytm dla zaostrzeń.
• Patrz algorytm POChP, dostosowanie przebiegu terapii farmakologicznej.
• Zasady algorytmu postępowania w przypadku duszności^12,15
• U pacjentów z utrzymującymi się objawami przy stosowaniu długodziałającego leku rozszerzającego oskrzela, należy dodać drugi lek rozszerzający oskrzela.
• U pacjentów z utrzymującą się dusznością przy zastosowaniu LABA+LAMA można rozważyć:
  • zmianę rodzaju inhalatora lub stosowanego leku rozszerzającego oskrzela
  • poszukiwać innych przyczyn duszności i wdrożyć odpowiednie postępowanie
  • wdrożyć lub zintensyfikować postępowanie niefarmakologiczne
• Zasady algorytmu postępowania w przypadku zaostrzenia¹²
  • ICS głównie u pacjentów z eozynofilami ≥300/mcl
• U pacjentów z uporczywymi zaostrzeniami leczonych długodziałającym lekiem rozszerzającym oskrzela, zaleca się eskalację do LABA+LAMA lub LABA+ICS.
• • Dla pacjentów z uporczywymi zaostrzeniami przy terapii LABA+LAMA zaleca się:
  • eskalację do LABA+LAMA+ICS, jeśli eozynofile ≥ 100/mcl
  • w przypadku eozynofili <100/mcl dodanie roflumilastu (u chorych z FEV₁ <50% i przewlekłym kaszlem z odksztuszaniem) lub azytromycyny (u byłych palaczy)
• U pacjentów z LABA+LAMA+ICS i zaostrzeniami zaleca się:
  • • dodanie roflumilastu
    • dodanie azytromycyny
    • enzyfentryny – długo działający inhibitor fosfodiesterazy 3 i 4, podawany w nebulizacji (niedostępny w Polsce).

Deeskalacja

• U chorych na POChP ze stabilnością kliniczną przez co najmniej 6 miesięcy, tj. zarówno zadowalającą kontrolą objawów, jak i zaostrzeń, można rozważyć deeskalację terapii.
• Deeskalację należy również rozważyć w przypadku braku korzyści z dodatkowego leczenia lub wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych.¹²
• Deeskalacja ICS jest zalecana zwłaszcza przy niskim poziomie eozynofili <100/mcl.
• Zasadniczo przed deeskalacją wskazana jest konsultacja z pulmonologiem.

Świadome pod względem klimatycznym przepisywanie substancji wziewnych

• Wprowadzenie:
• W przeciwieństwie do inhalatorów proszkowych, inhalatory ciśnieniowe zawierają szkodliwe dla klimatu materiały pędne, które w porównaniu z CO₂ mają ok. od 1000 do 3000 razy wyższy potencjał tworzenia efektu cieplarnianego (global warming potential – GWP).
• Inhalatory ciśnieniowe stanowią około połowę przepisywanych leków wziewnych.
• Przejście na inhalator proszkowy odpowiada ograniczeniu CO₂ w wysokości ok. 450 kg/rok (dla porównania: rezygnacja przelotu na krótkim dystansie ok. 1000 km to ok. 200 kg redukcji CO₂).
• Dla wielu chorych przejście na inhalator proszkowy jest możliwe i należy podjąć taką próbę. Należy uwzględnić:
• zdolność do wymuszonych manewrów wdychania i prawidłowej obsługi
• preferencje pacjentów
• Jeśli bardziej odpowiedni jest inhalator z dozownikiem (np. pacjenci geriatryczni, zaostrzenia), należy preferować preparaty z propellantem norfluranem, a nie apafluranem, który jest szczególnie szkodliwy dla klimatu.

Wytyczne: Zalecenia dotyczące farmakoterapii/inhalacji¹²

Bronchodilatatory

• LABA i LAMA należy przedkładać nad substancje krótkodziałające.
• Pacjenci z utrzymującą się dusznością powinni być kwalifikowani do terapii skojarzonej.
• Należy preferować stosowanie preparatów do inhalacji nad doustnymi lekami rozszerzających oskrzela.
• Nie zaleca się stosowania teofiliny.

Leki przeciwzapalne

• Monoterapia ICS nie jest zalecana.
• Połączenie LABA/ICS można rozważyć w przypadku zaostrzeń pomimo leczenia lekami rozszerzającymi oskrzela.
• Nie zaleca się długotrwałej terapii doustnymi glikokortykosteroidami.
• W utrzymujących się zaostrzeniach, pomimo stosowania LABA/ICS lub LABA/LAMA/ICS, można rozważyć podanie inhibitora PDE4.
• U byłych palaczy z zaostrzeniami można rozważyć podanie azytromycyny.

Inne leki

• Mukolityki tylko u wybranych pacjentów
• Nie zaleca się stosowania środków przeciwkaszlowych.
• U pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową można rozważyć zastosowanie opioidów w małych dawkach.

Inhalacja

• Indywidualny wybór inhalatora (preferencje pacjenta, koszt, dostępność)
• Istotne jest instruowanie pacjenta i demonstrowanie prawidłowej techniki inhalacji.
• Podczas wizyt kontrolnych należy sprawdzić, czy inhalator jest używany prawidłowo.
• Przed stwierdzeniem niepowodzenia terapii, należy ocenić poprawność techniki inhalacji i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Przyjazne dla klimatu zalecenia środków inhalacyjnych

• Należy preferować inhalatory proszkowe zamiast inhalatorów z dozownikiem.

Farmakoterapia – stosowane substancje 

Bronchodilatatory

• Beta-2 mimetyki¹²
  • salbutamol, fenoterol: czas działania 4–6 godzin
  • salmeterol, formoterol: czas działania 12 godzin; poprawa jakości życia i zmniejszenie liczby zaostrzeń, brak zmniejszenia śmiertelności⁴²
  • indakaterol, olodaterol: czas działania 24 godziny
• o krótkim działaniu (SABA)
• o przedłużonym działaniu (LABA)
• leki przeciwcholinergiczne (antagoniści receptora muskarynowego)¹²
  • ipratropium: czas działania 6–8 godzin
  • glikopironium: czas działania 24 godziny
  • tiotropium: czas działania 24 godziny. Na podstawie przeprowadzonej metaanalizy, tiotropium jest lepsze od ipratropium w zakresie czynności płuc, hospitalizacji i zaostrzeń, brak różnicy w śmiertelności.⁴³
  • umeklidynium: czas działania 24 godziny
  • rewefenacyna: czas działania 24 godziny
• o krótkim działaniu (SAMA)
• o przedłużonym działaniu (LAMA)
• Preparaty łączone: beta-2 mimetyki + leki przeciwcholinergiczne¹²
  • fenoterol/ipratropium: czas działania 6–8 godzin
  • salbutamol/ipratropium: czas działania 6–8 godzin
  • indakaterol/glikopironium: czas działania 12–24 godzin
  • wilanterol/umeklidynium: czas działania 24 godzin
  • olodaterol/tiotropium: czas działania 24 godzin
• o krótkim działaniu
• o przedłużonym działaniu
• Należy zwrócić uwagę na możliwe zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe po rozpoczęciu leczenia LAMA lub LABA (1,5-krotny wzrost liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 30 dni).⁴⁴

Glikokortykosteroidy wziewne (ICS)

• ICS nie są wskazane jako monoterpia w POChP.¹²

Leki rozszerzające oskrzela + wziewne glikokortykosteroidy (ICS) 

• Połączenie 2-lekowe długodziałającego beta-2 mimetyku (LABA) + glikokortykosteroidu¹²
• formoterol/beklometazon
• formoterol/budezonid
• formoterol/mometazon
• salmeterol/flutikazon
• wilanterol/flutikazon
• Połączenie 3-lekowe LABA/LAMA/ICS
• formoterol/glikopironium/beklometazon
• wilanterol/umeklidynium/flutikazon
• indakaterol/glikopironium/mometazon
• Badanie kliniczno-kontrolne, randomizowane kontrolowane badania kliniczne (randomized controlled trial – RCT) i metaanalizy wykazują związek między ICS a zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc u chorych na POChP.
• Mimo to przepisywanie stałej kombinacji ICS i LABA jest powszechne (ok. 60%).
• Oprócz dużej częstości zaostrzeń, powodem podawania ICS mogą być wysokie liczby eozynofili (zwłaszcza ≥300 komórek/mcl).

Teofilina

• Słabe działanie rozszerzające oskrzela w stabilnej POChP, mała korzyść objawowa.
• Wąski zakres terapeutyczny

Inhibitory fosfodiesterazy typu 4

• Roflumilast – inhibitor fosfodiesterazy typu 4 o działaniu przeciwzapalnym
• Nie wykazuje działania rozszerzającego oskrzela.
• Zmniejsza liczbę zaostrzeń i hospitalizacji w ciężkiej postaci POChP bez odpowiedniej kontroli mimo stosowania terapii skojarzonej LABA+ICS.⁴⁵
• U niektórych pacjentów działania niepożądane w postaci bólu brzucha, utrata masy ciała, dolegliwości związanych ze snem i obniżonym nastrojem^46-47

Mukolityki

• Niewielka redukcja zaostrzeń poprzez regularne przyjmowanie np. N-acetylocysteiny w dużych dawkach lub karbocysteiny⁴⁸

Antybiotyki

• Zmniejszenie częstości zaostrzeń poprzez przewlekłe (1 rok) stosowanie antybiotyków makrolidowych^49-51     

Glikokortykosteroidy doustne

• Niezalecane do długotrwałej terapii (brak dowodów na skuteczność, liczne działania niepożądane)¹²

Agoniści leukotrienów

• Niedostatecznie zbadane w POChP i dlatego niezalecane¹²

Środki hamujące kaszel

• Leki przeciwkaszlowe są przeciwwskazane.¹⁵

Statyny

• Brak dowodów na wpływ statyn na częstość zaostrzeń w randomizowanym porównaniu z placebo⁵²
• Statyny są jednak często wskazane w leczeniu chorób współistniejących układu sercowo-naczyniowego.

Uzupełniające środki niefarmakologiczne

Dieta

• Na rokowanie wpływa nadwaga i niedowaga.
• Wartości BMI pomiędzy 20 a 25 kg/m² są normalnym zakresem dla pacjentów z POChP.
• Pacjentom z POChP z niedowagą lub otyłością powinno być oferowane poradnictwo dietetyczne.
  • Pacjentom z POChP, którzy mają niedowagę, należy zalecić zbilansowaną, wysokokaloryczną dietę w celu zwiększenia masy ciała.
  • U pacjentów z niedożywieniem należy rozważyć suplementację żywieniową.¹²
  • • wzmocnienie mięśni oddechowych
    • poprawa ogólnego stanu zdrowia

Leczenie hipoksemii

• Domowe leczenie tlenem (DLT) może być zasadna u chorych na POChP.
• DLT wydłuża przeżycie u chorych na POChP z ciężką hipoksemią.
  • Zmniejszenie bodźca hipoksyjnego prowadzi do ograniczenia pracy oddechowej i tym samym odciążenia mięśni oddechowych.
• Istotna korzyść z długotrwałej tlenoterapii w odniesieniu do długości życia zwłaszcza u osób, u których wystąpiła dodatkowa hiperkapnia pod wpływem aplikacji O₂.
• Brak wpływu DLT na przeżycie w umiarkowanej hipoksemii
• U pacjentów z normoksemią w spoczynku i hipoksemią wywołaną wysiłkiem fizycznym, DLT poprawia objawy, wydolność wysiłkową i jakość życia.
• Dane z badań są jednak niejednoznaczne.
• Wskazania
• PaO₂ w spoczynku ≤55 mmHg
• PaO₂ w spoczynku 50–60 mmHg przy sercu płucnym (cor pulmonale)/poliglobulii
• PaO₂ przy obciążeniu ≤55 mmHg lub hipoksemii podczas snu
• Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje przewlekłą tlenoterapię chorym na POChP spełniającym wymienione wyżej kryteria.
• Przeciwwskazania
• brak
• Cele
• PaO₂ ≥60 mmHg lub wzrost o 10 mmHg
• PaO₂ ≥60 mmHg lub poprawa wytrzymałości

Leczenie hiperkapnii

• Leczenie przewlekłej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej (wentylacyjnej) metodą wentylacji pozaszpitalnej
• Przeprowadza się najlepiej z wykorzystaniem maski na twarzy
• Kryteria stosowania wentylacji nieinwazyjnej:
• przewlekła hiperkapnia w ciągu dnia z PaCO₂ ≥50 mmHg
• nocna hiperkapnia z PaCO₂ ≥55 mmHg we wczesnych godzinach porannych
• łagodna hiperkapnia w ciągu dnia z PaCO₂ wynoszącym 46–50 mmHg i wzrostem PtcCO₂ (przezskórnie mierzone PCO₂) wynoszącym >10 mmHg podczas snu lub z PaCO₂ wynoszącym ≥55 mmHg we wczesnych godzinach porannych
• Po kwasicy oddechowej wymagającej ostrej wentylacji, jeśli hiperkapnia (PaCO₂ >53 mmHg) utrzymuje się przez co najmniej 14 dni po zaprzestaniu intensywnej wentylacji.
• Po przedłużonym odzwyczajaniu („weaning”), jeśli rozintubowanie jest tylko możliwe przy pomocy nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej (NIV) i jest to konieczne w dłuższej perspektywie, tj. nawet po wypisie ze szpitala, w celu kontrolowania objawów i zapobiegania hiperkapnii (kategoria odzwyczajania III b).

Podawanie tlenu podczas podróży lotniczych

• U chorych na POChP może dojść do ciężkiej hipoksemii/duszności podczas podróży samolotem.
• W kabinie samolotu ciśnienie parcjalne tlenu jest obniżone i odpowiada wysokości 1800–2400 m n.p.m.
• W przybliżeniu odpowiada to normobarycznej mieszaninie gazów składającej się w 85% z azotu (N₂) i w 15% z tlenu (O₂) stosowanej w teście symulacji hipoksji wysokości (Highly Accelerated Stress Test – HAST).
• Podawanie tlenu jest zalecane przy spodziewanym PaO₂ <50 mmHg.
• obliczenia według następującego wzoru z uwzględnieniem FEV₁ i gazometrii:
  • PaO₂ (wysokość kabinowa 3000 m) = (0,238 x (PaO2 poziom morza) + (20,098 x (FEV1/FVC)) + 22,258
• Osoby z POChP nie powinny chodzić po samolocie, aby nie zwiększać zużycia tlenu.
• Przed podróżą lotniczą należy odbyć konsultację ze specjalistą chorób płuc.

Akupunktura

• Dowody na lepszą odporność i mniejszą duszność wysiłkową dzięki komplementarnej akupunkturze⁵³

Joga

• Według metaanalizy nauka techniki oddechowej stosowanej w jodze poprawia wytrzymałość (test 5-minutowego marszu) i czynność płuc (FEV₁).⁵⁴

Interwencja chirurgiczna/bronchoskopowa

• Dla pacjentów z rozedmą płuc, którzy nie reagują na leki, opcjonalnym leczeniem może być zabieg chirurgiczny lub interwencja endoskopowa.
• Operacyjne zmniejszenie objętości płuc może istotnie poprawić wydolność wysiłkową i jakość życia u osób z rozedmą górnych płatów.⁵⁵
• W ostatnich latach opracowano różne techniki endoskopowej redukcji objętości płuc (endoscopic lung volume reduction - ELVR).⁵⁵
• odwracalna implantacja zastawki
• częściowo odwracalna implantacja spirali
• nieodwracalna termiczna ablacja bronchoskopowa
• Opcja ELVR przy⁵⁵:
• FEV₁ <45%
• objętość zalegająca >200%
• ELVR ew. jako leczenie pomostowe do przeszczepu płuca jako środek ostateczny

Wytyczne: Interwencje i zabiegi chirurgiczne¹²

• Chirurgiczne zmniejszenie objętości
• przy ciężkiej rozedmie płata górnego i niskiej wydolności wysiłkowej po rehabilitacji, poprawa przeżycia poprzez chirurgiczne zmniejszenie objętości płuc
• Wycięcie pęcherzy rozedmowych (bullektomia)
• U wybranych chorych wycięcie pęcherzy rozedmowych prowadzi do zmniejszenia duszności i poprawy czynności płuc.
• Przeszczep płuc
• U starannie wybranych pacjentów z bardzo ciężką POChP, przeszczep płuc może prowadzić do poprawy jakości życia i wydolności funkcjonalnej.
• Interwencja endoskopowa
• U wybranych pacjentów z zaawansowaną rozedmą płuc poprawa tolerancji wysiłku, stanu zdrowia i czynności płuc 6–12 miesięcy po leczeniu

Leczenie chorób współistniejących

• Choroby współistniejące z POChP powinny być:
• proaktywnie diagnozowane
• traktowane zgodnie z wytycznymi dla nich dedykowanymi
• Większość chorych nie umiera z powodu POChP, lecz z powodu chorób układu krążenia oraz z powodu raka płuca.
• Badanie przesiewowe w kierunku raka płuca z zastosowaniem niskodawkowej TK jest przydatne u (byłych) ciężkich palaczy, z uwzględnieniem korzyści i szkód: spadek umieralności z powodu raka płuca.
• Nie ma już przeciwwskazań dla beta-blokerów!
• Leczenie beta-blokerem w POChP zmniejsza śmiertelność i ryzyko zaostrzeń.^56-57

Leczenie zaostrzeń

Definicja zaostrzenia

• Zaostrzenie POChP definiuje się jako¹²:
• ostre zaostrzenie objawów oddechowych z koniecznością dodatkowej terapii
• Wzrost duszności, objętości plwociny, ropny charakter plwociny (według kryteriów Anthonisena)⁵⁸
• typ I: spełnione 3 kryteria
• typ II: spełnione 2 kryteria
• typ III: spełnione 1 kryterium
• Pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, może wystąpić gorączka.

Klasyfikacja zaostrzenia

• Łagodne zaostrzenie
• Pacjenci mogą samodzielnie zwiększyć ilość potrzebnych im leków.
• Umiarkowane zaostrzenie
• Pacjent wymaga dodatkowych antybiotyków i/lub doustnych glikokortykosteroidów.
• Ciężkie zaostrzenie
• Pacjent wymaga hospitalizacji lub leczenia na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym.

Kryteria podejmowania decyzji o przyjęciu do szpitala w przypadku podejrzenia zaostrzenia

• Ciężka duszność 
• Ciężkie zakażenie płucne
• Szybko postępujące objawy
• Zły stan ogólny
• Zaburzenia świadomości
• Zwiększenie obrzęków obwodowych
• Niestabilne schorzenie(a) współistniejące
• Niepowodzenie leczenia ambulatoryjnego
• Brak odpowiedniej opieki w domu

Przyczyny

• Zakażenie dolnych dróg oddechowych jest najczęstszą przyczyną zaostrzeń.
• najczęściej etiologia wirusowa, ale także patogeny bakteryjne takie jak Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis
• Palenie papierosów i zanieczyszczenie powietrza również mogą powodować zaostrzenie choroby.

Leczenie

• W leczeniu początkowym ostrego zaostrzenia POChP zaleca się stosowanie krótko działających beta2-mimetyków wziewnych z krótko działającymi lekami cholinolitycznymi lub bez nich.
• W klinicznie ciężkich zaostrzeniach należy stosować glikokortykosteroidy systemowe, przy czym czas trwania leczenia powinien być ograniczony do 5 dni,  z zastosowaniem 40 mg prednizolonu lub jego ekwiwalentu na dobę.
• Nie należy podawać teofiliny przy silnych zaostrzeniach.
• Antybiotyki powinny być podawane tylko wtedy, gdy istnieją kliniczne dowody na zakażenie bakteryjne.
• W ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej leczyć tlenem. Jeśli hiperkapnia jest wątpliwa lub nieznana, należy zastosować kontrolowaną tlenoterapię (docelowe SaO₂: 91–92%).
• W ciężkiej hipoksemicznej niewydolności oddechowej leczenie powinno polegać przede wszystkim na stosowaniu tlenu o wysokim przepływie. W doświadczonych ośrodkach ostra nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (Non Invasive Ventilation – NIV) powinna być dostępna jako alternatywa.
• W ostrej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej z kwasicą oddechową (pH <7,35), oprócz standardowej terapii należy zastosować NIV. Zabiegi  pozaustrojowej eliminacji CO₂ (Extracorporeal Membrane Oxygenation - ECMO) powinny być stosowane tylko w wyznaczonych ośrodkach po ścisłym wskazaniu w ramach badań naukowych.
• W przypadku niestabilności klinicznej lub braku odpowiedzi na terapię ambulatoryjną powinna nastąpić hospitalizacja.
• Bronchodilatatory
• krótko działający beta2-mimetyk (SABA) ew. w połączeniu z krótko działającym lekiem antycholinergicznym (SAMA)
• Glikokortykosteroidy
  • Glikokortykosteroidy doustne poprawiają czynność płuc u pacjentów ambulatoryjnych z zaostrzeniami i zmniejszają liczbę hospitalizacji.⁵⁹
  • Leczenie doustne jest równie skuteczne jak leczenie pozajelitowe.^59-60
  • Krótszy czas trwania leczenia (<7 dni) jest równie skuteczny jak dłuższy (do 14 dni).^61-62
  • dawka 40 mg prednizonu/prednizolonu dziennie przez 5 dni⁵
• Steroidy systemowe skracają przebieg, poprawiają czynność płuc i zmniejszają ryzyko nawrotu choroby.⁶⁰
• Antybiotykoterapia^{Antybiotykoterapia63}
  • Antybiotykoterapia wskazana jest w przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego - zmiana charakteru odpluwanej wydzieliny na ropny, zwiększenie objętości plwociny, nasilenie duszności, wentylacja mechaniczna
    • pomocne w decyzji o włączeniu antybiotykoterapii może być oznaczenie poziomu CRP, prokalcytoniny (niedostępna w ramach POZ)
  • Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi w przypadku zakażenia bakteryjnego są S. pneumoniae, M. catarrhalis oraz H. influenzae
• Stosowanie antybiotyków u pacjentów ambulatoryjnych z zaostrzeniami zmniejsza liczbę niepowodzeń leczenia i wydłuża czas do kolejnego zaostrzenia.⁵⁹
• Chinolonów nie należy podawać w przypadku łagodnych lub umiarkowanych zakażeń, w tym zaostrzeń POChP. Szczególną ostrożność zaleca się u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek oraz u osób otrzymujących glikokortykosteroidy
• Zwykle leczenie trwa 5-10 dni, wybór antybiotyku zależy od ryzyka zakażenia P. aeuruginosa
• Czynniki ryzyka zakażenia P. aeuruginosa:
  • niedawna hospitalizacja w wywiadzie
  • przewlekła kolonizacja P. aeuruginosa lub jego wyhodowanie z dróg oddechowych w ciągu ostatnich 12 miesięcy
  • obecność rozstrzeni oskrzeli w TK
  • FEV <30%
  • przewlekłe przyjmowanie glikokortykosteroidów ogólnoustrojowo
  • antybiotykoterapia o szerokim spektrum w ostatnich 3 miesiącach 
  • częste (≥4x w ciągu roku) zaostrzenia
• Leczenie w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia P. aeruginosa:
  
  • cyprofloksacyna 500mg co 12 godzin
  • ceftazydym i.v. 2g co 8 godzin
  • cefepim i.v. 2g co 12 godzin
• Leczenie w przypadku niskiego ryzyka zakażenia P. aeruginosa:
  •  Leczenie I rzutu
    • amoksycylina 1g co 8 godzin lub 2g co 12 godzin
  • Leczenie II rzutu
    • amoksycylina z kwasem klawulanowym 0,875/0,125g co 8-12 godzin lub 1,875/o,125 co 12 godzin
    • cefuroksym 500mg co 12 godzin
    • klarytromycyna 500mg co 12 godzin
    • azytromycyna 500mg 1x dziennie w 1. dniu leczenia, potem 250mg 1x dziennie przez kolejne 4 dni lub 500mg 1x dziennie przez 3 dni lub 2g jednorazowo
  • Leczenie III rzutu 
    • lewofloksacyna 500mg co 12-24 godziny lub 750mg co 24 godziny
    • moksyfloksacyna 400mg co 24 godziny 
    • cyprofloksacyna 500mg co 12 godzin
• Wentylacja nieinwazyjna (NIV)⁶³⁶⁴
  • stałe ciśnienie dodatnie (CPAP) lub dwufazowe ciśnienie dodatnie (BiPAP)
• wczesne podawanie przy oznakach zaburzeń oddychania
• wspomaganie oddychania przez maskę nosową lub twarzową
• Zmniejsza odsetek intubacji, śmiertelność, odsetek powikłań oraz skraca długość pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu.⁵⁹
• Terapia NIV jest ustalana i zalecana u osób z ostrym zaostrzeniem POChP i niewydolnością hiperkapniczną.

Rehabilitacja

• Rozpoczęcie rehabilitacji w trakcie hospitalizacji lub w tygodniach po niej⁵⁹ 
• zwiększa wydolność fizyczną
• poprawia jakość życia
• zmniejsza liczbę ponownych hospitalizacji

Środki mające na celu zmniejszenie częstości zaostrzeń

• Bronchodilatatory
• LABA
• LAMA
• LABA + LAMA
• Schematy z glikokortykosteroidami
• LABA+ICS
• LABA+LAMA+ICS
• Leki przeciwzapalne (niesteroidowe)
• roflumilast
• Środki przeciwinfekcyjne
• szczepienia
• makrolidy (profilaktyka)
• Środki wykrztuśne
• N-acetylocysteina
• Inne środki
• zaprzestanie palenia
• rehabilitacja
• zmniejszenie objętości płuc
• Według metaanalizy ze stosunkowo małą liczbą pacjentów (N = 87), suplementacja witaminą D u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim niedoborem witaminy D (<25 nmol/l) prowadzi do istotnego zmniejszenia częstości umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń.⁶⁴⁶⁵

Środki paliatywne

• U chorych z ciężką lub bardzo ciężką POChP, z czasem dochodzi do sytuacji paliatywnej, czyli nieuleczalnej choroby, nasilających się objawów i ograniczonej przewidywanej długości życia.
• Czynniki mogące świadczyć o fazie paliatywnej⁶⁵⁶⁶:
• ogólna niewydolność oddechowa z dusznością w spoczynku
• przewlekła nietolerancja stresu, wyczerpanie
• częste zaostrzenia
• serce płucne (cor pulmonale)/niewydolność prawokomorowa
• Inne czynniki: niezamierzona utrata masy ciała >10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy, tachykardia w spoczynku z tętnem >100/min
• Do oceny obciążenia objawami można wykorzystać skalę oceniającą nasilenie objawów (Edmonton Symptom Assessment Scale – ESAS).⁶⁶⁶⁷
• Farmakologiczne leczenie zaburzeń oddychania z zastosowaniem następujących środków:
• opioidy¹²
• benzodiazepiny w celu zmniejszenia lęku⁵⁷
• ew. leki przeciwdepresyjne
• Poprawa kondycji fizycznej i wydolności oddechowej poprzez stymulację nerwowo-mięśniową
• tylko niewielkie obciążenie dla układu krążenia i układu oddechowego

Wytyczne: Środki paliatywne¹²

• Łagodzenie duszności za pomocą następujących środków:
• opiaty
• elektryczna stymulacja nerwowo–mięśniowa (NMES)
• tlen
• respiratory, które generują strumień powietrza skierowany na twarz
• W przypadku niedożywienia: uzupełnienie składników odżywczych w celu wzmocnienia mięśni oddechowych i poprawy ogólnego stanu zdrowia

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Choroba postępująca o bardzo zmiennym przebiegu w poszczególnych przypadkach⁶⁷⁶⁸
• przewlekły kaszel i nadmierne wydzielanie plwociny u niektórych pacjentów
• u innych głównie duszność wysiłkowa
• spadek czynności płuc w epizodach lub stopniowo postępujący
• Wolniejsza progresja przy odpowiednim leczeniu i po zaprzestaniu palenia tytoniu
• Średni roczny spadek FEV₁ o 33 ml z dużą zmiennością⁶⁸⁶⁹
• największy spadek u palaczy , w odpowiedzi na próbę rozkurczową (bronchodilator) i w rozedmie płuc
• U 38% pacjentów wystąpił spadek FEV₁ o ponad 40 ml na rok w obserwacji dłuższej niż 3 lata.
• Objawy kliniczne często w późniejszym etapie choroby⁶⁹⁷⁰

Powikłania

• Zakażenia
• Wziewne glikokortykosteroidy zwiększają ryzyko wystąpienia zapalenia płuc.⁷⁰⁷¹
• Ostra niewydolność płuc
• Niewydolność serca
• nadciśnienie płucne z sercem płucnym (cor pulmonale)
• Zatorowość płucna
• Depresja
• Osteoporoza
• Wtórna niewydolność kory nadnerczy
• Niewydolność nadnerczy jest możliwa podczas stosowania glikokortykosteroidów wziewnych w dużych dawkach (zwłaszcza flutikazonu).

Rokowanie

• Oszacowanie rokowania np. za pomocą skali oceny rokowania u chorych BODE (lepiej niż za pomocą samego FEV₁)⁷¹⁷²
  • >21: 0 pkt
  • ≤ 21: 1 pkt
  • ≥ 65 %: 0 pkt
  • 50–64 %: 1 pkt
  • 36–49 %: 2 pkt
  • ≤ 35 %: 3 pkt
  • 0–1: 0 pkt
  • 2: 1 pkt
  • 3: 2 pkt
  • 4: 3 pkt
  • ≥350 m: 0 pkt
  • 250–349 m: 1 pkt
  • 150–249 m: 2 pkt
  • ≤149 m: 3 pkt
• wskaźnik masy ciała (BMI)
• obturacja (FEV₁)
• duszność (mMRC)
• wydolność wysiłkowa (test 6-minutowego marszu)
• Przeżycie 4-letnie w zależności od wskaźnika BODE⁷²⁷³
• 0–2 pkt = 80%
  3–4 pkt = 67%
  5–6 pkt = 57%
  7–10 pkt = 18%
• Jeszcze prostszym wskaźnikiem oceny rokowania jest indeks ADO (wiek, duszność, obturacja dróg oddechowych).⁷³⁷⁴

Dalsze postępowanie

• Kontrola przebiegu¹²:
• objawy
• zaostrzenia
• choroby współistniejące
• Obturacja dróg oddechowych
• W ramach programu zarządzania chorobami (Disease Management Program – DMP) 2–4 badania kontrolne rocznie
• Po hospitalizacji kontrola w ciągu jednego miesiąca

Wytyczne: Zalecenia dotyczące dalszego postępowania po hospitalizacji¹²

• Kontrola po 1–4 tygodniach
• ocena zdolności pacjentów do radzenia sobie w znanym im środowisku
• sprawdzenie zrozumienia reżimu leczenia
• sprawdzenie techniki inhalacji
• ocena konieczności długotrwałego podawania tlenu
• udokumentowanie zdolności do aktywności fizycznej i wykonywania codziennych czynności
• udokumentowanie objawów: CAT lub mMRC
• określenie statusu chorób współistniejących
• Kontrola po 12–16 tygodniach
• jak po 4 tygodniach
• dodatkowo spirometria (FEV₁)

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?

Ilustracje

• Spirometria: Pacjent z POChP (GOLD 1), dobrze kontrolowany z jedynie (nieznacznym) izolowanym spadkiem FEV1
• Spirometria (próba rozkurczowa): Pacjent z POChP (GOLD 2), przed rozszerzeniem beta-2 i po
• Spirometria: Połączone zaburzenia obturacyjno-restrykcyjne u chorego na POChP (GOLD 3)

J42; J44; J440; J441; J448; J449

POChP; przewlekła obturacja dróg oddechowych; przewlekła obturacyjna choroba płuc; przewlekłe zapalenie oskrzeli; rozedma; rozedma płuc; palenie; GOLD; klasyfikacja ABE; spirometria; TK; mMRC; duszność; zaostrzenie; zaostrzenie infekcyjne; Terapia antyobturacyjna; bronchodilatatory; LAMA; LABA; SAMA; SABA; ICS

LAMA; LABA; SAMA; SABA; ICS; GOLD; POCHP

przewlekla obturacja drog oddechowych; przewlekla obturacyjna choroba pluc; przewlekle zapalenie oskrzeli

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) charakteryzuje się przewlekłym często postępującym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Spowodowana jest nieprawidłowościami dróg oddechowych (zapaleniem oskrzeli i oskrzelików) i/lub pęcherzyków płucnych (rozedma). Zaostrzenia i choroby współistniejące mogą przyczynić się do nasilenia ciężkości choroby.

Pulmonologia

POChP

/link/e02ee616e5f74aca8a0e501eebc02dd8.aspx

/link/e02ee616e5f74aca8a0e501eebc02dd8.aspx

pochp

SiteDisease

POChP

K.Reinhardt@gesinform.de

live.com#natalia.k.jagiella@gmail.com

pl

pl

pl