Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Duszność u dorosłych

Objawy alarmowe oraz czynniki ryzyka i związane z nimi sytuacje kliniczne wymagające pilnego leczenia

Objawy alarmowe/czynniki ryzyka

Sytuacja kliniczna wymagająca pilnego leczenia

Omdlenie

Zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, anafilaksja, zdekompensowana niewydolność serca, obrzęk płuc, krwotok.

Ból w klatce piersiowej

Zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, zapalenie mięśnia sercowego, odma opłucnowa.

Obrzęk naczynioruchowy

Pokrzywka

Anafilaksja, astma.

Stridor (świst wdechowy)

Aspiracja ciała obcego, zapalenie nagłośni.

Gorączka >38,5°C

Zapalenie płuc, zatorowość płucna, zaostrzenie POChP, ropień płuca.

Trudności w mówieniu

Ciężki atak astmy, zaostrzenie POChP, obrzęk płuc, zatorowość płucna, aspiracja ciała obcego.

Krwioplucie

Zatorowość płucna, zapalenie płuc, rak płuca.

Sinica

  • obwodowa: sinica ust, zasinienie palców rąk i nóg
  • centralna: zasinienie języka i  błony śluzowej jamy ustnej

Niedotlenienie (hipoksja).

Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo– zatorowej (okołooperacyjne, okołoporodowe, w przebiegu choroby nowotworowej)

Zatorowość płucna.

Rozpoznana choroba wieńcowa, czynniki ryzyka chorób sercowo–naczyniowych

Zawał mięśnia serca.

Kołatania serca

Arytmia (np. nowo rozpoznane migotanie przedsionków, częstoskurcz komorowy).

Wieloletnie nadużywanie nikotyny

Rak oskrzela, rak płuca.

Wdychanie dymu lub szkodliwych substancji/gazów drażniących

Zatrucie, obrzęk płuc, obrzęk górnych dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, zatrucie tlenkiem węgla.

Informacje ogólne

Definicja

  • Często stosowana jest definicja Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (American Thoracic Society – ATS):
    • Subiektywne doświadczenie trudności w oddychaniu, na które składają się różne jakościowo doznania o zmiennym nasileniu.
    • Odbiór tego doznania zależy od wielu czynników fizjologicznych, psychologicznych, społecznych oraz środowiskowych i może prowadzić do wtórnych reakcji fizjologicznych i zmian w zachowaniu.
  • Ten artykuł dotyczy duszności u dorosłych, zob.zobacz również artykuły uzupełniające problemy z oddychaniem w dzieciństwie oraz problemy z oddychaniem u noworodków.

Epidemiologia

  • Jeden z najczęściej zgłaszanych objawów zarówno w praktyce lekarza rodzinnego, jak i na Izbie Przyjęć/w SOR.
  • Jeden z głównych powodów wizyt w praktyce lekarza rodzinnego – dotyczy 1–4% pacjentów.1
  • W praktyce lekarza rodzinnego 10% pacjentów zgłasza duszność występującą podczas chodzenia po płaskim terenie, a 25% chorych zgłasza duszność podczas bardziej intensywnego wysiłku, np. podczas wchodzenia po schodach.1
  • Odsetek chorych zgłaszających duszność wzrasta wraz z wiekiem, największą częstość występowania odnotowuje się u osób w wieku 55–69 lat.2
  • Przyczyn duszności może być bardzo wiele, jednak w większości przypadków jest ona wynikiem kilku najczęściej występujących chorób.
  • Najczęstsze przyczyny duszności w praktyce lekarza rodzinnego:1
  • Duszność przewlekła znacznie częściej występuje u osób:
    • płci żeńskiej
    • rozwiedzionych/samotnych
    • o niskich dochodach
    • o niskiej aktywności fizycznej.

Znaczenie prognostyczne

  • Duszność jest ważnym czynnikiem prognostycznym dotyczącym:3
    • jakości życia
    • stanu funkcjonalnego
    • śmiertelności (np. w przypadku POChP, chorób serca).

Mechanizmy powstawania duszności

  • Duszność powstaje w wyniku integracji przez mózg informacji pochodzących z mięśni oddechowych, ściany klatki piersiowej, dróg oddechowych/płuc i ciśnień parcjalnych gazów oddechowych.
  • Bodźce z różnych receptorów są przewodzone czuciowymi włóknami dośrodkowymi przez rdzeń przedłużony do brzuszno–tylnej części wzgórza i kory czuciowej mózgu – to droga wzgórzowo–korowa, odpowiedzialna za odczuwanie duszności i jej nasilenie. Tymi receptorami są:
    • mechanoreceptory mięśni oddechowych, naczyń i serca
    • chemoreceptory tętnicy szyjnej stymulowane spadkiem pO2 (hipoksja), wzrostem pCO2 (hiperkapnią) lub kwasicą.
  • Druga droga to droga podwzgórzowa – włóknami nerwu błędnego przewodzi bodźce z receptorów J w oskrzelach i z mechanoreceptorów płuc, przez rdzeń przedłużony do ciała migdałowatego i środkowo–grzbietowej części wzgórza, do hipokampa oraz struktur kory przedczołowej. Najprawdopodobniej odpowiada za emocjonalną składową duszności.
  • Duszność nie jest równoznaczna z niedotlenieniem (hipoksją) lub niewydolnością oddechową.
    • Duszność występuje również w przypadku prawidłowej gazometrii krwi tętniczej.
    • I odwrotnie: ciężka hipoksja może wystąpić bez odczuwania duszności.

Klasyfikacja duszności

  • Duszność może być klasyfikowana według różnych kryteriów.1

Przebieg w czasie

  • Ostra duszność a duszność przewlekła
    • Przewlekła duszność jest definiowana jako trudności w oddychaniu utrzymujące się dłużej niż 1 miesiąc.4
  • Duszność stała lub napadowa. 
  • Zależna od pory dnia (np. napadowa duszność nocna).

Okoliczności wystąpienia

  • W spoczynku.
  • Podczas wysiłku fizycznego.
  • W sytuacji stresującej.
  • W określonych pozycjach ciała (np. w pozycji leżącej = ortopnoe, w pozycji pochylonej do przodu = bendopnoe, nasilająca się w pozycji siedzącej lub stojącej = platypnoe).
  • W przypadku ekspozycji na niektóre czynniki (np. na alergeny, pyły).

Przyczyny

  • Schorzenia układu oddechowego.
  • Schorzenia układu sercowo–naczyniowego.
  • Przyczyny sercowo–płucne.
  • Przyczyny psychiczne.
  • Inne (np. anemia).

Jak pacjent opisuje duszność

  • Duszność nie jest jednorodnym odczuciem, pacjenci zatem bardzo różnie ją opisują:
    • Nie mogę złapać powietrza.
    • Mam płytki oddech.
    • Oddychanie jest bardziej uciążliwe.
    • Czuję, że się duszę.
    • Mam uczucie ściskania w klatce piersiowej.
    • Brakuje mi powietrza.
    • Czuję, że brakuje mi tchu.
    • Nie nabieram wystarczająco dużo powietrza.
    • Mam uczucie ucisku w klatce piersiowej.
    • Mam uczucie zatykania w klatce piersiowej.
    • Mam ciężki oddech.
    • Gorzej mi się oddycha.

Ocena nasilenia duszności

  • Istnieją różne metody i skale do oceny nasilenia duszności.5-6
  • Za pomocą wizualnej skali analogowej (Visual Analog Scale – VAS) pacjenci mogą zaznaczać na pasku stopień nasilenia duszności.
  • Skala duszności Borga mierzy duszność odczuwaną w ciągu ostatnich 24 godzin w zakresie od 1 do 10.
  • Zmodyfikowany brytyjski kwestionariusz medyczny (Modified British Medical Research Council – mMRC) służy do oznaczania stopnia nasilenia duszności w odniesieniu do wysiłku fizycznego w skali 5–punktowej, stosowany zwłaszcza u chorych na POChP.75 
  • Patrz tabela klasyfikacja objawów w POChP: kwestionariusz mMRC.
  • Klasyfikacja zaproponowana przez Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne (New York Heart Association – NYHA) dzieli wydolność wysiłkową u pacjentów z niewydolnością serca (z dusznością jako objawem wiodącym) na 4 stopnie.
  • Jednolita ocena ciężkości duszności nie przyjęła się jeszcze w opiece ambulatoryjnej; do podejmowania decyzji klinicznych wystarcza zwykle rozróżnienie przez lekarza łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej duszności.6

ICD–10

  • R06 Zaburzenia oddychania.
    • R06.0 Duszność.
    • R06.1 Stridor.
    • R06.2 Sapanie.
    • R06.3 Oddychanie okresowe.
    • R06.4 Hiperwentylacja.
    • R06.5 Oddychanie przez usta.
    • R06.8 Inne i nieokreślone zaburzenia oddychania.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ostrej duszności

Przyczyny kardiologiczne

Przyczyny związane z naczyniami płucnymi

Przyczyny płucne

Przyczyny psychiczne

Przyczyny hematologiczne

Przyczyny endokrynologiczne

Niedrożność dróg oddechowych

Przyczyny farmakologiczne

  • Np. tikagrelor (duszność jest częstym działaniem niepożądanym leku).

Przyczyny toksykologiczne (zatrucie)

  • Tlenek węgla.
  • Związki fosforoorganiczne.
  • Salicylany.

Diagnostyka różnicowa przewlekłej duszności

Przyczyny kardiologiczne

Przyczyny związane z naczyniami płucnymi

Przyczyny płucne

Siedzący tryb życia

Przyczyny mięśniowo–szkieletowe

Przyczyny otorynolaryngologiczne

  • Porażenie strun głosowych.
  • Zwężenie tchawicy (stan po intubacji).

Przyczyny hematologiczne

Przyczyny endokrynologiczne

Przyczyny metaboliczne

Przyczyny nerwowo–mięśniowe

Przyczyny psychogenne

Diagnostyka

Wywiad lekarski

Czas występowania duszności

Stopień nasilenia

Czynniki wyzwalające98

  • Związek z wysiłkiem, obciążeniem.
  • Narażenie na alergeny/zanieczyszczenia (środowiskowe/zawodowe). 

Objawy towarzyszące

Czynniki ryzyka chorób serca i płuc

Wywiad chorobowy

  • Choroby kardiologiczne.
  • Choroby dróg oddechowych.
  • Psychiczne.
  • Otorynolaryngologiczne.
  • Alergologiczne.
  • Hematologiczne/onkologiczne.
  • Endokrynologiczne.
  • Nerwowo–mięśniowe.

Wywiad rodzinny

  • Choroby sercowo–naczyniowe.
  • Żylna choroba zakrzepowo–zatorowa: zakrzepica żył głębokich (ZŻG)/zatorowość płucna (ZP).
  • Alergie.

Leki

  • Beta–blokery.
  • Tikagrelor.
  • Amiodaron.

Badanie fizykalne

  • W przypadku ostrej duszności podstawowym zadaniem lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest rozpoznanie stanu bezpośredniego zagrożenia pacjenta.6
    • W tych przypadkach badanie fizykalne koncentruje się na parametrach życiowych (ciśnienie tętnicze, częstotliwość rytmu serca, częstość oddechów, saturacja i temperatura ciała), a także na wykrywaniu niedrożności dróg oddechowych.6

Podstawowe parametry

  • Ciśnienie tętnicze/tętno.
  • Temperatura ciała.
  • Saturacja.
  • Liczba oddechów.

Świadomość

Stan psychiczny

Ogólna budowa ciała

Skóra/błony śluzowe

  • Bladość.
  • Sinica.
  • Poszerzenie żył szyjnych.
  • Zimne poty.

Szyja

Klatka piersiowa

  • Beczkowata klatka piersiowa.
  • Wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych.
  • Asymetria ruchów oddechowych.

Oddychanie

  • Przyspieszone oddychanie/tachypnoe.
  • Ortopnoe (duszność w pozycji leżącej).
  • Oddech Kussmaula (kwasica metaboliczna).
  • Stridor.
  • Świsty wdechowe/wydechowe.
  • Rzężenia.

Kończyny

Kręgosłup

Opukiwanie: płuca109

  • Wypuk stłumiony (płyn w opłucnej, płatowe zapalenie płuca).
  • Wypuk bębenkowy, nadmiernie jawny (odma opłucnowa/ rozedma płuc).
  • Wypuk jawny (prawidłowe płuca, przewlekłe zapalenie oskrzeli).

Opukiwanie: jama brzuszna

Palpacja

  • Objaw wątrobowo-–szyjny (niewydolność serca prawokomorowa).
  • Hepatomegalia (niewydolność prawokomorowa).
  • Ból przy palpacji łydki (zakrzepica).

Osłuchiwanie: płuca

Osłuchiwanie: serce

  • Tachykardia/bradykardia.
  • Niemiarowość.
  • 3. ton serca (niewydolność serca lewokomorowa).
  • Szmery skurczowe/rozkurczowe.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe prowadzą do prawidłowego rozpoznania u około 2/3 pacjentów.
  • Często konieczne są badania dodatkowe -– ich wybór zależy od obrazu klinicznego.

EKG

RTG klatki piersiowej

Pulsoksymetria

  • Służy do nieinwazyjnej oceny zawartości tlenu we krwi.
  • Norma: 95–98%.
  • O niewydolności oddechowej świadczą wartości <90%.

Badania laboratoryjne

  • Podstawowe badania laboratoryjne:
  • Inne badania, w zależności od diagnostyki różnicowej:
    • Troponina (OZW) – badanie niedostępne w POZ
      • Ocena ryzyka ostrego zespołu wieńcowego na podstawie charakteru objawów podmiotowych, wieku i płci; ocena dynamicznego wzrostu stężenia troponiny (po 3 godzinach)
    • D–dimery (zatorowość płucna) – badanie niedostępne w POZ
      • Kliniczne prawdopodobieństwo zatorowości płucnej powinno być oceniane za pomocą skali Wellsa (przed oznaczeniem D–dimerów)
      • Wysoka ujemna wartość predykcyjna D–dimerów: przy małym i pośrednim prawdopodobieństwie klinicznych i ujemnych D–dimerach zatorowość płucna wykluczona.
    • NT–proBNP, BNP (niewydolność serca)
      • Wysoka negatywna wartość predykcyjna – wykluczenie niewydolności serca jako przyczyny duszności.

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa

  • W przypadku podejrzenia choroby wieńcowej.

USG

  • Pozwala na ustalenie w krótkim czasie wstępnego rozpoznania u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową przy wykorzystaniu protokołu BLUE, jeszcze przed wykonaniem badań rentgenowskich.1110
  • Ultrasonografia płuc u pacjenta z dusznością umożliwia:
    • wykluczenie odmy opłucnowej
    • ocenę stopnia upowietrznienia płuc (rozpoznanie obrzęku płuc)
    • rozpoznanie niedodmy (np. w przypadku zapalenia płuc)
    • uwidocznienie i ocenę objętości płynu w jamach opłucnowych.

Spirometria

  • Przede wszystkim do wykrywania zaburzeń wentylacji o typie obturacji.
  • Wskaźnik Tiffeneau FEV1/FVC <70%/<LNN (dolna granica normy) wskazuje na obturację dróg oddechowych.
  • Badanie odwracalności (próba rozkurczowa) w przypadku obturacji.
  • Więcej informacji na temat spirometrii można znaleźć również w artykule POChP.

24–godzinny pomiar ciśnienia tętniczego (ABPM)

Dodatkowe konsultacje specjalistyczne

Echokardiografia

  • Ocena skurczowej i rozkurczowej funkcji lewej komory, skurczowej funkcji prawej komory serca
    • Uwaga: niewydolność serca może występować również z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction – HFpEF).
  • Wykrywanie i ocena ciężkości niedomykalności zastawek.
  • Objawy nadciśnienia płucnego/obciążenia prawej komory serca.

TK klatki piersiowej

  • Należy wykonać w przypadku ostrej duszności i klinicznie wysokiego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej lub niskiego do umiarkowanego prawdopodobieństwa i dodatnich D–dimerów.
  • W przypadku duszności przewlekłej – potwierdzenie zmian strukturalnych w płucach, jeśli wcześniejsza diagnostyka, w tym RTG klatki piersiowej, nie przyniosła wyjaśnienia.

Pletyzmografia 

  • Szczegółowa diagnostyka obturacyjnych i restrykcyjnych zaburzeń wentylacji.
  • Badanie transferu płucnego dla tlenku węgla (TLCO, dyfuzji).

Spiroergometria

  • Różnicowanie między sercowymi i płucnymi przyczynami upośledzenia wydolności wysiłkowej.

Test 6–minutowego marszu

  • Ocena zdolności wysiłkowej poprzez rejestrację dystansu marszu, uzupełniona pomiarami ciśnienia tętniczego, tętna i saturacji O2 w spoczynku i podczas wysiłku.

Scyntygrafia wentylacyjno–perfuzyjna

Bronchoskopia

  • Możliwość uzyskania materiału z dróg oddechowych (popłuczyny oskrzelowo-–pęcherzykowe lub biopsja guza) na potrzeby dalszej diagnostyki.

MR serca

  • Wykrywanie zmian w mięśniu sercowym (zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie).

Koronarografia

  • Cewnikowanie naczyń wieńcowych w celu wykrycia choroby wieńcowej, ostrych zespołów wieńcowych; kwalifikacja do leczenia przezskórnego (angioplastyki).
  • Cewnikowanie prawej części serca i tętnicy płucnej w celu potwierdzenia oraz ilościowego określenia nadciśnienia płucnego (złoty standard w ocenie hemodynamiki).

Tomografia naczyń wieńcowych

  • Wykrywanie choroby wieńcowej.

Dalsze postępowanie i zalecenia

Skierowanie do szpitala

  • W przypadku wystąpienia objawów stanu zagrożenia życia, pogorszenia parametrów życiowych i/lub zaburzeń świadomości.6

Skierowanie do specjalisty

  • W przypadku przewlekłej duszności o niewyjaśnionej przyczynie, mimo wykonania podstawowej diagnostyki klinicznej i badań uzupełniających.

Lista kontrolna przy skierowaniu chorego

  • Cel skierowania
    • diagnostyka przewlekłej duszności, po przeprowadzeniu podstawowej diagnostyki w ramach POZ.
  • Wywiad lekarski
    • ostra/napadowa/przewlekła duszność 
    • stopień nasilenia
    • związek z wysiłkiem
    • inne czynniki ryzyka
    • objawy towarzyszące
    • wywiad rodzinny
    • stosowane leki.
  • Badanie fizykalne
    • stan świadomości, stan psychiczny
    • ciśnienie tętnicze/tętno, częstość oddechów, temperatura, saturacja
    • skóra, błony śluzowe -– bladość, sinica
    • wyniki osłuchiwania serca i płuc
    • obecność obrzęków (jedno lub obustronnych).
  • Badania uzupełniające

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Ilustracje

 

Palce pałeczkowate (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)
Palce pałeczkowate (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Berliner D., Schneider N., Welte T., et al. The differential diagnosis of dyspnoea, Dtsch Arztebl Int 2016, 113: 834-45, www.aerzteblatt.de
  2. Karnani N.G., Reisfield G.M., Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician 2005. 71: 1529-37, PubMed
  3. Laviolette L., Laveneziana P. Dyspnoea: a multidimensional and multidisciplinary approach, Eur Respir J 2014, 43: 1750-62, doi:10.1183/09031936.00092613, DOI
  4. Wahls S.A. Causes and evaluation of chronic dyspnea, Am Fam Physician 2012, 86: 173-80, www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. AmericanPalange ThoracicPaolo, SocietyRohde Gernot. AnERS Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and ManagementHandbook of DyspneaRespiratory Medicine.: Latimer Trend & Co. , Am J Respir Crit Care Med. 2012, 185(4): 435-522019, wwwreader.thoracicersjournals.orgcom
  6. Hauswaldt J., Blaschke S. Dyspnoe, Internist 2017, 58: 925-36, doi:10.1007/s00108-017-0276-2, DOI
  7. Palange Paolo, Rohde Gernot. ERS Handbook of Respiratory Medicine.: Latimer Trend & Co. , 2019, reader.ersjournals.com
  8. Ralston S.H., Strachan M.W.J., Penman I.D., Hobson R.P. Davidson Choroby Wewnętrzne Tom 1. Wrocław: Edra Urban & Partner, 2020.
  9. Szczeklik A., Gajewski P. Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna, 2022.
  10. Bickley L. (red. Gaciong Z, Jędrusik P.) Bates - Kieszonkowy przewodnik po badaniu podmiotowym i przedmiotowym, Termedia. Poznań, 2014.
  11. Olesiewicz T. Knapp M., Tycińska A. et al. Zastosowanie ultrasonografii przezklatkowej płuc w różnicowaniu kardiologicznych i niekardiologicznych przyczyn duszności, Folia Cardiologica 2017, 12(5): 459-66, journals.viamedica.pl
  12. American Thoracic Society. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanisms, Assessment, and Management of Dyspnea, Am J Respir Crit Care Med. 2012, 185(4): 435-52, www.thoracic.org
  13. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consensus statement, Am J Respir Crit Care Med 1999, 159: 321-40, www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Zahorska-Markiewicz B., Małecka-Tendera E., Olszanecka-Glinianowicz M., Chudek J. Patofizjologia kliniczna. Podręcznik dla studentów medycyny. Wrocław: Edra Urban & Partner, 2017.
  15. Zoorob R.J., Campbell J.S. Acute dyspnea in the office, Am Fam Physician 2003, 68: 1803-10, PubMed

Opracowanie

  • Mateusz Szmidt (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz (redaktor)
  • Michael Handke (recenzent/redaktor)
  • Frank Peters–Klimm (recenzent/redaktor)
Duszność; Zaburzenia oddychania; Brak tchu; Przyspieszone oddychanie; Ortopnoe; POChP; Astma oskrzelowa; Zapalenie płuc; Wysięk opłucnowy; Rak oskrzela; Rak płuc; Niewydolność serca; Obrzęk płuc; Choroba wieńcowa; Nadciśnienie płucne; Zatorowość płucna; Serce płucne; Anafilaksja; Obrzęk naczynioruchowy; Hiperwentylacja; Atak paniki; Zaburzenia lękowe; Kwasica metaboliczna; Niedokrwistość; Zachłyśnięcie; Sinica; Niedotlenienie; Ból w klatce piersiowej; Niewydolność oddechowa; Zespół ostrej niewydolności oddechowej; Acute respiratory distress syndrome; ARDS; Sepsa; Arytmia; Częstoskurcz komorowy; D–dimery; Troponina; BNP; NT–proBNP; RTG klatki piersiowej; TK klatki piersiowej; Spirometria; chokardiografia; pletyzmografia
Duszność u dorosłych
document-symptom document-nav document-tools document-theme
obwodowa: sinica ust, zasinienie palców rąk i nóg centralna: zasinienie języka i  błony śluzowej jamy ustnej Często stosowana jest definicja Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej (American Thoracic Society – ATS): Subiektywne doświadczenie trudności w oddychaniu, na które składają się różne jakościowo doznania o zmiennym nasileniu. Odbiór tego doznania zależy od wielu czynników fizjologicznych, psychologicznych, społecznych oraz środowiskowych i może prowadzić do wtórnych reakcji fizjologicznych i zmian w zachowaniu.
Pulmonologia
Duszność u dorosłych
/link/63adf9c6eb8c43859fdf6056baf88da2.aspx
/link/63adf9c6eb8c43859fdf6056baf88da2.aspx
dusznosc-u-doroslych
SiteProfessional
Duszność u dorosłych
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl