Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zmęczenie i znużenie

Informacje ogólne

Definicja

  • Subiektywne uczucie zmęczenia, wyrażane przez pacjentów w różny sposób: brak witalności, utrata energii, wyczerpanie, znużenie, szybka męczliwość, senność, skłonność do zasypiania w ciągu dnia, itp.
  • Należy wziąć pod uwagę różne składowe jakościowe:
    • Emocjonalne (niechęć, brak motywacji, silny związek ze smutkiem lub obniżonym nastrojem, zmniejszona zdolność dostosowywania się do nastroju drugiego człowieka).
    • Poznawcze (zmniejszona aktywność lub wydolność umysłowa).
    • Aspekty behawioralne („spadek wydolności organizmu”).
    • Aspekty fizyczne (np. osłabienie mięśni).
  • Należy wziąć pod uwagę wiele często współwystępujących przyczyn biologicznych, psychologicznych i społecznych, w tym wyraźne zaburzenia lub obciążenia psychiczne i fizyczne.
    • Często jednak nie jest możliwe określenie konkretnej przyczyny.
  • Zespół przewlekłego zmęczenia (chronic fatigue syndrom– CFS), nazywany też encefalopatią mialgiczną (myalgic encephalomyelitis - ME), nie jest równoważny z zespołem objawów składających się na obraz „zmęczenia” i dotyczy niewielkiego odsetka osób, które skarżą się na zmęczenie/wyczerpanie działające destrukcyjnie na pacjenta; nie ustępuje ono po wypoczynku i towarzyszą mu objawy somatyczne.
  • Zmęczenie/wyczerpanie może być objawem niemal każdej choroby.1

Epidemiologia

  • Współczynnik chorobowości niewyjaśnionego zmęczenia utrzymującego się przez co najmniej miesiąc wynosi około 10%.
  • Zmęczenie jest częstą przyczyną wizyt w gabinecie lekarza rodzinnego. W kilku międzynarodowych badaniach stwierdzono, że jest to główna przyczyna 1,1–10,2% konsultacji.
  • Częściej występuje u kobiet.

Diagnostyka

  • Należy wziąć pod uwagę wiele często współwystępujących przyczyn biologicznych, psychologicznych i społecznych. Wśród nich są zaburzenia oraz obciążenia psychiczne i fizyczne; często jednak nie jest możliwe zidentyfikowanie konkretnej przyczyny.
  • Ciężkie choroby somatyczne, w odniesieniu do których można zastosować odpowiednie leczenie, praktycznie zawsze wiążą się z nieprawidłowościami w wywiadzie lekarskim i/lub badaniu fizykalnym oraz rzadko są przyczyną zmęczenia jako jedynego występującego objawu chorobowego.2
  • Diagnostyka ukierunkowana na przyczyny biologiczne prowadzi do niepotrzebnego stresu u pacjenta i/lub somatyzacji zaburzenia.

Możliwość błędnego rozpoznania

  • Pochopna akceptacja nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych jako wystarczające wyjaśnienie dolegliwości.
  • Zajmowanie się obszarem psycho–społecznym dopiero po wykluczeniu przyczyn fizycznych – niebezpieczeństwo skupienia się jedynie na somatyce.
  • W przypadku znanych chorób przewlekłych pochopne powiązanie zmęczenia z samym procesem chorobowym.
  • Przedwczesne etykietowanie
    • W przypadku nieswoistych zaburzeń samopoczucia, którym często towarzyszy pogorszenie stanu bez patologicznych zjawisk somatycznych, przedwczesna akceptacja niedostatecznie potwierdzonego (rzekomego) rozpoznania jest kusząca zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.
    • Etykiety te odpowiadają np. hipotezom biologicznym (niedobór żelaza lub niedobór witaminy D, niedociśnienie, hipoglikemia), teoriom będącym domeną medycyny środowiskowej (wieloczynnikowa nadwrażliwość chemiczna, ekspozycja na substancje potencjalnie szkodliwe, nietolerancje), hipotezom zakaźnym (mikrobiom jelitowy, Candida) i innym.
    • Ich wspólną cechą jest to, że odnośne zależności nie są naukowo ani udokumentowane, ani obalone, często nie są logiczne i/lub nie zostały udowodnione w poszczególnych przypadkach.
  • Pozorne zależności i samospełniające się przepowiednie
    • Na przykład wykrycie niskiego poziomu witaminy D u pacjentów skarżących się na zmęczenie (który nie ma udokumentowanego związku ze zmęczeniem) i efekt placebo wywołany substytucją witaminy D.

ICD–10

  • R53 Złe samopoczucie i zmęczenie.
  • G93.3 Zespół zmęczenia po zakażeniach wirusowych.
  • F48.0 Neurastenia. 
  • R54 Starość, astenia starcza.
  • G47.1 Zaburzenia z nadmierną sennością [hipersomnia].
  • F51.1 Nieorganiczna hipersomnia.
  • U09.9! Zdrowie pacjenta po przejściu COVID–19, nieokreślony.
  • U10.9 Wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19, nieokreślony.

Diagnostyka różnicowa

Czynniki zewnętrzne i styl życia

Stres 

  • Wyczerpanie spowodowane długotrwałym stresem i/lub problemami w pracy, problemami finansowymi lub rodzinnymi.
  • Stresujące wydarzenia życiowe, takie jak choroba lub śmierć członka rodziny lub przyjaciół, rozpad rodziny, utrata pracy, itp.
  • Inne obciążenia psychiczne, rodzinne, społeczne lub finansowe.

Brak aktywności fizycznej/nadwaga

  • Badania populacyjne sugerują związek między brakiem aktywności fizycznej a zmęczeniem.
  • Nie jest jasne, jak często i w jakim stopniu brak ruchu jest główną przyczyną objawów zmęczenia.

Czynniki środowiskowe

  • Zwiększona senność w ciągu dnia przy dużym obciążeniu hałasem drogowym w nocy.
  • Niedobór snu związany z pracą, nadgodziny, zbyt długie godziny pracy, zaburzona atmosfera pracy, niewystarczający czas na regenerację, inne czynniki psychospołeczne.
  • Tlenek węgla: przejściowe łagodne zatrucia objawiają się zmęczeniem, bólem głowy, zawrotami głowy i nudnościami.
    • Dym tytoniowy, użytkowanie pieców węglowych.
  • Czy czynniki w miejscu pracy i środowisku zewnętrznym mogą powodować zmęczenie?
  • Czy podejrzewana zależność jest uzasadniona z biologicznego punktu widzenia (szczególnie w przypadku hałasu, ołowiu, rtęci, tlenku węgla, siarkowodoru, halogenopochodnych węglowodorów, benzenu, toluenu, ksylenów, styrenu, rozpuszczalników i mieszanin rozpuszczalników)?
    • Czy współpracownicy lub członkowie rodziny, tj. osoby potencjalnie współnarażone, również skarżą się na zmęczenie lub inne objawy, które nie zostały jeszcze wyjaśnione?
    • Czy u pacjenta albo współpracowników lub członków rodziny występuje zależność dawka–odpowiedź między zmęczeniem a podejrzewanym szkodliwym czynnikiem?
  • Jeśli podejrzenie toksycznej przyczyny zmęczenia jest prawdopodobne, a nie ma innych podejrzeń co do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka medycyny pracy lub medycyny środowiskowej.

Zaburzenia psychiczne

Lęk

  • Zobacz artykuł uogólnione zaburzenie lękowe.
  • Lęk, często uogólniony i uporczywy, nieograniczony do konkretnych sytuacji lub okoliczności.
  • Objawy są różnorodne, ale obejmują dolegliwości z powodu utrzymującej się nerwowości takie jak: drżenie, napięcie mięśni, pocenie się, splątanie, kołatanie serca, zawroty głowy, dolegliwości w nadbrzuszu.
  • W ramach wstępnej diagnostyki zaburzeń lękowych można zadać następujące pytania:
    • Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni pacjent odczuwał nasilone:
      • Napięcie nerwowe, lęki, poczucie braku równowagi psychicznej?
      • Troski o wiele różnych spraw?
    • Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni pacjent doznał epizodów lęku napadowego (nagłe uczucie lęku lub paniki)?

Depresja

  • Zobacz artykuł depresja.
  • Diagnostyka w gabinecie lekarza rodzinnego
    • Pytania przesiewowe (dotyczą: ostatnich 4 tygodni)
      • Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent często miał poczucie przygnębienia/melancholii/beznadziei?
      • Czy pacjent stracił zainteresowanie codziennymi aktywnościami/nie odczuwał zadowolenia z codziennych aktywności?
      • Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent często był zaniepokojony z powodu depresyjnego nastroju, swojego przygnębienia, lub poczucia beznadziei?
      • Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjentowi przeszkadzało poczucie zmniejszonego zainteresowania lub przyjemności podczas wykonywania różnych czynności?3
    • Jeśli odpowiedź na powyższe pytania jest negatywna, można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć nasiloną depresję.
    • Jeśli przynajmniej na jedno pytanie udzielono odpowiedzi twierdzącej, należy zadać pytania o następujące objawy dodatkowe:
      • osłabiona koncentracja uwagi
      • obniżona samoocena i pewność siebie
      • poczucie winy i bezwartościowości
      • negatywne i pesymistyczne postrzeganie perspektyw na przyszłość
      • myśli samobójcze, samookaleczenia lub tendencje samobójcze
      • zaburzenia snu
      • zmniejszony apetyt.

Substancje uzależniające

  • Wszystkie substancje uzależniające, przede wszystkim alkohol, mogą powodować zmęczenie.

Zespół przewlekłego zmęczenia (CFS)

  • Zobacz artykuł zespół przewlekłego zmęczenia (CFS).
  • Wyraźny początek pojawienia się objawów: wspólną cechą jest wcześniej niewystępujące zmęczenie.
  • Zmęczenia nie można wyjaśnić innymi chorobami, obciążeniem psychicznym lub fizycznym albo substancjami (które pacjent stosuje/nadużywa lub na jakie jest narażony).
  • Ponadto muszą występować: poważne upośledzenie funkcjonowania w sferze prywatnej, zawodowej lub społecznej, a także pewne dodatkowe objawy (w tym zakresie istnieją różnice w klasyfikacjach).

Zaburzenia endokrynologiczne

Cukrzyca typu 1/cukrzyca typu 2

Niedoczynność tarczycy

Niedobór witaminy D

Zakażenia

Zapalenie wątroby

  • Bardzo rzadko zmęczenie jest głównym objawem, bez żadnych innych symptomów z wywiadu lekarskiego lub badania fizykalnego.

Zmęczenie związane z infekcją i zmęczenie poinfekcyjne

Przewlekłe choroby somatyczne

Niedokrwistość

  • Niedokrwistość może być przyczyną zmęczenia. Nie można jednak udowodnić wyraźnego związku między zmęczeniem a niedokrwistością.

Niedobór żelaza

Celiakia

  • Patrz artykuł celiakia.
  • Zmęczenie może być jednym z wielu objawów celiakii.
  • Szacuje się, że celiakia występuje u 2–3% pacjentów z objawami zmęczenia.

Choroba nowotworowa

  • Znużenie może być wczesnym objawem nierozpoznanej choroby nowotworowej.
  • Jeśli wywiad lekarski i badanie fizykalne nie wskazują na podejrzenie choroby nowotworowej, choroby te są bardzo rzadką przyczyną zmęczenia.
  • Rozpoznawanie nowotworu oparte wyłącznie na zmęczeniu jako jedynym objawie bez dodatkowych przesłanek w tym kierunku z wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego lub podstawowych badań laboratoryjnych, nie jest uzasadnione.
  • Zmęczenie może być jednak bardzo dokuczliwym objawem u około 65% osób ze stwierdzonym nowotworem złośliwym.

Inne przewlekłe choroby somatyczne

Zaburzenia snu 

Bezsenność

  • Każde zaburzenie snu może powodować senność w ciągu dnia.
  • Współczynnik chorobowości braku regenerującego snu: około 15%.
  • Współczynnik chorobowości w praktyce lekarzy rodzinnych: 20–25%.

Bezdech senny

  • Zobacz artykuł zespół bezdechu sennego.
  • Współczynnik chorobowości zaburzeń wymagających leczenia wynosi około 4%.
  • Związek przyczynowy z pogorszeniem koncentracji, zmęczeniem, depresją, wypadkami drogowymi i nadciśnieniem tętniczym.
  • Aby zawęzić wskazania do dalszej diagnostyki w ramach poradni medycyny snu, w gabinecie lekarza rodzinnego można wykorzystać trzy kryteria diagnostyczne: chrapanie, obserwowane przerwy w oddychaniu („napady duszenia się”) oraz zasypianie za kierownicą/inna nieopanowana skłonność do zasypiania w ciągu dnia.

Narkolepsja

  • Zobacz artykuł narkolepsja.
  • Nasilone zmęczenie w ciągu dnia z nagłymi napadami zasypiania.

Zespół niespokojnych nóg

  • Zobacz artykuł zespół niespokojnych nóg.1
  • Prowadzi do trudności z zasypianiem i przesypianiem nocy, z towarzyszącym zmęczeniem w ciągu dnia.

Działania niepożądane leków

  • Często przepisywane leki, których działaniem niepożądanym jest zmęczenie:
    • Benzodiazepiny.
    • Leki przeciwdepresyjne
      • Zwłaszcza trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i mirtazapina.
    • Neuroleptyki
      • Szczególnie neuroleptyki o słabej sile działania, takie jak np. lewomepromazyna. 
      • Olanzapina, kwetiapina i klozapina.
    • Leki przeciwhistaminowe
      • Zwłaszcza leki pierwszej generacji, takie jak difenhydramina, dimenhydrynat, dimetynden.
    • Leki przeciwnadciśnieniowe
      • Beta–blokery, rzadziej alfa–blokery i inhibitory ACE.
    • Leki na migrenę
      • Tryptany, dimenhydrynat, topiramat.
    • Opiaty.
    • Leki na chorobę Parkinsona.
    • Leki przeciwarytmiczne.
    • Leki przeciwwymiotne.1
    • Glikokortykosteroidy.1
    • Diuretyki.1
  • Wiele innych leków, takich jak cytostatyki, interferon alfa, leki przeciwwirusowe, itp.
  • Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie zmęczenia jako działania niepożądanego leku, wówczas po indywidualnej ocenie ryzyka/korzyści, należy zmienić lek na inny (z inną substancję czynną).

Rzadkie choroby:

Diagnostyka

Wywiad lekarski

  • Wywiad lekarski powinien obejmować:
    • charakterystykę objawu
    • wcześniejsze dolegliwości i dolegliwości towarzyszące
    • zmęczenie jako objaw nowy/nietypowy
    • upośledzenie funkcjonowania w życiu codziennym spowodowane zmęczeniem
    • przypuszczenia chorego dotyczące etiologii i oczekiwania co do leczenia.
  • Depresja, lęk i stres psychospołeczny, a także ograniczenia komunikacyjne, są częstymi czynnikami przyczynowymi lub towarzyszącymi u osób ze zmęczeniem.
  • Przy pierwotnym niewyjaśnionym zmęczeniu, pytania przesiewowe powinny być ukierunkowane na depresję lub zaburzenia lękowe.
  • W przypadku pierwotnego niewyjaśnionego zmęczenia należy również zebrać następujące informacje:
    • Wcześniejsze schorzenia, zwłaszcza przebyte choroby zakaźne, gorączka.
    • Zachowanie podczas snu, zwłaszcza chrapanie i przerwy w oddychaniu podczas snu, mimowolne zasypianie w ciągu dnia i (nawykowe) niedobory snu.
    • Zmiany w masie ciała.
    • Palenie tytoniu.
    • Czynność serca, układu oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego i ośrodkowego układu nerwowego.
    • Złe samopoczucie po wysiłku (zespół PEM – post exertional malaise, nietolerancja wysiłku).
    • Przyjmowanie leków i substancji psychotropowych.
    • Sytuacja społeczna, rodzinna, zawodowa.
    • Narażenie na substancje chemiczne lub hałas, a także występowanie podobnych objawów u osób w środowisku domowym/zawodowym.
  • Jeśli zmęczenie utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące i nie zostało zdiagnozowane, należy zastosować kryteria dla ME/CFS według IOM (Institute of Medicine) w celu postawienia prawdopodobnego rozpoznania, które należy ponownie zweryfikować po 6 miesiącach.
  • Dzienniczek objawów może być pomocny w diagnostyce i terapii.
  • Brak energii lub ogólne wyczerpanie należy odróżnić od senności i zasypiania w ciągu dnia.
  • Należy zwracać uwagę na objawy alarmowe („czerwone flagi”):
  • Inne ważne pytania w wywiadzie:
    • czynniki ryzyka zakażenia HIV/WZW
    • alkohol, nikotyna
    • cykl miesiączkowy, obfite krwawienia miesiączkowe
    • niedawna (lub nawet w odleglejszej przeszłości) podróż zagraniczna.
  • Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych w przypadku senności w ciągu dnia

Badanie fizykalne

  • W przypadku pierwotnego niewyjaśnionego zmęczenia należy przeprowadzić badanie fizykalne:
    • błon śluzowych
    • dróg oddechowych
    • serca
    • tętna i ciśnienia tętniczego
    • węzłów chłonnych
    • jamy brzusznej
    • wstępne badanie neurologiczne:
      • badanie klasycznych odruchów mięśniowych
      • napięcia mięśniowego
      • badanie w kierunku parestezji
      • niedowładów lub zaników mięśniowych
      • równowagi i koordynacji ruchowej
      • istotnych zaburzeń wzrokowych, słuchowych, smakowych i węchowych.
  • Inne elementy badania fizykalnego uwzględnić w przypadku konkretnych wskazań co do przyczyn zmęczenia, podejrzewanych na podstawie wywiadu lekarskiego lub ukierunkowanego badania fizykalnego.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • W pierwotnym niewyjaśnionym zmęczeniu należy przeprowadzić następujące badania laboratoryjne:
  • Dalsze badania laboratoryjne lub badania z użyciem aparatury należy przeprowadzić w przypadku nieprawidłowych wcześniejszych wyników lub indywidualnych wskazań w zalecanej diagnostyce podstawowej.
  • W całym procesie diagnostycznym należy stosować podejście bio–psycho–społeczne.
  • U kobiet w wieku rozrodczym można dodatkowo oznaczyć ferrytynę.
  • W przypadku występowania innych objawów, nieprawidłowych wyników badań lub istniejących wcześniej schorzeń wskazujących na chorobę nerek (takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, potencjalnie nefrotoksyczne leki, choroby nerek w wywiadzie rodzinnym): kreatynina, eGFR.
  • Wszystkie dodatkowe badania wykonywane bez wyraźnych wskazań, wiążą się ze znacznym ryzykiem fałszywie dodatnich wyników i/lub błędnego ukierunkowania dalszej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W celu wyjaśnienia określonych dodatkowych dolegliwości lub wyników badań (np. medycyna snu lub pulmonologia w przypadku podejrzenia zaburzeń oddychania związanych ze snem, gastroenterologia w przypadku utraty masy ciała i przewlekłej biegunki oprócz zmęczenia).
  • W celu zastosowania odpowiedniego postępowania w określonych chorobach, o ile lekarz rodzinny nie posiada odpowiednich kompetencji w danym zakresie.
  • W razie podejrzenia choroby zawodowej lub szkodliwego narażenia na czynniki środowiskowe. 

Dalsze działania

  • Należy pamiętać o tym, że często należy podejrzewać kilka problemów zdrowotnych i leczyć je jednocześnie.
  • W przypadku niewyjaśnionego zmęczenia i/lub oznak stresu psychospołecznego należy zaproponować stałe wizyty kontrolne.
  • W przypadku nadużywania/szkodliwego używania substancji, w szczególności tytoniu, marihuany lub alkoholu, należy zastosować krótką interwencję i, jeśli to konieczne, zaoferować leczenie odwykowe.
  • Należy zoptymalizować leczenie chorób potencjalnie wywołujących zmęczenie.
  • Pacjentom z licznymi współwystępującymi zaburzeniami lub chorobami podstawowymi należy proponować terapię behawioralną i/lub środki aktywujące zorientowane na objawy, które zmniejszają zmęczenie i poprawiają ogólne samopoczucie. (Nie dotyczy to ME/CFS, w tym podejrzenie tego rozpoznania).
  • Jeśli nie udało się ustalić przyczyny zmęczenia, można zaproponować terapię behawioralną i/lub środki aktywujące zorientowane na objawy.
    • W tym przypadku należy obserwować indywidualną odpowiedź pacjenta i, w razie potrzeby, dostosować ten środek lub go odstawić.
  • W przypadku braku „czerwonych flag” można rozważyć postępowanie wyczekujące (4 tygodnie).2

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

  1. BMJ BestPractice. Assessment of fatique, 18.12.2022, dostęp: 18.01.2023, bestpractice.bmj.com
  2. Wilson J., Morgan S., Magin P.J., van Driel ML. Fatigue-a rational approach to investigation, Aust Fam Physician,  lipiec 2014, 43(7): 457-61, PMID: 25006608, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Murawiec S. Recapitulation of selected elements of guidelines for general practitioners on the diagnosis and treatment of depression in adults published by the Polish Psychiatric Association and the Supreme Medical Chamber. Lekarz POZ 4/2023, dostęp: 11.04.2024, www.termedia.pl
  4. Yancey J.R. Zespół przewlekłego zmęczenia – rozpoznanie i leczenie, Medycyna Praktyczna, dostęp: 11.04.2024, www.mp.pl

Opracowanie

  • Anna Pachołek (recenzent)
  • Tomasz Tomasik (redaktor)
  • Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)
Zmęczenie; Znużenie; Wyczerpanie; Brak energii; Zespół chronicznego zmęczenia; CFS; Zmęczenie w ciągu dnia; Zaburzenia snu
Zmęczenie i znużenie
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Subiektywne uczucie zmęczenia, wyrażane przez pacjentów w różny sposób: brak witalności, utrata energii, wyczerpanie, znużenie, szybka męczliwość, senność, skłonność do zasypiania w ciągu dnia, itp.
Neurologia
Zmęczenie i znużenie
/link/6b03f970f6144358ab0e65e42ce27dc9.aspx
/link/6b03f970f6144358ab0e65e42ce27dc9.aspx
zmeczenie-iznuzenie
SiteProfessional
Zmęczenie i znużenie
K.Reinhardt@gesinform.de
mK.parol@konsylium24Reinhardt@gesinform.plde
pl
pl
pl