Limfadenopatia u dorosłych (powiększenie węzłów chłonnych)

a

Informacje ogólne

Definicja

• Powiększenie węzłów chłonnych występuje, gdy węzeł chłonny jest większy niż prawidłowy.
• Rozmiar węzłów chłonnych w zależności od pacjenta może się znacznie różnić
  • najczęściej jako norma przyjmowana jest wielkość do 10 mm w największym wymiarze.
• Rozróżnia się miejscowe (regionalne) i uogólnione (systemowe) powiększenie węzłów chłonnych.
• Stan, w którym rozmiar i konsystencja węzłów chłonnych są nieprawidłowe, nazywany jest limfadenopatią.¹.
• Jeśli na pierwszy plan wysuwa się zapalne powiększenie węzła chłonnego, mówimy o zapaleniu węzłów chłonnych.
• Chłoniak złośliwy to choroba nowotworowa wywodząca się z układu limfatycznego, obejmująca najczęściej węzły chłonne, a czasami również inne narządy.

Częstość występowania¹

• Dane dotyczące częstości występowania stwierdzanej w gabinetach lekarzy rodzinnych są dostępne dopiero od lat 80-tych i pochodzą z USA i Holandii:
  • Zapadalnozapadalność na powiększenie węzłów chłonnych: <1% rocznie.
• W przypadku około 50% chorych dotyczy szyjnych węzłów chłonnych.
• W przypadku około 25% chorych są to zmiany uogólnione.
• W przypadku około 1% wszystkich przypadków powiększenia węzłów chłonnych występuje nowotwór złośliwy.².

Rozważania diagnostyczne

• Powiększenie węzłów chłonnych może być objawem zarówno chorób niegroźnych, chorób wymagających leczenia, jak i tych najcięższych.
• Powiększenie węzłów chłonnych może być skutkiem bardzo wielu chorób³. Nie zawsze są to choroby uleczalne.
  • Nowotworynowotwory złośliwe (guzy pierwotne oraz przerzuty)
  • Chorobychoroby immunologiczne, w tym alergie i choroby autoimmunologiczne
  • Infekcjeinfekcje (bakteryjne, wirusowe, grzybicze)
  • Chorobychoroby tkanki łącznej i naczyń krwionośnych
  • Nietypowenietypowe i rzadkie choroby limfoproliferacyjne
  • Chorobachoroba ziarniniakowa
  • Schorzeniaschorzenia metaboliczne, takie jak choroby spichrzeniowe lub amyloidoza
  • Inneinne przyczyny (np. nadwrażliwość na niektóre leki,.
• Pomoce pamięciowe dla rozpoznań różnicowych: MIAMI¹
  • Malignancies– nowotwory złośliwe
  • Infections - infekcje
  • Autoimmune disorders - choroby autoimmunologiczne
  • Miscellaneous and unusual conditions - różnorodne i rzadkie schorzenia
  • Iatrogenic causes - Przyczyny jatrogenne (np. leki, choroba posurowicza).
• Czynniki ryzyka przyczyny złośliwej powiększenia węzłów chłonnych ¹
  • wiek >40 lat
  • Limfadenopatia utrzymuje się od ponad 4–6 tygodni.
  • Uoguogólnienie (zajęte więcej niż 2 obszary)
  • Ppłeć męska
  • Węzeł chłonny nie powraca do prawidłowych rozmiarów po upływie 8–12 tygodni.
  • Lokalizacjalokalizacja nadobojczykowa
  • Objawyobjawy uogólnione (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, hepatosplenomegalia)
  • Jasnajasna karnacja.
• Rozmiar
  • Węzły chłonne o największym wymiarze >10 mm u osób dorosłych rzadko są prawidłowe i zawsze wymagają dalszej diagnostyki.
  • Ta sama zasada obowiązuje dla węzłów chłonnych w okolicach pachwin powiększonych do >15 mm,.
• Inne ważne cechy
  • Bolesnobolesność/tkliwość
  • Konsystencjakonsystencja
  • Ruchomoruchomość.³
• Limfadenopatia miejscowa
  • Powstaje na skutek ograniczonego miejscowo, ostrego lub przewlekłego stanu zapalnego, a także nowotworu złośliwego w obszarze drenowanym przez dotknięte węzły chłonne.
• Limfadenopatia uogólniona
  • Wywoływana przez infekcje ogólnoustrojowe, najczęściej powodowane przez wirusy, rzadziej także przez bakterie lub pasożyty, ale także w przebiegu białaczki, chłoniaków, nadczynności tarczycy oraz chorób ogólnoustrojowych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy oraz sarkoidoza.

Przyczyna konsultacji

• Pacjenci często obawiają się, że powiększony węzeł/węzły są objawem nowotworu złośliwego.

Niebezpieczny przebieg, którego można uniknąć

• Infekcja wymagająca leczenia.
• Nowotwór.

ICD-10

• C77 Wtórny i nieokreślony nowotwór złośliwy węzłów chłonnych
  • C77.0 Węzły chłonne głowy, twarzy i szyi
  • C77.1 Węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej
  • C77.2 Węzły chłonne wewnątrz jamy brzusznej
  • C77.3 Węzły chłonne kończyny górnej i pachy
  • C77.4 Węzły chłonne kończyny dolnej i pachwiny
  • C77.5 Węzły chłonne wewnątrz miednicy
  • C77.8 Węzły chłonne mnogich regionów
  • C77.9 Węzły chłonne, nieokreślone
• I88 Nieokreślone zapalenie węzłów chłonnych
• L04 Ostre zapalenie węzłów chłonnych
• R59 Powiększenie węzłów chłonnych
  • R59.0 Lokalne powiększenie węzłów chłonnych
  • R59.1 Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
  • R59.9 Powiększenie węzłów chłonnych, nieokreślone

RozpoznaniaDiagnostyka różnicowenicowa¹

Infekcje wirusowe

• Mononukleoza.
• Cytomegalia.
• Zakażenie wirusem HIV-1 i -2.
• Odra.
• Różyczka.
• Świnka.
• Adenowirusy.
• Opryszczka zwykła.
• Półpasiec.
• Grypa.
• Wirusowe zapalenie wątroby.
• Rumień nagły.

Infekcje bakteryjne

• Salmonelloza.
• Gronkowce.
• Paciorkowce.
• Sepsa.
• Gruźlica.
• Mykobakterie atypowe.
• Kiła.
• Zakażenie chlamydiami, w tym:
  • Ziarnicaziarnica weneryczna
  • Jaglicajaglica
  • Zapaleniezapalenie spojówki z ciałami wtrętowymi (Chlamydiowechlamydiowe zapalenie spojówek)
  • Ornitozaornitoza/papuzica oraz zapalenie płuc wywołane przez bakterie z rodzaju Chlamydia.
• Wrzód weneryczny (wrzód miękki, ulcus molle).
• Bruceloza.
• Tularemia.
• Błonica.
• Choroba kociego pazura.
• Trąd.
• Listerioza.
• Riketsje.
• Jersiniozy, np. dżuma.

Pasożyty

• Więcej informacji można znaleźć również w artykule Pasożyty u osób powracających z krajów tropikalnych.
• Nicienie, np. filariozy (słoniowacizna).
• Pierwotniaki
  • Toksoplazmozatoksoplazmoza
  • Leiszmaniozaleiszmanioza (kala-azar)
  • Trypanosomozytrypanosomozy.

Grzybice

• Histoplazmoza..
• Promienica.
• Blastomykoza.
• Kokcydioidomikoza.
• Parakokcydioidomikoza.

Nowotwory złośliwe

• Ostra białaczka limfoblastyczna
  • Stanowi 80% wszystkich białaczek u dzieci.
• Ostra białaczka szpikowa
  • Niedokrwistoniedokrwistość częsta u osób dorosłych.
• Chłoniak nieziarniczy
  • Najczęstsza postać chłoniaka, rzadko pojawia się przed 40. rokiem życia.
• Chłoniak ziarniczy
  • Czczęsty w grupie wiekowej od 20 do 40 lat oraz u osób w wieku ponad 50 lat.
• Przewlekła białaczka limfocytowa (CLL)
  • średni wiek zachorowania >70 lat.
• Inne schorzenia mieloproliferacyjne, np. przewlekła białaczka szpikowa
  • średni wiek zachorowania >55–60 lat.
• Histiocytoza z komórek Langerhansa.
• Przerzuty innych nowotworów złośliwych do węzłów chłonnych.

ImmunologicznaImmunologiczne

Alergie

• Alergie polekowe
  • z. np. na antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwzapalne, propylotiouracyl, hydralazyna, allopurynol, nadchloran sodu.
• Inne przykładyprzyczyny
  • Przewlekprzewlekły wyprysk atopowy
  • Zaburzeniazaburzenia dotyczące surowicy
  • Uczulenieuczulenie na silikon.

Choroby autoimmunologiczne

• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Zapalenie skórno-mięśniowe oraz zapalenie wielomięśniowe.
• Zespół Felty'ego.
• Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów.
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Zespół Sharpa.
• Zespół Sjögrena.
• Zespół Stilla.

Inne przyczyny immunologiczne

• Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GVHD, graft-versus-host disease).
• Defekty immunologiczne, np. Pospolitypospolity zmienny niedobór odporności (Common Variable Immunodeficiency, CVID).
• Szczepionki.

Metaboliczne

Choroby spichrzeniowe

• Choroba Fabry’ego.
• Choroba Gauchera.
• Choroba Niemanna-Picka.
• Choroba tangierska (rodzinny niedobór HDL).

Amyloidoza

• śŚródmiąższowe złogi amyloidu wykrywalne w węźle chłonnym

Inne przyczyny

• Sarkoidoza.
• Choroba Castlemana (nienowotworowy rozrost węzłów chłonnych).
• Limfadenopatia dermatopatyczna (zespół Pautriera-Woringera).
• Reakcje na ciała obce.
• Zespół Kawasaki.
• Zespół Kikuchi-Fujimoto (Histiocytarnehistiocytarne martwicze zapalenie węzłów chłonnych).
• Ziarniniakowatość limfoidalna (limfoproliferacja związana z wirusem Epsteina-Barr).
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Zespół Rosai-Dorfmana (Histiocytozahistiocytoza zatokowa z masywną limfadenopatią).
• Zapalenie tarczycy.

Wywiad lekarski¹

• Patrz tabela Limfadenopatia – objawy pojawiające się w wywiadzie lekarskim.

Wiek

• U dzieci przyczyną powiększenia węzłów chłonnych rzadko jest choroba nowotworowa.
• U dorosłych, a zwłaszcza u osób starszych, powiększenie węzłów chłonnych często ma złośliwą przyczynę.

Aspekt czasowy

• Powiększenie węzłów chłonnych występujące nagle lub szybko postępujące wskazują na schorzenie w fazie aktywnej, np. ostre zapalenie w przebiegu zakażenia wirusem Epsteina-Barr, sarkoidozę, odczyn poszczepienny lub guz o wysokim współczynniku proliferacji, np. agresywny chłoniak, drobnokomórkowy rak płuc, guz zarodkowy.  
• Powiększenie rozwijające się powoli jest typowe dla infekcji przewlekłych, chorób autoimmunologicznych i nowotworów złośliwych o niskim współczynniku proliferacji (np. przewlekłe białaczki).
• Powiększenie węzłów chłonnych utrzymujące się krócej niż 2 tygodnie lub dłużej niż 1 rok rzadko jest spowodowane chorobą nowotworową.

Bóle szyi

• Zapalenie gardła może przebiegać z powiększeniem szyjnych węzłów chłonnych.
• Mononukleoza prowadzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych.

Ekspozycja na różne czynniki

• Kontakt ze zwierzętami?
  • Chorobachoroba kociego pazura: Kotkot domowy
  • Tularemiatularemia: gryzonie i zające mogą być nosicielami Francisella tularensis.
    • Kontakt z niedogotowanym mięsem lub jego spożycie?
    • Ukąszenia przez kleszcze lub owady?
    • Wdychanie potencjalnie zainfekowanych pyłów?
  • Bruceloza: owce mogą być nosicielami Brucella melitensis.
  • Różyca: w przypadku częstego kontaktu skóry z rybami lub mięsem, głównie związanego z pracą zawodową
  • Toksoplazmoza: Spospożywanie surowego mięsa wieprzowego lub baraniego? Kontakt z odchodami kota?
• Informacje wskazujące na zwiększone ryzyko nowotworu złośliwego:
  • Paleniepalenie tytoniu (np. rak płucauc)
  • Spospożywanie alkoholu (nowotwory głowy i szyi)
  • Promieniowaniepromieniowanie UV (czerniak).
• Leki?
  • np. np. antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwzapalne, propylotiouracyl, hydralazyna, allopurynol, nadchloran sodu.
• Szczepienia?
• Przetoczenie krwi?
• Ryzykowne zachowania seksualne o zwiększonym ryzyku infekcji:
  • zakażenie wirusem HIV
  • Kikiła
  • wirus opryszczki
  • cytomegalowirus
  • wirusy zapalenia wątroby.
• Pobyt za granicą? Potencjalne narażenie na choroby tropikalne?

OgObjawy ogólne objawy

• Gorączka, utrata masy ciała, oraz znużenie mogą wskazywać na:
  • Infekcjinfekcję ogólnoustrojową, np. gruźlicę 
  • Chorobchorobę autoimmunologiczną
  • Nowotwnowotwór, np. chłoniak.

• Gorączka?
  • np. w chłoniaku Hodgkina, gorączce Pela-Ebsteina, tzn. (gorączka z cyklicznymi wzrostami i spadkami temperatury w okresie średnio 1–2 tygodni).

Wysypka, bóle stawów lub mięśni

• Choroba autoimmunologiczna?

Miejscowe urazy

• Mogą prowadzić do powiększenia węzłów chłonnych w obszarze odpływu limfy.

Wcześniejsze choroby lub zdarzenia

• Infekcje?
  • Gruźlica?
  • Kiła?
  • Zakażenie wirusem HIV?
• Skłonność do infekcji jako wskazanie na zaburzenia immunologiczne?
• Urazy?
• Transplantacja włosów?
• Implanty silikonowe?
• Zmiany skórne?
• Nowotwory złośliwe? Przypadki choroby w rodzinie?

Niecodzienna i nasilona aktywność mięśniowa

• Może prowadzić do powiększenia węzłów chłonnych w obszarze odpływu limfy z zaangażowanych mięśni.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Stan ogólny.
• Powiększenie węzłów chłonnych
  • miejscowe, uogólnione.
• Bladość, żółtaczka, wysypka lub skłonność do krwawień
  • W celu oceny, czy choroba może dotyczyć szpiku kostnego.
• Gorączka
  • Wyniki są często nieswoiste, szczególnie w przypadku infekcji, chorób tkanki łącznej i nowotworów złośliwych we wczesnych stadiach.
• Badanie palpacyjne jamy brzusznej
  • Poszukiwanie guzów, hepatomegalii oraz splenomegalii.

Cechy węzłów chłonnych

• Ocena rozmiaru, konsystencji, nasilenia dolegliwości bólowych, ruchomości i rozmieszczenia
  • Węzły chłonne >1 cm (pachwinowe >1,5 cm, łokciowe i ewentualnie nadobojczykowe węzły chłonne >5 mm) wymagają dalszej diagnostyki.
  • U dzieci węzły chłonne o średnicy do 2 cm są w większości przypadków pochodzenia reaktywnego i zwykle nie wymagają dalszych konsultacji.
  • U osób dorosłych węzły chłonne wielkości >1,5 cm mogą również pojawiać się reaktywnie – na przykład w przypadku mononukleozy. W przypadku dużych węzłów chłonnych ryzyko przyczyny o charakterze złośliwym wzrasta wraz z wiekiem. 
• Konsystencja węzłów i nasilenie dolegliwości bólowych
  • Bezbolesnebezbolesne, twarde, nieregularne i nieruchome: podejrzenie przerzutów
  • Bezbolesneebzbolesne, lite i dobrze odgraniczone: podejrzenie chorób ogólnoustrojowych oraz złośliwego schorzenia hematologicznego
  • Wwęzły miękkie i elastyczne: podejrzenie wcześniejszej infekcji
  • Bolesnebolesne, miękkie i zaczerwienione: podejrzenie ostrego zapalenia węzłów chłonnych.
• Zlewające się z otaczającym obrzękiem
  
  • podejrzenie zaawansowanego zapalenia węzłów chłonnych; zwrócić uwagę na konglomeraty węzłów chłonnych, ropnie i przetoki.
• Pakiet węzłów chłonnych
  • zmiana nowotworowa lub infekcja.
• Miejscowe powiększenie węzłów chłonnych
  • Poszukiwanieposzukiwanie patologii w obszarze spływu chłonki
  • Limfadenopatia nadobojczykowa wskazuje zwykle na nowotwór złośliwy. W tym miejscu po raz pierwszy mogą pojawić się przerzuty do węzłów chłonnych z przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego oraz płuc.⁴.
• Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych
  • Lekkolekko powiększone, lite: podejrzenie uogólnionego zapalenia węzłów chłonnych jak w mononukleozie, ewentualnie HIV w fazie ostrej.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Podstawowe badania laboratoryjne
  • Morfologiamorfologia krwi z WBC
  • Trombocytytrombocyty
  • Panelpanel wątrobowy
  • LDH.
• Ewentualnie białko, OB, CRP.
• Zwłaszcza w przypadku bardzo szybko postępującego powiększenia węzłów chłonnych i podejrzenia wysoce złośliwego guza:
  • kwas moczowy
  • parametry czynność nerek.

Badanie USG

• Odpowiednie do dokumentowania lokalizacji i wielkości węzłów chłonnych.
• Szczególnie nadaje się do obrazowania:
  • węzłów chłonnych zaotrzewnowych
  • węzłów chłonnych szyjnych: doświadczeni diagności za pomocą ultrasonografii Power Doppler mogą być w stanie odróżnić reaktywne powiększenie węzłów chłonnych od nowotworowego.
  • wątroby
  • śledziony.
• Zwapnienia mogą wskazywać na gruźlicę węzłów chłonnych.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• W razie potrzeby immunoelektroforeza i diagnostyka paraprotein.
• W przypadku podejrzenia choroby immunologicznej dodatkowe parametry immunologiczne, np.:
  • czynnikiczynnik reumatoidalnereumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe (więcej informacji patrz artykuł dotyczący wymienionych jednostek chorobowych)
• W przypadku podejrzenia choroby zakaźnej badania mikrobiologiczne, np. diagnostyka serologiczna pod kątem wirusa Epsteina-Barr, cytomegalowirusa, wirusa HIV oraz toksoplazmozy, ewentualnie wirusa zapalenia wątroby (wirus zapalenia wątroby typu B, wirus zapalenia wątroby typu C), ewentualnie test skórny pod kątem gruźlicy (więcej informacji patrz artykuł dotyczący wymienionych jednostek chorobowych).

Diagnostyka obrazowa

• RTG klatki piersiowej
  • Badaniebadanie zasadniczo wskazane do określania przyczyny powiększenia węzłów chłonnych
  • Wskazaniawskazania w przypadku podejrzenia chłoniaków śródpiersia i patologii węzłów chłonnych, a także chorób płuc.
• TK 
  • Jamajama brzuszna: w przypadku niewystarczającej widoczności w badaniu ultrasonograficznym
  • Klatkaklatka piersiowa: przy podejrzeniu/diagnostyce powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia.
• RM
  • W diagnostyce węzłów chłonnych nie ma żadnej przewagi nad tomografią komputerową – poza brakiem ekspozycji na promieniowanie.⁵
• Gastroskopia / endoskopowa cholangiografia wsteczna / endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna
  • ewentualnie w przypadku pojedynczo powiększonych nadobojczykowych węzłów chłonnych po stronie lewej, w celu wykluczenia nowotworu złośliwego w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
• Bronchoskopia
  • w przypadku podejrzenia sarkoidozy lub przerzutów nowotworowych z klatki piersiowej.
• Wziernikowanie otolaryngologiczne
  • zwykle konieczne do konsultowania powiększenia węzłów chłonnych szyjnych.

Biopsja węzła

• Powiększenie węzłów chłonnych o niewyjaśnionej przyczynie, które utrzymuje się przez ponad 4 tygodnie.
• Biopsja cienkoigłowa węzłów chłonnych pod kontrolą USG.
• Biopsja otwarta; pobieranie do badania całego nieuszkodzonego węzeła.⁶

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Odpowiednio wcześnie w przypadku podejrzenia charakteru złośliwego. Dotyczy to przede wszystkim chłoniaków, ponieważ wcześnie wykryte chłoniaki nieziarnicze w stadium I można wyleczyć (niektóre również w stadium II): regionalne powiększenie węzłów chłonnych.
• Każde powiększenie węzłów chłonnych utrzymujące się dłużej niż 1 miesiąc powinien ocenić specjalista, jeśli nie jest znana jednoznaczna i niegroźna przyczyna.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Zalecenia

• Powiększenie węzłów chłonnych po przebytej infekcji jest niegroźne i ustępuje samoistnie; mogą pozostać małe guzki, ale jest to sytuacja prawidłowa.
• Jeśli powiększenie nie ustąpi się w ciągu 4 tygodni, konieczne jest dalsze obserwowanie i diagnozowanie.

Ilustracje

Mononukleoza (limfocytoza reaktywna); 1 - typowe komórki dla mononukleozy w rozmazie krwi.