Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Streszczenie

• Definicja: Ogólnoustrojowa choroba zapalna charakteryzująca się głównie zajęciem stawów i innych struktur układu ruchu. Głównym objawem jest zapalenie stawów, zazwyczaj symetryczne.
• Częstość występowania:  0,5–1% populacji osób dorosłych.
• Objawy: Do typowych objawów należą ból, obrzęk i poranna sztywność stawów. Na początku głównie w obszarze małych stawów, lecz zmianami chorobowymi mogą być objęte także duże stawy. Często występują także ogólne objawy, takie jak osłabienie, brak apetytu i podwyższona temperatura ciała.
• Badanie fizykalne: Widoczny obrzęk zazwyczaj stawów śródręczno-paliczkowych i palców dłoni oraz stawów śródstopno-paliczkowe i palców stóp. Staw jest elastyczny przy palpacji. Tkliwość przy ucisku.
• Diagnostyka: Rozpoznanie stawia się w oparciu o wywiad, objawy kliniczne oraz badania laboratoryjne (OB, CRP, czynnik reumatoidalny, ewentualnie także przeciwciała anty-CCP). 
• Leczenie: Farmakoterapia klasycznymi lekami modyfikującym przebieg choroby (LMPCh), początkowo także glikokortykosteroidami. Podstawowym LMPCh jest metotreksat. W zależności od przebiegu, stosuje się także leki biologiczne, takie jak inhibitory TNF-alfa. Uzupełniająco można także wdrożyć działania wspomagające, takie jak fizjoterapia.

Informacje ogólne

Definicja

• Ogólnoustrojowa choroba zapalna charakteryzująca się głównie zajęciem stawów i innych struktur układu ruchu. Podstawowy objaw stanowi w znacznej mierze symetryczne zapalenie stawów.
  • W przypadku braku podjęcia leczenia, z biegiem czasu choroba powoduje erozję kości oraz uszkodzenie tkanki chrzęstnej, aż do całkowitego zniszczenia stawu.
  • Istotne znaczenie dla rokowania ma wczesne rozpoznanie oraz wdrożenie leczenia.

Częstość występowania

• Chorobowość:
  • częstość występowania wynosi około 0,5–1% populacji osób dorosłych.
• Zapadalność:
• roczna zapadalność: około 20–40/100 000 osób
• potencjalnie nieznaczny wzrost zapadalności w ostatnich dwóch dekadach.
• Wiek i płeć:
• szczyt nowych przypadków zachorowań u kobiet pomiędzy 55. i 64. rokiem życia oraz u mężczyzn pomiędzy 65. i 75. rokiem życia
• stosunek liczby kobiet do mężczyzn około 3:1.

Znaczenie podstawowej opieki zdrowotnej

• Przy wykrywaniu i kontroli wczesnej fazy reumatoidalnego zapalenia stawów lekarze podstawowej opieki zdrowotnej odgrywają szczególnie dużą rolę:
  1. Postawienie diagnozy.
     • Potwierdzenie diagnozy.
     • Skierowanie pacjentów do specjalisty (reumatolog) w celu specjalistycznej diagnostyki, ewentualnie wykrywanie sytuacji wymagających podjęcia natychmiastowego leczenia.
  2. Opieka.
     • Po potwierdzeniu rozpoznania szybkie wdrożenie leczenia DMARD (disease modifying antirheumatic drugs - leki modyfikujące przebieg choroby, LMPCh).
     • Jeżeli lekarze podstawowej opieki zdrowotnej dysponują wiedzą i doświadczeniem, mogą wdrożyć leczenie i prowadzić je także na dalszym etapie.
     • Doradztwo przed rozpoczęciem leczenia i w jego trakcie, przed konsultacjami ze specjalistą oraz po nich; wsparcie przestrzegania zasad leczenia; leczenie chorób współistniejących; kontrole; pierwsza pomoc w nagłych przypadkach/w razie powikłań

Etiologia i patogeneza

• Reumatoidalne zapalenie stawów to choroba autoimmunologiczna. Przyczyna leżącego u jej podstaw procesu immunologicznego nie jest jednak znana.
• Na rozwój choroby wpływają czynniki genetyczne, środowiskowe i hormonalne.^1-2
• U osób z predyspozycjami genetycznymi proces autoimmunologiczny może wywołać infekcja.
• Proces zapalny może rozpocząć się w błonie maziowej i rozprzestrzenić się do okolicznych tkanek i szpiku kostnego.
• Choroba może mieć jednak także początek w szpiku kostnym i objąć błonę maziową.³

Patofizjologia ^4-6

• We wczesnym stadium choroby następuje infiltracja błony maziowej makrofagami i limfocytami T, które z kolei aktywują inne populacje komórek, takie jak komórki błony maziowej, fibroblasty i chondrocyty.
• Aktywacja limfocytów B, w której pośredniczą limfocyty T, powoduje wytwarzanie przeciwciał i tworzenie kompleksów immunologicznych.
• Wydzielane chemokiny i cytokiny powodują miejscowo dalszą aktywację procesu zapalnego i, po przedostaniu się do krwiobiegu, mają wpływ na cały organizm, powodując m.in. reakcje ostrej fazy.
• Cytokiny w tkance maziowej obejmują czynnik martwicy nowotworów (TNF), interleukinę-1-beta, IL-6, IL-10 oraz IL-17 oraz limfotoksynę beta.
• Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się zgrubieniem błony maziowej i zwiększeniem liczby jej komórek. W przebiegu choroby tworzą się także nowe naczynia krwionośne oraz obrzęki i dochodzi do infiltracji komórkami jednojądrzastymi.
• Hiperplastyczna błona maziowa może rozrastać się naciekając okoliczne tkanki, powodując nieodwracalne uszkodzenie tkanki chrzęstnej oraz leżących poniżej kości, czyli zgrubienie tkanki łącznej (łuszczkę).

Czynniki predysponujące

• Za ryzyko wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów w 60% odpowiadają czynniki genetyczne.⁷
• Wykryto około 60 genów/loci, które są związane z rozwojem reumatoidalnego zapalenia stawów.
• Wyższe ryzyko występuje w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów w wywiadzie rodzinnym.
• Najważniejszy pozagenetyczny czynnik ryzyka stanowi palenie tytoniu.^8-9
• Nadwaga zwiększa ryzyko choroby.
• Istotną rolę w rozwoju choroby odgrywają też prawdopodobnie hormony płciowe.¹
• Przewlekłe choroby przyzębia są związane z rozwojem reumatoidalnego zapalenia stawów.¹⁰
• Przeciwciała (RF = czynnik reumatoidalny, anty-CCP - przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) są obecne już wiele lat przed pojawieniem się choroby.¹¹
  • Nie należy przy tym jednak zakładać, że konieczne jest oznaczanie przeciwciał, jeśli nie ma ku temu wskazań.

ICD-10

• M05 Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów.
  • M05.0 Zaspół Felty'ego.
  • M05.1 Reumatoidalna choroba płuc (J99.0*).
  • M05.2 Reumatoidalne zapalenie naczyń.
  • M05.3 Reumatoidalne zapalenie stawów z zajęciem innych narządów i układów.
  • M05.8 Inne serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów.
  • M05.9 Serododatnie reumatoidalne zapalenie stawów, nieokreślone.
• M06 Inne reumatoidalne zapalenia stawów.
  • M06.0 Seroujemne reumatoidalne zapalenie stawów.
  • M06.1 Choroba Stilla u osoby dorosłej.
  • M06.2 Reumatoidalne zapalenie kaletki maziowej.
  • M06.3 Guzek reumatoidalny.
  • M06.4 Zapalenie wielu stawów.
  • M06.8 Inne określone reumatoidalne zapalenie stawów.
  • M06.9 Reumatoidalne zapalenie stawów, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Istotne klinicznie wstępne objawy wskazujące na reumatoidalne zapalenie stawów
  to:
  • utrzymujący się od co najmniej 6 tygodni, niespowodowany innymi przyczynami obrzęk stawów
  • (symetryczne) zajęcie wielu stawów
  • sztywność poranna trwająca dłużej niż 60 min.
• Wczesną diagnozę, a tym samym odpowiednio szybkie wdrożenie leczenia modyfikującego przebieg choroby ułatwiają kryteria klasyfikacji ACR/EULAR.
• Kryteria klasyfikacji ACR/EULAR z 2010 roku obejmują następujące cztery kategorie¹²:
  1. Liczba objętych zmianami chorobowymi stawów (0–5 punktów)
  2. Czas trwania objawów (0–1 punkt)
  3. Serologia (RF, anty-CCP) (0–3 punkty)
  4. Markery stanu zapalnego (OB, CRP) (0–1 punkt)
  • Wynik ≥6 pozwala na pewne rozpoznanie RZS.
• Patrz tabela Kryteria klasyfikacji ACR/EULA

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie pojedynczego stawu (monoarthritis)/zapalenie nielicznostawowe (oligoarthritis)

• Bliżej nieokreślone zapalenie pojedynczego stawu (monoarthritis)/zapalenie nielicznostawowe (oligoarthritis).
• Reaktywne zapalenie stawów.
• Dna moczanowa i inne artropatie wywołane przez złogi kryształów.
• Borelioza z Lyme.
• Infekcyjne zapalenie stawów.
• Hemartroza (krwawienie do stawów).
• Uraz.
• Nowotwory.

Zapalenie wielostawowe (polyarthritis)

• Bliżej nieokreślone zapalenie wielostawowe.
• Łuszczycowe zapalenie stawów.
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK).
• Reaktywne zapalenie stawów.
• Toczeń rumieniowaty układowy (TRU).
• Twardzina układowa.
• Hemochromatoza.
• Sarkoidoza.

Inne

• Fibromialgia.
• Polimialgia reumatyczna.
• Choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Różnicowanie z chorobą zwyrodnieniową stawów:
  • Typowa postać reumatoidalnego zapalenia stawów powoduje dolegliwości także w stanie spoczynku. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów są one głównie zależne od obciążenia i ruchu.
  • U osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów po porannej sztywności, sztywność stawów już nie występuje w ciągu dnia. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów, po krótkim okresie remisji sztywność stawów nawraca, pojawiają się także cykliczne bóle po dłuższym braku aktywności.

Wywiad

• Ból stawów
  • Nasilenie (skala VAS).
  • Czas występowania (w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów często zmienne, niejednokrotnie nasilające się w godzinach nocnych i wczesnoporannych).
  • Dodatni objaw Gänslena (ból przy ucisku poprzecznym głównych stawów palców u dłoni i stóp).
• Obrzęk
  • W przypadku, gdy dolegliwości utrzymują się przez 6 tygodni i dłużej, wzrasta prawdopodobieństwo wczesnej fazy reumatoidalnego zapalenia stawów.
  • Jeżeli objawy trwają przez okres od 3 do 6 miesięcy i dłużej, a u pacjenta wykluczono inną chorobę reumatyczną o podłożu zapalnym, prawdopodobnie występuje u niego reumatoidalne zapalenie stawów.
• Sztywność poranna
  • Zwłaszcza w przypadku czasu trwania 60 min. i dłużej.
• Liczba stawów objętych zmianami chorobowymi:
  • w trakcie trwania choroby zazwyczaj zajętych jest wiele stawów.
• Rozkład
  • Miejsca predylekcyjne (na początku zwykle zajęcie małych stawów, zasadniczo możliwe jednak zajęcie wszystkich):
    • stawy dłoni
    • stawy śródręczno-paliczkowe (MCP) dłoni
    • stawy międzypaliczkowe (PIP) dłoni
    • stawy śródstopno-paliczkowe (MTP) stóp.
  • Typowe jest symetryczne zajęcie.
• Ograniczenie sprawności
  • Ograniczone zaciśnięcie pięści/siła chwytu, trudności w wykonywaniu czynności życia codziennego (trzymanie szklanki, zapinanie guzików koszuli itp.)
• Ból szyi to potencjalnie oznaka zajęcia kręgosłupa szyjnego.
  • W zależności od stopnia zajęcia kręgosłupa szyjnego (zwichnięcie szczytowo-osiowe) możliwe są także deficyty neurologiczne.
• Ogólne objawy grypopodobne
  • zmęczenie
  • utrata apetytu/utrata masy ciała
  • bóle mięśni
  • nieznaczna gorączka.
• Przypadki reumatoidalnego zapalenia stawów w rodzinie? 

Badanie fizykalne

• Metodą z wyboru umożliwiającą potwierdzenie zapalenia stawów jest badanie fizykalne.
• W przypadku obrzęku stawów o nieznanej przyczynie, wskazane jest badanie całego ciała.
• Typowe objawy w obszarze stawów:
  • widoczny obrzęk: wysięk lub zapalne zgrubienie błony maziowej
  • w palpacji elastyczny obrzęk tkanek miękkich torebek stawowych
  • ból przy ucisku – „ból przy ucisku poprzecznym”, objaw Gänslena - ból przy ściśnięciu stawów palców u dłoni lub stawów stóp przez osobę przeprowadzającą badanie
  • ból podczas testowania maksymalnej ruchomości stawów i palców dłoni.
• Ewentualnie obrzęk i ból przy ucisku w obszarze pochewek ścięgna i kaletek maziowych.
• Ewentualnie atrofie mięśniowe w obszarze objętych stanem zapalnym stawów.
• Możliwe deficyty neurologiczne w przypadku zajęcia kręgosłupa szyjnego:
  • osłabione więzadło poprzeczne z podwichnięciem szczytowo-obrotnikowym
• Objawy kliniczne manifestacji pozastawowych (rzadko występują we wczesnym stadium):
  • tkanka łączna: guzki reumatoidalne (częste, około 30% pacjentów, zwykle nad wyrostkiem łokciowym, na wyprostnych powierzchniach przedramion i dłoni)
  • błony śluzowe: zespół suchego oka - Sjögrena (często)
  • skóra: zapalenie naczyń krwionośnych obrąbka naskórkowego paznokcia (niezbyt często), owrzodzenie reumatyczne (rzadko)
  • oczy: zespół suchego oka - Sjögrena (często), zapalenie nadtwardówki (niezbyt często), zapalenie twardówki, zapalenie rogówki (rzadko)
  • serce: zapalenie osierdzia - pericarditis (bardzo rzadko)
  • płuca: śródmiąższowe zapalenie płuc (sporadycznie), śródpłucne guzki reumatoidalne (rzadko), zapalenie opłucnej - pleuritis (bardzo rzadko)
  • naczynia krwionośne: zespół Raynauda (sporadycznie), zapalenie średnich naczyń (bardzo rzadko)
  • nerwy obwodowe: sensomotoryczna polineuropatia (sporadycznie), mononeuritis multiplex (rzadko), zespół cieśni nadgarstka.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi:
  • niedokrwistość w przypadku choroby trwającej przez dłuższy czas.
    • Stężenie hemoglobiny jest obniżone w fazach wysokiej aktywności choroby u 30–60% pacjentów.¹¹
  • Może występować nadpłytkowość (w przypadku dłuższej choroby).
• Badanie biochemiczne:
  • kreatynina, wyniki badań czynnościowych wątroby (zwłaszcza przy stosowaniu farmakoterapii).
• Parametry stanu zapalnego:
  • OB (odczyn Biernackiego)
  • CRP (białko C-reaktywne).
    • Chociaż przy prawidłowych wartościach OB i CRP reumatoidalne zapalenie stawów jest mało prawdopodobne, we wczesnej fazie choroby nie można go wykluczyć.
    • Podwyższone wartości OB i CRP nie są specyficzne, przez co nie świadczą o występowaniu reumatoidalnego zapalenia stawów.
• W ramach uzupełnienia bardziej zaawansowane badania laboratoryjne (jeżeli nie przewidziano ich w ramach badań reumatologicznych):
  • czynnik reumatoidalny
• Nie należy wykluczać choroby reumatologicznej o podłożu zapalnym tylko na podstawie prawidłowych wyników badań laboratoryjnych (markery stanu zapalnego, badania serologiczne).
• Klasyfikacja diagnostyczna ACR/EULAR (patrz tabela Kryteria klasyfikacji ACR/EULAR) umożliwia postawienie diagnozy bez przeprowadzenia badań laboratoryjnych w przypadku typowego zajęcia wielu stawów.

Badanie rentgenowskie objętych zmianami chorobowymi stawów

• W przypadku klinicznego podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów można wykonać grzbietowo-dłoniowe (ewentualnie ukośne) zdjęcie RTG obu dłoni i stóp.
• Podstawowe badania pod kątem monitorowania przebiegu choroby.
  • Badanie radiologiczne nie umożliwia wykrycia wczesnej fazy zapalenia stawów.
• Wykluczenie innych procesów chorobowych koścća.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Czynnik reumatoidalny IgM:
  • czułość 65–80%
  • swoistość około 80% (możliwość wykrycia także w przypadku innych chorób reumatologicznych i u 5% osób zdrowych)
  • podwyższona wartość czynnika reumatoidalnego bez określonych objawów jest związana z wyższym ryzykiem wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów w przyszłości.¹³
• Anty-CCP (przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi):
  • czułość porównywalna z czynnikiem reumatoidalnym (około 64–86%), lecz większa swoistość (>95%).¹⁴
  • Anty-CCP mogą być obecne w organizmie na wiele lat przed pojawieniem się objawów reumatoidalnego zapalenia stawów.
  • Prawdopodobnie nie jest możliwe pewne rozróżnienie pomiędzy poszczególnymi chorobami reumatoidalnymi na podstawie miana przeciwciał anty-CCP.¹⁵
  • Podwyższony ponad trzykrotnie powyżej górnej granicy normy poziom anty-CCP u pacjentów, którzy nie spełniają kryteriów reumatoidalnego zapalenia stawów, wiąże się z prawie 50% ryzykiem rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów w ciągu najbliższych 5 lat.¹⁶
• Badania laboratoryjne przydatne w diagnostyce różnicowej:
  • przeciwciała przeciwjądrowe
    • diagnostyka różnicowa chorób tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty układowy - TRU)
    • U niektórych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów wynik badania przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) może być dodatni.
  • przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili
    • diagnostyka różnicowa zapalenia naczyń krwionośnych (np. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń [ziarniniakowatość Wegenera])
  • antygen HLA-B27
    • diagnostyka różnicowa spondyloartropatii
• Punkcja stawu
  • różnicowanie zakaźnych zapaleń stawów.

Dalsza diagnostyka obrazowa

• USG:
  • stwierdzenie wysięków stawowych, proliferacji błony maziowej, zapaleń pochewki ścięgna, erozji chrząstki stawowej
  • W rękach doświadczonych ultrasonografistów jest to ważne badanie uzupełniające do wyników badania fizykalnego, zwłaszcza ze względu na jego dostępność i łatwość przeprowadzenia.
• RM:
  • Diagnostyka obrazowa struktur i czynności kości, stawów, ścięgien i mięśni charakteryzująca się wysoką rozdzielczością i czułością.

Wskazania do skierowania

• Wczesne postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia ma istotne znaczenie dla poprawy długoterminowego rokowania.¹⁷
• Skierowanie do Poradni Reumatologicznej nie jest wymagane, jeśli:
  • rozpoznanie potwierdził lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który ma doświadczenie w stosowaniu metotreksatu oraz ostrym leczeniu prednizolonem w niskich dawkach.
• W przypadku, gdy te warunki nie są spełnione lub leczenie metotreksatem i prednizolonem nie przynosi efektów, pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się do Poradni Reumatologicznej.
  • Leczenie należy wdrożyć jak najszybciej w następujących przypadkach:
    • zajęcie kilku stawów
    • trudności z wykonywaniem codziennych czynności
    • wyraźne humoralne markery stanu zapalnego.
• Aby uniknąć maskowania objawów, do czasu potwierdzenia diagnozy przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w miarę możliwości nie należy przepisywać pacjentowi glikokortykosteroidów.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Celem leczenia jest uzyskanie remisji.
  • Postępowanie zgodnie z zasadą Treat-to-Target:
    • konsekwentne, ukierunkowane na osiągnięcie celu leczenie zgodne z zasadą Treat-to-Target jest lepsze niż stosowanie opieka standardowa¹⁸
    • decydujące znaczenie dla dalszych rokowań ma wczesna kontrola aktywności choroby.
  • Remisję określa się np. na podstawie wskaźnika Simplified Disease Activity Index (SDAI).
• W przypadku braku osiągnięcia remisji akceptowalną alternatywę stanowi zmniejszenie aktywności choroby.
• W poszczególnych przypadkach należy osiągnąć następujące cele¹⁹:
  • zapobieganie deformacji stawów lub spowolnienie tego procesu
  • optymalizacja sprawności
  • utrzymanie dobrej jakości życia
  • utrzymanie zdolności do pracy
  • ograniczenie chorób współistniejących.

Uczestniczenie pacjenta w podejmowaniu decyzji

• W nowych wytycznych podkreśla się zasadę wspólnego podejmowania decyzji dotyczących leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów przez lekarza i pacjenta.¹⁹
• Podstawowe znaczenie mają następujące kwestie¹⁹:
  • przekazywanie informacji na temat choroby i związanego z nią ryzyka
  • wyjaśnienie procesu diagnostyki
  • określenie celów leczenia
  • działania mające na celu osiągnięcie celów leczenia
  • korzyści i ryzyka związane z określonymi opcjami leczenia.
• Korzyści to¹⁹:
  • większe zadowolenie pacjentów
  • wzmocnienie relacji terapeutycznej
  • lepsze przestrzeganie zasad farmakoterapii.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów obejmuje:
  • farmakoterapię z wykorzystaniem DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs - leki modyfikujące przebieg choroby, LMPCh) i glikokortykosteroidów
    • Leczenie modyfikujące przebieg choroby należy rozpocząć w ciągu 3–6 miesięcy od czasu wystąpienia pierwszych objawów (window of opportunity).
  • działania uzupełniające i dodatkowe opcje leczenia (między innymi styl życia, fizjoterapia)
• Informacje dotyczące dostosowywania leczenia pod kątem COVID-19 można znaleźć w artykule COVID-19.

Leczenie farmakologiczne – nomenklatura DMARD¹⁹

• Syntetyczne DMARD:
  • konwencjonalne syntetyczne DMARD (csDMARD):
    • metotreksat (MTX)
    • leflunomid
    • sulfasalazyna
    • hydroksychlorochina
  • celowane syntetyczne DMARD (tsDMARD)  - inhibitory kinaz janusowych (inhibitory JAk): 
    • tofacytynib
      • Stosowanie tofacytynibu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nowotworów, zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i sercowo-naczyniowych oraz zwiększoną śmiertelnością.
    • baricytynib
    • upadacytynib
    • filgotynib.
• Biologiczne DMARD:
  • oryginalne biologiczne DMARD (boDMARD):
    • inhibitory TNF-alfa (czynnika martwicy nowotworów):
      • adalimumab
      • certolizumab
      • etanercept
      • golimumab
      • infliksymab
    • inhibitor kostymulacji limfocytów T:
      • abatacept
    • przeciwciała przeciwko limfocytom B:
      • rituksymab
    • inhibitor IL-6:
      • tocilizumab
    • inhibitor IL-1:
      • anakinra
  • biopodobne DMARD (bsDMARD- biosimilar):
    • leki biopodobne można stosować w ten sam sposób, co odpowiednie oryginalne preparaty.

Zasady leczenia farmakologicznego

• Wdrożenie leczenia powinno nastąpić bezpośrednio po postawieniu rozpoznania.
  • Proces degeneracji stawów rozpoczyna się już kilka tygodni po wystąpieniu objawów.¹⁷
  • Odpowiednio wczesne wdrożenie leczenia podstawowego zwiększa prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego.^20-21
• Metotreksat jest lekiem kluczowym.¹⁹
  • Jeżeli jako podstawowy csDMARD nie może być zastosowany metotreksat, należy rozpocząć leczenie za pomocą innego środka csDMARD, takiego jak sulfasalazyna czy leflunomid.
  • Okres oczekiwania na wizytę u lekarza specjalisty jest jednak często dość długi. Jeżeli lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma doświadczenie w zakresie leczenia metotreksatem, może je wdrożyć. Nie ma również przeciwwskazań, aby koordynował leczenie z zastosowaniem sulfasalazyny.
• Poza metotreksatem, leczenie uzupełniające glikokortykosteroidami:
• zalecana dawka początkowa do maksymalnie 30 mg na dobę ekwiwalentu prednizolonu
• • zredukowanie glikokortykosteroidu w ciągu 8 tygodni do niskiej dawki
    • nie zaleca się jednak dłuższego leczenia glikokortykosteroidami przy dawce większej niż 5 mg na dobę ekwiwalentu prednizolonu
  • podawanie glikokortykosteroidów przez maksymalnie 3–6 miesięcy.
• Zgodnie ze strategią Treat-to-Target dostosowanie leczenia, jeżeli:
  • po 3 miesiącach nie nastąpi poprawa stanu
  • po 6 miesiącach nie dojdzie do remisji choroby.
• Leczenie skojarzone z wykorzystaniem leków DMARD jest bardziej skuteczne niż monoterapia.²²
• Kolejny etap leczenia stanowi połączenie dwóch csDMARD (np. metotreksatu oraz leflunomidu), jeżeli:
  • aktywność choroby utrzymuje się na umiarkowanym poziomie
  • nie występują żadne niekorzystne czynniki prognostyczne:
    • wysoki poziom reakcji ostrej fazy
    • utrzymująca się umiarkowana lub wysoka aktywność choroby (po leczeniu csDMARD) związana m.in. z dużą liczbą zajętych stawów pomimo leczenia csDMARD
    • duża liczba obrzękniętych stawów
    • wykrycie czynnika reumatoidalnego lub anty-CCP
    • wykrycie wczesnych nadżerek
    • niepowodzenie lub działania niepożądane po wcześniejszym leczeniu dwoma lub więcej csDMARD.
• Biologiczne DMARD uzyskują coraz większe znaczenie w procesie leczenia, przede wszystkim w ramach jego uzupełnienia.²³
  • Nie udowodniono jednak jednoznacznie korzyści płynących ze stosowania bDMARD w porównaniu z metotreksatem/glikokortykosteroidami na początkowym etapie leczenia.²⁴
  • Obecnie nie zaleca się jeszcze stosowania bDMARD na wczesnym etapie.¹⁹
  • Należy zwrócić także uwagę na wyższe koszty bDMARD w porównaniu z csDMARD.^25-26
• W przypadku wysokiej aktywności choroby lub niekorzystnych czynników rokowniczych albo niewystarczającej odpowiedzi na dwa leki csDMARD zmiana na połączenie:
  • csDMARD (zazwyczaj metotreksat) z bDMARD – lub –
  • csDMARD z tsDMARD.
• W przypadku, gdy wybrana metoda leczenia w dalszym ciągu nie jest wystarczająco skuteczna:
  • w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na bDMARD zmiana na inny lek bDMARD lub tsDMARD
  • w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na tsDMARD zmiana na bDMARD.

Algorytm leczenia farmakologicznego

1. Po postawieniu diagnozy reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpocząć leczenie DMARD.
2. Celem leczenia jest osiągnięcie i utrzymanie remisji.
3. Kontrole aktywności choroby należy przeprowadzać często (co 1–3 miesiące), stosując złożone wskaźniki oceny, gdy choroba jest aktywna. Jeżeli po trzech miesiącach od rozpoczęcia leczenia stan chorego nie poprawia się lub jeśli po sześciu miesiącach nie udało się osiągnąć celu, należy odpowiednio zmodyfikować leczenie.
4. Jako pierwszy lek csDMARD należy zastosować metotreksat. Nie udowodniono jednak korzyści płynących z początkowego stosowania skojarzenia kilku csDMARD.
5. W przypadku braku możliwości stosowania metotreksatu (np. z uwagi na przeciwwskazania) należy rozpocząć leczenie leflunomidem lub sulfasalazyną.
6. Na początkowym etapie leczenia pacjent powinien przyjmować oprócz csDMARD także glikokortykosteroidy. Należy rozpocząć od dobowej dawki 30 mg ekwiwalentu prednizolonu, redukując ją w ciągu 8 tygodni do niskiej dawki. Leczenie glikokortykosteroidami powinno być ograniczone do 3–6 miesięcy. Warto rozważyć dodatkowe dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów.
7. W przypadku, gdy przy wykorzystaniu zoptymalizowanego leczenia początkowego nie uda się osiągnąć jego celu, konieczne jest zwiększanie dawki. Jeżeli nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne, a aktywność choroby utrzymuje się na umiarkowanym poziomie, można stosować jednocześnie kilka leków csDMARD. W przypadku wysokiej aktywności choroby lub niekorzystnych czynników prognostycznych należy zastosować połączenie csDMARD (zazwyczaj metotreksatu) z bDMARD lub tsDMARD.
8. W razie niewystarczającej odpowiedzi na dwie próby leczenia z wykorzystaniem csDMARD należy wdrożyć leczenie przy użyciu leków bDMARD lub tsDMARD.
9. Każde leczenie lekami bDMARD i tsDMARD należy w miarę możliwości łączyć z podawaniem metotreksatu.
10. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi (braku osiągnięcia celu leczenia) lub braku tolerancji pierwszego leczenia lekami bDMARD należy wdrożyć alternatywny lek bDMARD z tym samym lub innych mechanizmem działania, lub tsDMARD. Ponowna zmiana bez modyfikacji mechanizmu działania nie jest zasadna (stopień rekomendacji A). Jeśli leczenie po zastosowaniu csDMARD rozpoczyna się od tsDMARD zamiast bDMARD, w przypadku braku reakcji należy dokonać zamiany na bDMARD.

• W Polsce leczenie tsDMARD i bDMARD jest finansowane przez NFZ w ramach programu lekowego B.33.

Stosowane substancje

• Do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów można wykorzystywać wiele różnych substancji.

Leki podstawowe (leki modyfikujące przebieg choroby, disease-modifying antirheumatic drugs - DMARD)

Metotreksat

• W przypadku aktywnego reumatoidalnego zapalenia stawów metotreksat stanowi leczenie z wyboru.²⁷
• Podawanie w niskich dawkach, zazwyczaj 1 raz w tygodniu 5–25 mg doustnie. Dawka docelowa 25 mg na tydzień (0,3 mg/ kg m.c. dla osoby ważącej ok. 80 kg, 1 raz na tydzień)
• Rozpoczęcie działania zazwyczaj 4–8 tygodni po rozpoczęciu leczenia²⁸
• Działania niepożądane:
  • nietolerancja ze strony układu pokarmowego
  • hepatotoksyczność
  • zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
  • cytopenia
  • wypadanie włosów
  • zwiększone ryzyko infekcji
  • Profilaktyczne stosowanie kwasu foliowego (5–10 mg tygodniowo) pozwala ograniczyć ryzyko działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego oraz zwiększenia aktywności aminotransferazy i zmniejszyć odsetek przerywania leczenia.^27,29
• Przeciwwskazania:
  • choroba wątroby lub wysokie spożycie alkoholu
  • aktywna choroba płuc
  • niewydolność nerek
  • skłonność do infekcji
  • ciąża.
• Konieczne są systematyczne kontrole i badania krwi.
• Metotreksat jest teratogenny i wpływa na spermatogenezę.
  • Antykoncepcja w przypadku, gdy jedno partnerów przyjmuje metotreksat.

Sulfasalazyna

• Alternatywa dla metotreksatu w przypadku braku tolerancji lub przeciwwskazań do jego stosowania.
• Dawkowanie zazwyczaj 2–3 x 1 g na dobę.
• Rozpoczęcie działania zwykle po 4–8 tygodniach.
• Działania niepożądane:
  • nietolerancja ze strony układu pokarmowego
  • hepatotoksyczność
  • cytopenia
  • reakcje alergiczne (alergia krzyżowa z sulfonamidami)
  • ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa- Johnsona.
• Przeciwwskazania:
  • uczulenie na sulfonamid
  • upośledzona czynność nerek lub wątroby
  • ciężka postać alergii lub astma
• Systematyczne kontrole i badania krwi.

Leflunomid

• Alternatywa w przypadku braku tolerancji metotreksatu lub przeciwwskazań do jego stosowania.^30-31
• Dawka dobowa (10–)20 mg.
• Rozpoczęcie działania po 4–12 tygodniach.
• Działania niepożądane:
  • nietolerancja ze strony układu pokarmowego
  • hepatotoksyczność
  • cytopenia
  • śródmiąższowe zapalenie płuc
  • zwiększone ryzyko infekcji
  • nadciśnienie tętnicze
  • ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa- Johnsona.
• Przeciwwskazania:
  • nadwrażliwość na substancję czynną
  • znaczne upośledzenie odporności lub zwiększona skłonność do infekcji
  • zaburzenie czynności szpiku kostnego
  • upośledzona czynność nerek lub wątroby
  • Niezbędne jest stosowanie skutecznej antykoncepcji.
• Systematyczne kontrole i badania krwi

 Leki przeciwmalaryczne (chlorochina lub hydroksychlorochina)

• Nie są lekami pierwszego wyboru, zwykle stosowane w połączeniu z innymi podstawowymi lekami.
• Powolne rozpoczęcie działania w ciągu 2–6 miesięcy.³²
• Niska toksyczność:
  • w przypadku prawidłowego dawkowania lub leczenia za pomocą hydroksychlorochiny jedynie w niektórych przypadkach retinopatia chlorochinowa.

Glikokortykosteroidy

• Obowiązkowy element początkowego leczenia w połączeniu z csDMARD (zwykle metotreksatem).
  • W miarę możliwości nie należy podawać w okresie oczekiwania na badanie u reumatologa z uwagi na możliwość maskowania objawów.
• Początkowa dawka w zależności od stanu pacjenta: (10–)30 mg prednizolonu doustnie na dobę.
• Szybkie zmniejszenie dawki w ciągu około 8 tygodni, docelowa dawka prednizolonu 5 mg doustnie na dobę (lub mniej).  
  • W przypadku świeżo rozpoznanego reumatoidalnego zapalenia stawów, wolniejsza progresja radiologiczna wskutek stosowania niskich dawek glikokortykosteroidów w połączeniu z klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (DMARD). ³³
• W miarę możliwości całkowite odstawienie glikokortykosteroidów, jeżeli jest to uzasadnione klinicznie.

Ryzyko osteoporozy

• W przypadku doustnego podawania glikokortykosteroidów stopień ryzyka złamania zależy od dawki oraz czasu jej stosowania.
• W przypadku doustnego podawania glikokortykosteroidów w niskich dawkach (2,5–5,0 mg ekwiwalentu prednizolonu na dobę) w ramach leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów nie występuje podwyższone ryzyko złamań.
• W przypadku doustnego podawania glikokortykosteroidów powyżej 7,5 mg/dobę ekwiwalentu prednizolonu nie ma wysokiego ryzyka złamań.
• W przypadku dłuższego leczenia podawanymi doustnie glikokortykosteroidami w dawce ≥7,5 mg (ekwiwalentu prednizolonu) należy wykonać densytometrię.
• Jeżeli wskaźnik T-Score przy zastosowaniu ekwiwalentu prednizolonu w dawce powyżej 7,5 mg jest niższy niż -1,5, należy wdrożyć określone leczenie osteoporozy (zazwyczaj kwas alendronowy + witamina D).

Miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów

• Zasadne może być ich podawanie do pojedynczych stawów z wysoką aktywnością procesu zapalnego.
• Należy unikać częstego podawania wstrzyknięć do tego samego stawu.
  • Nie określono, jaka liczba wstrzyknięć na staw i w jakim okresie jest zasadna i bezpieczna.
  • Wiadomo natomiast o działaniach niepożądanych glikokortykosteroidów dastawowych, mogących powodować postępujące niszczenie chrząstki stawowej. W związku z tym, nie należy nadużywać tej formy terapii.
• Gdy wstrzyknięcie przeprowadza się w warunkach aseptycznych, ryzyko infekcji jest niskie.

Leki biologiczne

• Produkowane z wykorzystaniem metod biotechnologicznych.
• W przypadku niewystarczającej skuteczności metotreksatu lub innych syntetycznych leków podstawowych, reumatolog może rozważyć wprowadzenie leków biologicznych.
• Ocena skuteczności jest zazwyczaj możliwa po upływie 3–6 miesięcy.
• Działanie immunosupresyjne potęguje ryzyko wystąpienia zakażeń oportunistycznych oraz nietypowego przebiegu infekcji.^34-36
  • Z uwagi na podwyższone ryzyko infekcji należy zrezygnować z łączenia kilku leków biologicznych.
• Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać badanie przesiewowe pod kątem wirusowego zapalenia wątroby typu B/C oraz utajonej gruźlicy i inne badania zgodnie z zapisami programu lekowego.
• Leczenie wymaga regularnych kontroli oraz badań krwi.

Inhibitory TNF-alfa

• Zahamowanie prozapalnej cytokiny, czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-alfa)³⁷
• Dopuszczone na terenie UE substancje czynne obejmują etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab i certolizumab.
• Podawane się co 1–4 tygodnie podskórnie (wyjątek stanowi infliksymab: co 8 tygodni dożylnie)
• Podwyższone ryzyko infekcji w przypadku stosowania blokerów TNF-alfa³⁸
• Kwestia podwyższonego ryzyka nowotworu złośliwego wskutek leczenia inhibitorami TNF-alfa nie została dotychczas jednoznacznie wyjaśniona.³⁹
• Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku gruźlicy:
  
  • wywiad
  • RTG klatki piersiowej
  • wysoce swoisty test uwalniania interferonu gamma (test Quantiferon); Skórna próba tuberkulinowa nie jest już co do zasady zalecana.
• Etanercept:
  • w połączeniu z metotreksatem większa skuteczność niż w przypadku monoterapii etanerceptem lub metotreksatem⁴⁰
  • lepsze utrzymanie remisji przy leczeniu etanerceptem w niskich dawkach niż w przypadku kontynuacji leczenia metotreksatem lub z użyciem placebo.⁴¹
• Golimumab:
  • korzystne działanie golimumabu + metotreksatu w przypadku utrzymującego się aktywnego zapalenia stawów pomimo stosowaniu metotreksatu.⁴²
• Adalimumab:
  • niższa aktywność choroby przy stosowaniu adalimumabu w połączeniu z metotreksatem w porównaniu do monoterapii metotreksatem.⁴³

Inhibitor kostymulacji limfocytów T

• Abatacept.
  • Abatacept modyfikuje kostymulację poprzez komórki prezentujące antygen, wstrzymując w ten sposób aktywację limfocytów T.
  • Dostępne produkty lecznicze do podawania podskórnego i dożylnego.
  • Stosowanie abataceptu zaleca się u osób z umiarkowaną lub ciężką postacią reumatoidalnego zapalenia stawów, u których nie wystąpiła wystarczająca odpowiedź na leczenie jednym lub kilkoma syntetycznymi albo biologicznymi lekami DMARD.

Inhibitory interleukin

• Tocilizumab
  • Tocilizumab blokuje działanie prozapalnej cytokiny, interleukiny 6.
  • podawanie raz w miesiącu we wlewie dożylnym
  • Tocilizumab można podawać pacjentom, u których nie wystąpiła wystarczająca odpowiedź na syntetyczne lub biologiczne leki DMARD, łącząc go z metotreksatem lub stosując w ramach monoterapii.
  • Uwaga: konieczna jest systematyczna kontrola aktywności transaminaz!
• Anakinra
  • antagonista receptora interleukiny 1
  • codziennie, podskórnie
  • dopuszczalne w połączeniu z metotreksatem
  • niższa skuteczność niż w przypadku blokera TNF-alfa, a tym samym rzadsze stosowanie.⁴⁴

Przeciwciała przeciwko limfocytom B

• Rituksymab
  • przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD20 na limfocytach B
  • podawanie we wlewie dożylnym
  • rituksymab w skojarzeniu z metotreksatem jest bardziej skuteczny niż monoterapia metotreksatem⁴⁵
  • lek należy podawać zwłaszcza pacjentom, u których odpowiedź na blokery TNF-alfa jest niewystarczająca lub którzy ich nie tolerują.
    • Lepsza skuteczność w przypadku pacjentów z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym lub u osób, u których występują przeciwciała anty-CCP⁴⁶

Inne leki

NLPZ

• NLPZ nie modyfikują przebiegu choroby, lecz jedynie łagodzą objawy.
• Podawanie na początku choroby przed postawieniem jednoznacznej diagnozy lub uzupełniająco w fazach z nasileniem objawów.

Leki przeciwdepresyjne

• Leczenie towarzyszących zaburzeń depresyjnych.
• Leki przeciwdepresyjne mają prawdopodobnie niewielki wpływ na przewlekły ból.⁴⁷

Działania uzupełniające i inne metody leczenia

• Integralną częścią kontrolowania choroby jest multidyscyplinarne, nieinwazyjne i towarzyszące farmakoterapii postępowanie dodatkowe.

Aktywność fizyczna

• Ustąpienie bólu i poprawa sprawności fizycznej za pomocą treningu dynamicznego.^48-50
• Regularne treningi siłowe lub wytrzymałościowe mają korzystny wpływ na siłę mięśni oraz pozwalają zmniejszyć ograniczenia czynnościowe i psychiczne.
• Korzystny wpływ ćwiczeń fizycznych także na zmęczenie.^51-52

Zaprzestanie palenia papierosów

• Palenie tytoniu jest związane z cięższym przebiegiem reumatoidalnego zapalenia stawów i powoduje obniżenie skuteczności leczenia podstawowego.^53-55
• Nasilenie choroby współistniejącej wskutek palenia, zwłaszcza w odniesieniu do chorób układu krążenia⁵⁶

Zmniejszenie masy ciała

• Otyłość jest związana z: 
  • gorszą odpowiedzią na leczenie DMARD
  • gorszym rokowaniem.

Edukacja pacjenta

• Krótkotrwały, korzystny efekt na samopoczucie psychiczne i fizyczne, ale brak dowodów świadczących o długotrwałych korzyściach.⁵⁷

Fizjoterapia

• Fizjoterapia stanowi integralny element leczenia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów:
  • złagodzenie bólu i zmniejszenie obrzęków
  • większa ruchomość stawów, zwiększenie siły i wytrzymałości
  • uniknięcie uszkodzenia narządów ruchu
  • zniwelowanie deficytów funkcjonalnych.
• Ćwiczenia w wodzie pomagają złagodzić ból i wzmocnić mięśnie.
• Bóle można zmniejszać także zabiegami z użyciem ciepła i zimna.⁵⁸

Ergoterapia (połączenie rehabilitacji z psychoterapią)

• Pacjentom z ograniczeniami czynności dłoni i trudnościami z wykonywaniem codziennych czynności lub obowiązków zawodowych, należy zaproponować ergoterapię.
• Korzyści płynące ze stosowania szyn do leczenia chorób stawów są dyskusyjne, choć generalnie uważa się, że mogą one przyczyniać się do złagodzenia bólu.⁵⁹

Obuwie ortopedyczne

• Ból można także ograniczyć poprzez korzystanie z odpowiednich wkładek lub obuwia.
• Pacjenci, u których dolegliwości stóp utrzymują się pomimo wystarczającego leczenia, powinni nosić odpowiednie obuwie.

Szczepienia

• W przypadku leczenia immunosupresyjnego zaleca się szczepienia przeciwko grypie i sekwencyjnie przeciwko pneumokokom (najpierw szczepionka 13-, a następnie 23-walentna) oraz przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (szczepionka inaktywowana).
  • Dobra odpowiedź poszczepienna w przypadku szczepienia przeciwko grypie, wystarczająca w przypadku szczepienia przeciwko pneumokokom.
• Szczególnie przed wdrożeniem leczenia immunosupresyjnego inhibitorami TNF-alfa lub rituksymabem zaleca się szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Szczepionki nie należy przyjmować w okresie zwiększonej aktywności choroby.
• Nie należy stosować żywych szczepionek w trakcie leczenia immunosupresyjnego.

Wsparcie psychologiczne

• Pacjentów należy objąć pomocą psychoterapeutyczną w celu:
  • zmniejszenia doznań bólowych
  • zwiększenia poziomu aktywności
  • wsparcia w walce z chorobą.

Medycyna komplementarna

• Z uwagi na brak dowodów nie można udzielić zaleceń dotyczących⁶⁰:
  • akupunktury
  • tradycyjnej medycyny chińskiej i indyjskiej
  • fitoterapii
  • homeopatii
  • diety
  • medycyny umysłu i ciała.

Suplementy diety

• Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów można złagodzić, przyjmując kwasy tłuszczowe Omega-3.

Leczenie chirurgiczne

• W ciągu ostatnich 10 lat znaczny spadek popularności protez i artrodez ze względu na rozwój farmakoterapii.
• Ciężkie przypadki zwichnięcia stawu szczytowo-obrotowego mogą wymagać leczenia chirurgicznego. 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Wtórna osteoporoza.
  • W przypadku doustnego podawania glikokortykosteroidów  w dawce powyżej 7,5 mg na dobę ekwiwalentu prednizolonu nie ma wysokiego ryzyka złamań.
• Infekcje:
  • immunosupresyjne działanie leków.
• Powikłania ze strony układu krążenia.
  • Ryzyko jest porównywalnie podwyższone, jak u pacjentów z cukrzycą.⁶¹
  • Ryzyko wynikające ze stosowania metotreksatu lub inhibitorów TNF-alfa jest niższe niż w przypadku NLPZ lub glikokortykosteroidów.⁶²
• Chłoniaki.
  • Zapadalność na chłoniaka jest związana ze stopniem zaawansowania lub aktywnością choroby.
• Manifestacje pozastawowe:⁶³
  • zapalenie osierdzia (pericarditis)
  • zapalenie opłucnej (pleuritis), zwłóknienie płuc
  • guzki reumatoidalne: skóra, narządy wewnętrzne (np. płuca) 
  • kłębuszkowe zapalenie nerek (glomerulonephritis)
  • zapalenie twardówki i zapalenie nadtwardówki
  • zapalenie naczyń skóry lub innych narządów
  • amyloidoza
  • neuropatie.

Przebieg i rokowanie

• Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą trwającą przez całe życie.
  • Różny przebieg zależnie od konkretnego przypadku.
  • Rokowanie dotyczące przebiegu na początkowym etapie choroby u poszczególnych osób jest możliwe jedynie w ograniczonym zakresie.
• W większości przypadków choroba ma postać przewlekłą, a jej poszczególne epizody trwają od kilku tygodni do kilku miesięcy.
• U 2/3 wszystkich pacjentów z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów w ciągu 5 lat objawia się znaczne ograniczenie sprawności.
  • U pozostałych pacjentów łagodny przebieg.
• Po czteroletnim okresie choroby 10–20% pacjentów nie jest już aktywnych zawodowo.⁶⁴
• Wcześniej dochodzi do znacznego skrócenia oczekiwanej długości życia (o około 10 lat).
  • Przede wszystkim z uwagi na wyższe ryzyko chorób układu krążenia i chłoniaków⁶⁵
  • U pacjentów bez remisji w pierwszych 5 latach obserwuje się dwukrotnie wyższą śmiertelność.
• Znaczne polepszenie długoterminowego rokowania dzięki odpowiednio wczesnemu rozpoczęciu podstawowego leczenia, w ciągu 3–6 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów.
• Największe szanse na remisję w przypadku wczesnego rozpoczęcia leczenia podstawowego po wystąpieniu objawów (ból, a przede wszystkim obrzęk stawów): 
  • remisja definiowana jako wynik w skali SDAI (Simple Disease Activity Index) 0,0–3,3 (patrz rozdział Kontrola przebiegu).
• U około 10% pacjentów rozwija się ciężka, postępująca choroba, w przypadku której stosowanie leków DMARD nie przynosi spodziewanej poprawy.
• Czynniki niekorzystne prognostycznie:
  • po zakończeniu leczenia csDMARD utrzymująca się umiarkowana lub wysoka aktywność choroby (określenie na podstawie wskaźnika aktywności)
  • wysoki poziom reakcji ostrej fazy
  • duża liczba obrzękniętych stawów
  • wykrycie czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał anty-CCP-AK
  • początkowo wysoki wynik DAS28
  • wykrycie wczesnych nadżerek
  • niepowodzenie ≥2 prób leczenia z wykorzystaniem csDMARD.
• W przypadku stosowania leków DMARD na wczesnym etapie brak wzrostu śmiertelności pacjentów!

Kontrola przebiegu

• Multidyscyplinarna, ambulatoryjna opieka ze strony lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i lekarza specjalisty oraz innych pracowników opieki zdrowotnej, takich jak np. fizjoterapeuci.

Badanie kontrolne w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Kontrola przebiegu choroby obejmuje ocenę kliniczną i diagnostykę laboratoryjną, a w poszczególnych przypadkach zlecenie uzupełniającej diagnostyki obrazowej stawów.
• Parametry kliniczne:
  • subiektywna ocena ze strony pacjenta
  • subiektywna ocena ze strony lekarza
  • stopień zaawansowania zapalenia błony maziowej (liczba obrzękniętych lub bolących stawów)
  • czas trwania/nasilenie zesztywnienia stawów po spoczynku (np. sztywność poranna)
  • status funkcjonalny: zebranie informacji na temat pogorszenia jakości życia w ramach ankiety (ubieranie, mycie się, zakupy itp.), np. przy wykorzystaniu:
    • FFbH - ankiety dotyczącej funkcjonowania Hanower: opracowana pod kątem pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów
    • HAQ - Kwestionariusz oceny zdrowia: najbardziej popularny na całym świecie.
• Diagnostyka laboratoryjna.
  • Morfologia, kreatynina, transaminazy, CRP, OB, czynnik reumatoidalny (RF), przeciwciała anty-CCP (w ramach budżetu powierzonego diagnostycznie).

Określenie aktywności choroby

• Kontrola przebiegu z określeniem aktywności choroby w przypadku aktywnej choroby co 1–3 miesiące.
• Aktywność choroby należy koniecznie określić w ramach wizyty w poradni reumatologicznej lub podczas konsultacji z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.
  • Ocena za pomocą złożonego wskaźnika (composite score), np. DAS28, CDAI lub SDAI⁶⁶
• W przypadku SDAI (Simple Disease Activity Index) określa się lub dodaje następujące parametry:
  • liczba bolących stawów (0–28)
  • liczba obrzękniętych stawów (0–28)
  • ogólna ocena aktywności choroby przez pacjenta (0–10)
  • ogólna ocena aktywności choroby przez lekarza (0–10)
  • CRP (mg/dl) (0–10).
• Interpretacja SDAI:
  • 0,0–3,3: remisja
  • 3,4–11,0: niska aktywność
  • 11,1–26,0: umiarkowana aktywność
  • 26,1–86,0: wysoka aktywność.

Redukcja podstawowego leczenia u pacjentów w fazie remisji

• W przypadku utrzymującej się remisji (>6 miesięcy) można rozważyć redukcję leczenia podstawowymi lekami.
  • Warunek stanowi wdrożenie w przeszłości leczenia bez użycia glikokortykosteroidów.
• Redukcja powinna być oparta na wspólnym podejmowaniu decyzji.

Współpraca pomiędzy poradnią reumatologiczną i lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej

• Indywidualne uzgodnienia dotyczące podziału zadań pomiędzy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzem specjalistą.
• W przypadku leczenia DMARD (zazwyczaj w przypadku pierwszego leczenia metotreksatem) należy je monitorować także pod kątem reakcji pacjenta oraz działań niepożądanych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Rehabilitacja w przypadku chorób reumatologicznych.
• Reumatoidalne zapalenie stawów a i ciąża.
• Młodzieńcze reumatoidalneidiopatyczne zapalenie stawów.

M05; M050; M051; M052; M053; M058; M059; M06; M060; M061; M062; M063; M064; M068; M069

leddgikt

Reumatoidalne zapalenie stawów; Zapalenie stawów; Zapalenie wielostawowe; Pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe; Reumatyzm; Choroba autoimmunologiczna; Kryteria ACR; Kryteria EULAR; Poranna sztywność stawów; Ból stawu; Bóle stawów; Czynnik reumatoidalny; ACPA; Przeciwciała anty-CCP; Leczenie konwencjonalne; DMARD; Metotreksat; Leki biologiczne; Inhibitor TNF-alpha; Leki biopodobne

reumatoidalne zapalenie stawow; zapalenie stawow; pierwotne przewlekle zapalenie wielostawowe; poranna sztywnosc stawow; bol stawu; bole stawow; przecciwc

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Ogólnoustrojowa choroba zapalna charakteryzująca się głównie zajęciem stawów i innych struktur układu ruchu. Głównym objawem jest zapalenie stawów, zazwyczaj symetryczne.

Reumatologia

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

/link/9626bc5d82aa46f79dd3b344aa1d4b41.aspx

/link/9626bc5d82aa46f79dd3b344aa1d4b41.aspx

reumatoidalne-zapalenie-stawow-rzs

SiteDisease

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

K.Reinhardt@gesinform.de

mail#j.dabrowska@medibas.pl

pl

pl

pl