Neuropatie obwodowe

Streszczenie

• Definicja: Neuropatie obwodowe to choroby nerwów ruchowych, czuciowych albo autonomicznych znajdujących się poza ośrodkowym układem nerwowym. W przypadku chorób uogólnionych ich najczęstszą manifestację określa się mianem polineuropatii. 
• Epidemiologia:Choroby powszechne, dotyczą 2,4% populacji ogólnej i 8% osób powyżej 55. roku życia.
• Objawy:Mają różne nasilenie i różne postaci, w zależności od rodzaju neuropatii: zaburzenia czucia, ból, niedowłady mięśni i objawy autonomiczne.
• Badanie fizykalne:Osłabienie odruchów, obniżenie odczuwania wibracji, brak czucia, analgezja, niedowłady, następstwa uszkodzeń nerwów autonomicznych.
• Diagnostyka:Poza wywiadem lekarskim i badaniem fizykalnym, rozpoznanie choroby poparte jest badaniem neurofizjologicznym i badaniami laboratoryjnymi. W indywidualnych przypadkach można wykonać biopsję nerwu, analizę PMR i badania genetyczne.
• Leczenie:Leczenie choroby podstawowej, farmakoterapia bólu neuropatycznego, leczenie wspomagające (fizjoterapia, odpowiednie obuwie, ortezy).

Informacje ogólne

Definicja

• Neuropatie obwodowe to choroby nerwów ruchowych, czuciowych lub autonomicznych znajdujących się poza ośrodkowym układem nerwowym.¹ 
• W przypadku chorób uogólnionych ich najczęstszą manifestację określa się mianem polineuropatii.
• Rozpoznanie kliniczne stawiane jest na podstawie wywiadu i objawów klinicznych oraz badania fizykalnego.

Epidemiologia

• Chorobowość
  • Neuropatie obwodowe występują stosunkowo często.²
  • Chorobowość około 2,4% w populacji ogólnej.²
  • Chorobowość około 8% u osób w wieku powyżej 55 lat.³
• Przyczyny
  • Najczęstsza przyczyna: cukrzyca
    • Ze względu na wzrost zachorowań na cukrzycę należy spodziewać się wzrostu występowania polineuropatii cukrzycowych.⁴
  • W niektórych regionach świata wciąż powszechną przyczyną jest trąd.

Etiologia i patogeneza

• Istnieje wiele przyczyn neuropatii obwodowych:⁵
  • choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, zapalenie naczyń)
  • substancje toksyczne (np. alkohol)
  • leki (np. stosowane w chemioterapii)
  • zakażenia (np. HIV, borelioza)
  • choroby dziedziczne (np. dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa, HMSN I i II).
• Patogeneza w wielu przypadkach nadal pozostaje niewyjaśniona. Upośledzenie struktury i funkcji włókien czuciowych, ruchowych i autonomicznych neuronów obwodowych w wyniku zaburzeń metabolicznych, toksycznych, immunologicznych, związanych z mikrokrążeniem lub dziedzicznymi chorobami degeneracyjnymi.

Czynniki predysponujące

• Nadużywanie alkoholu i narażenie na działanie niektórych toksyn, czynniki zawodowe (patrz artykuł choroby zawodowe i wypadki przy pracy).
• Cukrzyca.
• Niedobór witaminy B₁₂.
• Choroby tarczycy.
• Choroby reumatyczne.
• Nowotwór.

Klasyfikacja

• Neuropatie obwodowe mogą być klasyfikowane według różnych kryteriów.^2,6

Według zajęcia nerwów (wzorzec anatomiczny)

• Mononeuropatia.
• Mononeuropatia wieloogniskowa (mononeuropathy multiplex).
• Symetryczna polineuropatia dystalna.
• Poliradikuloneuropatia.

Mononeuropatia¹

• Ogniskowe uszkodzenie pojedynczego nerwu obwodowego.
• Najczęstsze przyczyny to:
  • uraz
  • ogniskowy ucisk nerwu
  • uwięźnięcie.
• Do najczęstszych mononeuropatii należą:
  • zespół cieśni nadgarstka 
  • zespół kanału łokciowego.
• Do dokładnej diagnostyki niezbędne jest badanie neurofizjologiczne.

Mononeuropatia wieloogniskowa (mononeuropathy multiplex)¹

• Uszkodzenie kilku pojedynczych nerwów obwodowych
  • w tym samym czasie lub
  • w krótkich odstępach.
• Losowe wieloogniskowe zajęcie nerwów.
• Często szybki początek.
• W przypadku licznych pojedynczych ognisk obraz choroby trudno jest niekiedy odróżnić od dystalnej symetrycznej polineuropatii.
• Często towarzyszy jej zapalenie naczyń (vasculitis).
  • Może ograniczać się do nerwów obwodowych⁷ lub
  • Mieć postać układową związaną z:
    • guzkowym zapaleniem tętnic (polyarteritis nodosa)
    • zespołem Churga i Straussa
    • reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS)
    • zespołem Sjögrena.
• W celu wykluczenia lub potwierdzenia zapalenia naczyń istnieje możliwość wykonania biopsji nerwu łydkowego (nervus suralis) lub strzałkowego powierzchownego (nervus fibularis superficialis).⁸

Symetryczna polineuropatia dystalna¹

• Najczęstsza postać neuropatii obwodowych.
• Spowodowana licznymi chorobami ogólnoustrojowymi, zmianami metabolicznymi lub działaniem substancji toksycznych.
  • Przebieg i obraz kliniczny typowy dla neuropatii cukrzycowej.
  • Alkohol jest częstym czynnikiem wywołującym.
• Zajęcie włókien nerwowych w zależności od odległości od ciała komórki nerwowej:
  • Im bardziej dystalnie, tym uszkodzenie występuje wcześniej i jest bardziej nasilone.
• Klinicznie objawy często pojawiają się najpierw w okolicy palców stóp i całych stóp.
  • drętwienie
  • parestezje
  • dysestezje.
• W miarę postępu choroby objawy rozprzestrzeniają się w kierunku dośrodkowym.
• Możliwe jest osłabienie wyprostu grzbietowego stopy.
  • Utrudnione stanie na piętach.
• Stanie na palcach w większości przypadków jest zachowane.
• W zaawansowanej chorobie występuje niestabilność chodu spowodowana:
  • zaburzeniami propriocepcji
  • osłabieniem prostowników.
• Gdy rozprzestrzeniające się objawy w kończynach dolnych i górnych dotrą odpowiednio do poziomu uda i górnej części przedramienia, mogą pojawić się również w dolnej części brzucha.
  • W tym zaawansowanym stadium zwykle również:
    • dochodzi do zniesienia odruchów
    • chory traci zdolność do swobodnego poruszania się.

Poliradikuloneuropatia

• Zajęcie kończyn w odcinkach bliższych i dalszych.
  • Możliwe jest również zajęcie nerwów tułowia i nerwów czaszkowych.
• Uszkodzeniu ulegają zwykle komórki Schwanna i osłonki mielinowe.
• Najczęstszą postacią jest przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna.

Według przebiegu choroby w czasie

Ostra polineuropatia (szczyt ≤4 tygodni)

• Rzadka, jednak szczególna postać w przebiegu zespołu Guillaina–Barrégo.
• Ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna spowodowana na ogół reakcją autoimmunologiczną przeciwko komórkom Schwanna lub mielinie.⁹
• Niekiedy spowodowana ostrą neuropatią aksonalną.⁹
• Niedowład o charakterze wstępującym, który może również dotyczyć mięśni oddechowych.
• Szybka diagnoza i leczenie są kluczowe w zapobieganiu niewydolności oddechowej.¹
• Inne rzadkie przyczyny:
  • porfiria
  • błonica
  • KZM
  • borelioza
  • zapalenie naczyń
  • niektóre leki
  • substancje toksyczne (rozpuszczalniki, metale ciężkie, itp.)
  • neuropatia paranowotworowa (paraneoplastyczna)
  • polineuropatia stanu krytycznego
  • HIV.

Podostra polineuropatia (szczyt 4–8 tygodni)

• Na przykład przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy – CIDP).

Przewlekła polineuropatia (początek >8 tygodni)

• Najczęstsza postać polineuropatii.
• Rozwija się w ciągu miesięcy i lat.
• Wzorcem jest najczęściej występująca przewlekła polineuropatia czuciowo–ruchowa w przebiegu cukrzycy.¹
• Najczęstsze przyczyny przewlekłej neuropatii aksonalnej:²
  • cukrzyca
  • alkohol
  • mocznica
  • marskość wątroby
  • amyloidoza w przebiegu szpiczaka
  • obrzęk śluzowaty (myxoedema)
  • akromegalia
  • substancje toksyczne
    • akrylamid
    • arsen
    • ołów
    • rtęć
    • i wiele innych
  • leki
    • adriamycyna
    • amiodaron
    • metronidazol
    • fenytoina
    • i wiele innych
  • niedobory
    • witaminy B₁ (tiaminy)
    • witaminy B₆ (pirydoksyny)
    • witaminy B₁₂
    • witaminy E
  • zespoły paranowotworowe (paraneoplastyczne)
  • choroby zakaźne
    • HIV
  • choroby dziedziczne
  • przyczyny idiopatyczne.

Według rodzaju zaburzeń (czuciowe, ruchowe, autonomiczne)

• Ubytki neurologiczne mogą być:²
  • Wyłącznie lub przeważnie czuciowe
    • np. cukrzycowa symetryczna polineuropatia dystalna.
  • Wyłącznie ruchowe
    • np. ostra aksonalna neuropatia ruchowa (rzadsza manifestacja zespołu Guillaina–Barrégo).
  • Ruchowe i czuciowe
    • np. HMSN I (dziedziczna neuropatia ruchowo–czuciowa typu I), znana również jako choroba Charcota–Mariego–Tootha.
  • Autonomiczne
    • częste zajęcie układu autonomicznego w niektórych polineuropatiach
    • polineuropatie czysto autonomiczne występują rzadko.

Według uszkodzenia pierwotnego (aksonalne lub demielinizacyjne)

Przewlekła polineuropatia aksonalna

• Najczęstsza postać polineuropatii o wielu możliwych przyczynach (patrz sekcja przewlekła polineuropatia).
• Najczęstszą przyczyną jest cukrzyca.
  • Częstość występowania polineuropatii czuciowo–ruchowej u pacjentów z cukrzycą wynosi około 30%.
  • Częstość występowania neuropatii autonomicznej określonej na podstawie badań czynnościowych układu krążenia (EKG, Holter) u pacjentów z cukrzycą wynosi około 20%.
• Niektóre rzadkie neuropatie dziedziczne, zwłaszcza postać aksonalna choroby Charcota–Mariego–Tootha, również mają taki obraz.¹⁰

Przewlekła polineuropatia demielinizacyjna

• Może być dziedziczna lub nabyta.
• Różnicowanie za pomocą badania neurofizjologicznego
  • Równomierne, symetryczne spowolnienie przewodnictwa nerwowego wskazuje zwykle na neuropatię uwarunkowaną genetycznie.
  • Wieloogniskowe spowolnienie przewodnictwa nerwowego i blok przewodzenia wskazują na chorobę nabytą.
• Dziedziczne polineuropatie demielinizacyjne to najczęściej warianty choroby Charcota–Mariego–Tootha.
• Nabyte neuropatie demielinizacyjne stanowią heterogenną grupę neuropatii o podłożu głównie immunologicznym.

Neuropatia cienkich włókien (small fiber neuropathy – SFN)

• Większość polineuropatii dotyczy zarówno grubych, jak i cienkich włókien.¹
• W niewielkiej grupie pacjentów zajęte są jedynie włókna cienkie.²
• Cienkie włókna pośredniczą w przekazywaniu impulsów bólu i temperatury oraz czynności układu autonomicznego.

ICD–10

• G61 Polineuropatia zapalna.
  • G61.0 Zespół Guillaina–Barrégo.
  • G61.1 Neuropatia surowicza.
  • G61.8 Inne polineuropatie zapalne.
  • G61.9 Polineuropatia zapalna, nieokreślona.
• G62 Inne polineuropatie.
  • G62.0 Polineuropatia polekowa.
  • G62.1 Polineuropatia alkoholowa.
  • G62.2 Polineuropatia spowodowana przez inne czynniki toksyczne.
  • G62.8 Inne określone polineuropatie.
  • G62.9 Polineuropatia, nieokreślona.
• G63 Polineuropatia w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
  • G63.0 Polineuropatia w przebiegu chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej.
    • Choroba z Lyme (A69.2).
    • Błonica (A36.8).
    • Świnka (B26.8).
    • Trąd (choroba Hansena) (A30).
    • Mononukleoza (B27).
    • Kiła bezobjawowa układu nerwowego (A52.1).
      • Kiła wrodzona późna układu nerwowego [kiła układu nerwowego wieku młodzieńczego] (A50.4).
    • Gruźlicze zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych (A17.8).
    • Polineuropatia popółpaścowa (B02.2).
  • G63.1 Polineuropatia w przebiegu chorób nowotworowych (C00–D48).
  • G63.2 Polineuropatia cukrzycowa.
  • G63.3 Polineuropatia w przebiegu innych chorób układu wewnątrzwydzielniczego i metabolicznych.
  • G63.4 Polineuropatia w niedoborach żywieniowych.
  • G63.5 Polineuropatia w układowych stanach chorobowych tkanki łącznej.
  • G63.6 Polineuropatia w innych zaburzeniach układu kostno–mięśniowego.
  • G63.8 Polineuropatia w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
    • Neuropatia mocznicowa (N18.8).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne opiera się na:
  • wywiadzie lekarskim 
  • wyniku badania fizykalnego.
• Badanie neurofizjologiczne jako uzupełnienie w celu:
  • potwierdzenia uogólnionego uszkodzenia
  • określenia typu zajęcia nerwów (wzorca anatomicznego)
  • określenia subklinicznego zajęcia nerwów czuciowych w dominującej neuropatii ruchowej i odwrotnie
  • różnicowania między polineuropatią aksonalną i demielinizacyjną.
• Postępowanie diagnostyczne w celu sprecyzowania rodzaju polineuropatii:
  • Konieczne:
    • wywiad lekarski
    • badanie fizykalne
    • badanie elektrofizjologiczne
    • standardowe badania laboratoryjne.
  • Opcjonalne:
    • rozszerzone badania laboratoryjne
    • analiza PMR
    • biopsja mięśni/nerwów/skóry
    • badania genetyczne
    • badania obrazowe (USG, RM).

Diagnostyka różnicowa

• Zaburzenia metaboliczne lub choroby układu wewnątrzwydzielniczego (objawy czuciowe mogą występować bez stwierdzanego badaniem uszkodzenia nerwów).
• Choroba Willisa–Ekboma (wcześniej nazywana zespołem niespokojnych nóg, restless leg syndrome – RLS).
• Stwardnienie rozsiane (SM).

Objawy

• Obraz kliniczny różni się znacznie u poszczególnych chorych.
• U pacjentów występują różne zespoły dolegliwości w postaci zaburzeń czucia, objawów bólowych, niedowładów i zaników mięśni oraz objawów wegetatywnych (autonomicznych).

Zaburzenia i ubytki czucia

• Mrowienie.
• Wrażenie łaskotania.
• Uczucie gorąca lub zimna.
• Kłucie.
• Uczucie przepływu prądu.
• Piekący ból występujący samoistnie i/lub przy nawet najmniejszym dotyku, na przykład przez ubranie.
• Świąd.
• Drętwienie.
• Wrażenie ściskania.
• Wrażenie puchnięcia.
• Uczucie nieprzyjemnego uciskania.
• Wrażenie chodzenia po wacie.
• Niestabilność chodu, szczególnie w ciemności.
• Zmniejszone lub zniesione odczuwanie temperatury.
• Bezbolesne rany.

Zaburzenia i ubytki ruchowe

• Drżenie mięśniowe (fascykulacje).
• Skurcze mięśni.
• Niedowłady.
• Obniżenie wydolności jako pierwszy objaw niedowładów mięśni.
• Zaniki mięśniowe.
• Objawy wczesne: niemożność rozsuwania palców stóp i zanik krótkich prostowników palców stóp.
• Bóle mięśni.

Objawy autonomiczne – zaburzenia włókien odśrodkowych (eferentnych) z cechami „odnerwienia”

• Nerwy somatyczne
  • zaburzenia źrenic
  • zaburzenia troficzne: obrzęki, owrzodzenie stopy, osteoartropatia, hipohydroza lub anhydroza
  • zaburzenia naczynioruchowe: hipotonia ortostatyczna, zaczerwienienie podeszwowej części stóp (rubeosis plantarum).
• Nerwy trzewne
  • serca i naczyń: tachykardia spoczynkowa, brak zmienności rytmu
  • przewodu pokarmowego: dystonia przełyku z zaburzeniami połykania, gastropareza z dyspepsją, biegunki, zaparcia, cholecystopatia
  • wątroby: zmniejszenie wychwytu glukozy i glikogenogenezy
  • trzustki (części zewnątrzwydzielniczej): brak wydzielania odruchowego
  • układu moczowo–płciowego: zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego i zaburzenia erekcji.

Objawy autonomiczne – zaburzenia włókien dośrodkowych (aferentnych) z cechami „odnerwienia”

• Brak objawów bólowych w niedokrwieniu mięśnia sercowego.
• Brak reakcji wegetatywnej w hipoglikemii.
• Brak uczucia wypełnienia pęcherza moczowego i zmniejszone parcie na mocz.
• Brak tkliwości uciskowej jąder.
• Brak bólu porodowego.

Wywiad lekarski

Czas trwania dolegliwości

• ≤4 tygodni: objawy ostre.
• 4–8 tygodni: objawy podostre.
• >8 tygodni: objawy przewlekłe.

Zaburzenia sprawności ruchowej

• Częste potykanie się (osłabienie mięśni dystalnych).
• Trudności z wchodzeniem po schodach, wstawaniem z niskich krzeseł lub z przysiadu (osłabienie w odcinkach proksymalnych).
• Upośledzenie motoryki precyzyjnej (ruchów precyzyjnych dłoni i palców).
• Obniżona wydolność fizyczna w dzieciństwie, problemy z zakupem obuwia (dziedziczne PNP).

Wywiad osobniczy

• Cukrzyca.
• Choroba nerek.
• Kolagenoza.
• Złośliwe nowotwory.
• Zabieg chirurgiczny (jako czynnik mogący powodować zapalenie splotu nerwowego).
• Przyczyny niedoboru witaminy B₁₂ (np. operacja bariatryczna).
• Niedawno przebyte zakażenie.
• Niedawne szczepienie (np. PNP po szczepieniu przeciw tężcowi).
• Leki
  • Oprócz klasycznych leków wywołujących PNP, w ostatnich latach opisano następujące substancje:
    • statyny (w niewielu przypadkach, przy stosowaniu długoterminowym)
    • linezolid (po dłużej trwającym leczeniu)
    • rituksymab
    • inhibitory TNF–alfa
    • inhibitory immunologicznych punktów kontrolnych.
• Narkotyki.
• Substancje toksyczne.

Wywiad dotyczący poszczególnych układów/Wywiad wegetatywny

• Zmniejszona potliwość kończyn.
• Zaburzenia czynności zwieraczy (zaburzenia wypróżnień, oddawania moczu).
• Zaburzenia erekcji.
• Hipotonia ortostatyczne/omdlenia.
• Dolegliwości ze strony stawów.
• Zmiany skórne.

Badanie fizykalne

Badanie ogólne

• Badanie w kierunku ewentualnych chorób współistniejących, mogących być przyczyną neuropatii obwodowej.

Badanie neurologiczne

• Odruchy:
  • osłabione odruchy ścięgniste (zwłaszcza odruch ze ścięgna Achillesa).
• Zaburzenia czucia (neuropatia grubych włókien):
  • zaburzenia odczuwania dotyku i bólu okolicy skarpetek, pończoch lub rękawiczek
  • obniżenie odczuwania wibracji (Pall–hypoaesthesia)
    • badanie z użyciem kamertonu Rydel–Seiffera (128 Hz) – wyniki prawidłowe:
    • do 6/8 (u chorych do 50 lat)
    • do 5/8 (u chorych powyżej 50 lat)
  • niezdolność (lub obniżona zdolność) do odczytywania znaków zmysłem dotyku
  • zaburzenie odczuwania propriocepcji
  • dodatni wynik próby Romberga
  • nieprawidłowa próba chodu po linii.
• Zaburzenia czucia (neuropatia cienkich włókien):
  • zmniejszone lub zniesione odczuwanie temperatury
  • zmniejszone lub zniesione odczuwanie bólu (hipoalgezja, analgezja).
• Zaburzenia motoryki:
  • niedowład wiotki: zginacze grzbietowe stopy i palców dotknięte są zazwyczaj najwcześniej
  • fascykulacje.
• Ewentualne zajęcie autonomicznego układu nerwowego:
  • suchość skóry
  • hipotonia ortostatyczna
  • reakcja źrenic.
• Zajęcie nerwów czaszkowych.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Badania krwi

• Ważna rola badań krwi w wyjaśnieniu etiologii.
• Stosowanie badań laboratoryjnych w szerokim zakresie we wszystkich typach polineuropatii nie jest zalecane.
• Przede wszystkim podstawowa diagnostyka w kierunku najczęstszych przyczyn.
• Dalsze badania w zależności od wyników badania przedmiotowego i ewentualnie neurofizjologicznego.
• Podstawowa diagnostyka:
  • OB
  • CRP
  • rozmaz krwi obwodowej
  • elektrolity (Na, K, Ca)
  • próby wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT)
  • parametry nerkowe (kreatynina, mocznik)
  • TSH.
• Diagnostyka w kierunku cukrzycy:
  • glukoza we krwi na czczo
  • HbA1c
  • test obciążenia glukozą (OGTT).
• Diagnostyka w kierunku nadużywania alkoholu:
  • transaminazy
  • MCV
  • witamina B₁₂.
• Diagnostyka w kierunku zwyrodnienia powrózkowego rdzenia kręgowego:
  • witamina B₁₂.
• Najbardziej czułe w łagodnej do umiarkowanej symetrycznej polineuropatii dystalnej są badanie przesiewowe w kierunku:¹¹
  • cukrzycy
  • niedoboru witaminy B₁₂.
    • większa czułość przy dodatkowym oznaczaniu kwasu metylomalonowego.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania krwi

• Immunofiksacja (proteinogram).
• Witamina B₁, B₆.
• Badanie przesiewowe w kierunku gammapatii monoklonalnej (immunofiksacja) – wysoka czułość w łagodnej do umiarkowanej symetrycznej polineuropatii dystalnej.
  • Do 10% neuropatii obwodowych związanych jest z dysproteinemią.11
• CDT (ubogowęglowodanowe izoformy transferyny).
• Białko Bence’a–Jonesa.

Badania neurofizjologiczne

• Elektroneurografia (ENG) i elektromiografia (EMG) są kluczowe dla wyjaśnienia przyczyny neuropatii obwodowej.
• Neurografia służy do analizy sygnału elektrycznego pochodzącego z nerwu, pod kątem następujących parametrów:⁵
  • kształt
  • amplituda
  • latencja
  • szybkość przewodzenia.
• Elektromiografia ocenia między innymi:⁵
  • charakterystykę potencjałów czynnościowych jednostek ruchowych (motor unit action potential – MUAP) podczas stymulowanych skurczów poszczególnych grup mięśni
  • patologiczną aktywność spontaniczną (cechy ostrego uszkodzenia obwodowego).
• Badania neurofizjologiczne są przydatne do określenia:
  • anatomicznego wzorca zajęcia nerwów (symetryczny/asymetryczny)
  • rodzaju uszkodzenia (aksonalne/demielinizacyjne)
  • specyficznych wzorców uszkodzenia (np. blok przewodnictwa)
  • zakresu uszkodzenia mięśni („odnerwienie”).
• Badanie neurofizjologiczne może być stosowane tylko w przypadku długich włókien nerwowych.
  • Nie nadaje się do wykrywania neuropatii cienkich włókien.

Uszkodzenia aksonalne

• Neurografia¹²
  • Jedynie niewielkie zmniejszenie szybkości przewodzenia potencjałów czynnościowych przez nerwy (maksymalnie 30%).
  • Równomierne zmniejszenie amplitudy CMAP (złożonych mięśniowych potencjałów czynnościowych) przy stymulacji w odcinku proksymalnym i dystalnym.
  • Zmniejszenie czuciowych potencjałów czynnościowych.
• Elektromiografia (EMG)
  • Ostre uszkodzenie
    • patologiczna aktywność spontaniczna.
  • Przewlekłe uszkodzenie
    • wydłużenie czasu trwania potencjałów, wzrost amplitudy i liczby potencjałów wielofazowych
    • możliwe potencjały satelitarne i fascykulacje
    • obecność ciągów rzekomomiotonicznych (complex repetitive discharges – CRD).

Uszkodzenie demielinizacyjne

• Neurografia¹²
  • wyraźne zmniejszenie szybkość przewodnictwa nerwowego
  • wydłużenie latencji dystalnej.
• Elektromiografia (EMG)
  • zmniejszenie amplitudy i wydłużenie czasu trwania CMAP przy stymulacji w odcinku proksymalnym.

Specjalistyczne badania laboratoryjne

• Zwyrodnienie powrózkowe rdzenia kręgowego
  • poza oznaczeniem stężenia witaminy B₁₂ i kwasu metylomalonowego, także holotranskobalaminy, przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (czynnikowi Castle'a).
• Zespół złego wchłaniania (malresorption/malabsorption)
  • próba z obciążeniem d–ksylozą witamina B₁, witamina B₆, witamina B₁₂, witamina E, kwas foliowy.
• Zapalenie naczyń
  • czynnik reumatoidalny, ANA, p–ANCA, c–ANCA, C3, C4, C3d, krążące kompleksy immunologiczne, krioglobuliny, diagnostyka serologiczna w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, HIV, borelioza, eozynofilia.
• Neuroborelioza
  • miano przeciwciał przeciwko krętkom Borrelia w surowicy i PMR, w tym wskaźnik wewnątrzoponowej syntezy swoistych przeciwciał.
• Inne patogeny
  • diagnostyka serologiczna w kierunku mykoplazmy, HIV, EBV, CMV, ospa wietrzna 
  • oznaczenie toksyny błoniczej (z Corynebacterium diphtheriae).
• Krioglobulinemia
  • krioglobuliny.
• Paraproteinemia
  • immunoelektroforeza, immunofiksacja, białko Bence’a-Jonesa, przeciwciała anty–MAG w paraproteinemii IgM, rzadko anty–NF155, anty–LM1.
• Sarkoidoza
  • ACE w surowicy i PMR
  • rozpuszczalny receptor dla IL2 w surowicy i PMR.
• Wieloogniskowa neuropatia ruchowa
  • wyraźnie podwyższony poziom przeciwciał klasy IgM przeciw GM1 w surowicy (w około 50% przypadków), GalNAc–GD1a.
• Ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (AIDP)/zespół Guillaina–Barrégo (GBS)
  • Campylobacter jejuni, przeciwciała przeciwko CMV, przeciwciała przeciwko gangliozydom, diagnostyka serologiczna wirusowego zapalenia wątroby typu B,/C,/D,/E, diagnostyka serologiczna HIV.
  • W przypadku szczególnej podróży w wywiadzie, ewentualnie również diagnostyka serologiczna w kierunku wirusa Zika, który w ostatnich latach jest coraz częściej opisywany jako czynnik etiologiczny neuropatii obwodowej.
• Nowotwory złośliwe
  • badanie kału na krew utajoną, przeciwciała anty–Hu, przeciwciała anty–CV2 (anty–CRMP5), przeciwciała przeciwko gangliozydom i receptorowi acetylocholiny (neuropatia autonomiczna), immunoelektroforeza.
• Niedoczynność przytarczyc
  • wapń, fosforany, parathormon.
• Ostra porfiria przerywana
  • kwas delta–aminolewulinowy, porfobilinogen.
• Zatrucie
  • 24–godzinna zbiórka moczu na obecność ołowiu, arsenu, talu, rtęci.
• Choroba Refsuma
  • kwas fitynowy.
• Ogniskowe uszkodzenia nerwów czaszkowych
  • przeciwciała przeciw GM2.
• Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP)
  • przeciwciała klasy IgM przeciw GM1, GM2, aSF, GAAb, przeciwciała anty–NF155, anty–NF186, anty–CNTN1, anty–CASPR1.
• Neuropatie ruchowe z samoistną nadaktywnością nerwów obwodowych 
  • przeciwciała anty–CASPR2.
• Zespół Millera–Fishera
  • przeciwciała anty–GQ1b i anty–GT1a.
• Nodo–paranodopatie
  • przeciwciała anty–NF155, anty–NF186, anty–CNTN1.

Biopsja

• Biopsja nerwu
  • Należy rozważyć w przypadku gdy:⁵
    • rozpoznanie jest niejasne mimo przeprowadzonych badań laboratoryjnych i elektrofizjologicznych
    • potwierdzenie rozpoznania jest konieczne przed rozpoczęciem agresywnego leczenia (np. w przebiegu zapalenia naczyń).
  • Wskazane przy podejrzeniu możliwej do leczenia neuropatii, jeśli nie została już potwierdzona w inny sposób, na przykład w przebiegu:^8,11
    • zapalenia naczyń
    • sarkoidoza
    • amyloidozy
    • CIDP (chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy).
  • Powinna być wykonywana i oceniana przez klinicystów i patologów z odpowiednim doświadczeniem oraz kompetencjami.¹
  • Zasadniczo dotyczy:
    • nerwu łydkowego (n. suralis)
    • alternatywnie nerwu strzałkowego powierzchownego (n. peroneus superficialis).
• Biopsja skóry do rozważenia w przypadku:
  • podejrzenia polineuropatii cienkich włókien 
  • podejrzenia zapalenia naczyń.

Badanie płynu mózgowo–rdzeniowego

• W pojedynczych przypadkach, zwłaszcza przy podejrzeniu przyczyn zapalnych, przydatne może być nakłucie lędźwiowe z badaniem PMR w przypadku:
  • AIDP (ostrej zapalnej poliradikuloneuropatii demielinizacyjnej)/zespołu Guillaina–Barrégo)
  • CIDP (przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej)
  • neuroboreliozy
  • wieloogniskowej neuropatii ruchowej (multifocal motor neuropathy – MMN).

Badania genetyczne

• Badanie genetyczne jest wskazane w przypadku:
  • dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku PNP
  • oznaki dziedzicznej PNP (stopa wydrążona, palce szponiaste, powolny przebieg, zwykle młody wiek zachorowania).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku łagodnych, wolno postępujących objawów związanych z chorobą przewlekłą, skierowanie zwykle nie jest konieczne – kontrola w warunkach POZ.
• W przypadku wyraźnej i/lub szybko postępującej polineuropatii, pacjenta należy skierować do neurologa.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Kontrola czynnika etiologicznego.
• Leczenie objawów (przede wszystkim bólu).
• Zapobieganie wtórnym uszkodzeniom związanym z neuropatią (np. uszkodzeniom skóry).

Ogólne informacje o leczeniu

Kontrola czynnika etiologicznego

• Wykrycie i eliminacja w możliwie najszerszym zakresie czynnika/czynników sprawczych.
• Kontrolowanie procesu przyczynowego pozwala w możliwe największym stopniu uniknąć postępowania neuropatii, a w pojedynczych przypadkach ograniczyć objawy.
• Obejmuje to:⁵
  • leczenie chorób podstawowych
  • odstawienie leków indukujących neuropatię
  • unikanie dalszej ekspozycji na czynniki toksyczne
  • wyrównanie niedoborów żywieniowych (np. witamin).

Specyficzne swoiste leczenie neuropatii o podłożu immunologicznym

• Zespół Guillaina–Barrégo
  • podawanie dożylnych immunoglobulin lub plazmafereza (metody równoważne).
• CIDP (przewlekła zapalna poliradikulopatia demielinizacyjna)
  
  • Możliwości leczenia:
    • Immunoterapia (optymalna kolejność i połączenie nie są znane):
      • IVIG (immunoglobuliny dożylne)
      • SClg (immunoglobuliny podskórne)
      • glikokortykosteroidy.
    • W przypadku nieskuteczności immunoterapii:
      • plazmafereza
      • leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna)
      • autologiczny przeszczep komórek macierzystych.
• Neuropatie w przebiegu paraproteinemii:
  • paraproteina IgG lub IgA: leczenie jak w CIDP
  • paraproteinemia IgM: w przypadku gorszej odpowiedzi na standardowe leczenie CIDP, można stosować dożylne immunoglobuliny (IVIG), plazmaferezę, rituksymab lub leki immunosupresyjne.
• Wieloogniskowa neuropatia ruchowa:
  • immunoglobuliny dożylne (IVIG) przez 2–5 dni.
• Paranodopatie:
  • rituksymab w przypadku braku odpowiedzi na standardowe leczenie CIDP.
• Neuropatia w zapaleniach naczyń:
  • glikokortykosteroidy, ewentualnie w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi.

Leczenie farmakologiczne bólu neuropatycznego¹³

• Patrz artykuł ból neuropatyczny.
• Ustalenie realnych celów terapii
  • zmniejszenie objawów bólowych o 30–50%
  • poprawa jakości życia
  • utrzymanie aktywności społecznej
  • zachowanie zdolności do pracy. 
• Przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę specyficzny rodzaj neuropatii.
  • Niektóre substancje są zalecane tylko w określonych postaciach neuropatii!
• Lekami z wyboru w farmakoterapii bólu neuropatycznego są:
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
  • SNRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
  • leki przeciwpadaczkowe
  • plastry z lidokainą
  • w przypadku silnego bólu można rozważyć opioidy.
• Pomimo obiecujących wyników badań¹⁴ (w tym na pacjentkach z HIV, SM, grupa mieszana z bólem neuropatycznym), kannabinoidy nie należą do leków z wyboru w przewlekłym bólu neuropatycznym, z tego powodu nie są zalecane w leczeniu neuropatii cukrzycowej.
• Niektóre zalecane leki i ich dawki w leczeniu bólu neuropatycznego:
  • Leki przeciwdepresyjne:
    • np. amitryptylina (trójcykliczna)
      • dawka początkowa: 10–25 mg
      • dawka skuteczna: 50–75 mg na dobę (maks. 150 mg na dobę)
    • np. duloksetyna (SNRI)
      • dawka początkowa: 30 mg
      • dawka skuteczna: 60 mg na dobę (dawka maksymalna).
  • Leki przeciwpadaczkowe:
    • gabapentyna
      • dawka początkowa: 300 mg
      • dawka skuteczna: 1200–2400 mg na dobę (maksymalnie 3600 mg na dobę)
    • pregabalina
      • dawka początkowa: 50–75 mg
      • dawka skuteczna: 150–250 mg na dobę (maksymalnie 600 mg na dobę).
  • Opioidy:
    • np. tramadol – w połączeniu z gabapentyną i SNRI
      • dawka początkowa: 50–100 mg (o przedłużonym uwalnianiu)
      • dawka skuteczna: miareczkowanie (600 mg na dobę) 
    • np. oksykodon – leczenie krótkotrwałe w terapii skojarzonej
      • dawka początkowa: 10–20 mg (o przedłużonym uwalnianiu)
      • dawka skuteczna: miareczkowanie.
• Leczenie miejscowe:
  • Plastry z lidokainą:
    • dawka początkowa: 1 x dziennie, co najmniej 12 godzin przerwy
    • dawka skuteczna: do 3 plastrów dziennie.
  • Maść z kapsaicyną (0,025–0,075%):
    • dawka początkowa: 3–4 x na dobę
    • dawka skuteczna: 3–4 x na dobę.

Inne terapie

• Leczenie deficytów ruchowych poprzez zabiegi fizjoterapeutyczne i środki pomocnicze (np. ortezy).
• Dopasowanie indywidualnych wkładek, odpowiednie obuwie.
• Środki chroniące przed zmianami na skórze, pielęgnacja stóp.
• Fizjoterapia:
  • ćwiczenia ruchowe i ćwiczenia równowagi
  • trening wytrzymałości i siły mięśniowej.

Zalecenia dla pacjentów

• Aktywność fizyczna.
• Staranna pielęgnacja skóry i stóp.
• Ograniczenie spożycia alkoholu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• Często stopniowa progresja.
• W pojedynczych przypadkach poprawa następuje po skutecznym leczeniu choroby podstawowej lub wyeliminowaniu czynników wywołujących.

Dalsze postępowanie

• Wytyczne dotyczące dalszego postępowania w polineuropatii cukrzycowej jako najczęstszej postaci:
  • Kontrola w odstępach przynajmniej co pół roku
    • odstępy czasowe w zależności od indywidualnej sytuacji chorego.
  • W przypadku deformacji stóp lub choroby tętnic obwodowych (PAD) odstępy 3–miesięczne.
  • Jeżeli u pacjentów z cukrzycą nie występuje jeszcze neuropatia, badanie przesiewowe raz do roku.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Polineuropatia.
• Choroba Charcota–Mariego–Tootha.
• Alkohol – nadużywanie czy uzależnienie?
• Pielęgnacja stóp.

Polineuropatie; Mononeuropatia; Cukrzyca; Polineuropatie związane z cukrzycą; Trąd; Alkohol; Polineuropatie związane z alkoholem; Zespół cieśni nadgarstka; Neuropatia łokciowa; Zespół Guillaina–Barrégo

Neuropatie obwodowe

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Neuropatie obwodowe to choroby nerwów ruchowych, czuciowych albo autonomicznych znajdujących się poza ośrodkowym układem nerwowym. W przypadku chorób uogólnionych ich najczęstszą manifestację określa się mianem polineuropatii. 

Neurologia

Neuropatie obwodowe

/link/475ee21594b8420ba9e41682259a0f8a.aspx

/link/475ee21594b8420ba9e41682259a0f8a.aspx

neuropatie-obwodowe

SiteDisease

Neuropatie obwodowe

K.Reinhardt@gesinform.de

mK.parol@konsylium24Reinhardt@gesinform.plde (patched by linkmapper)

pl

pl

pl