Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Utrata przytomności, zaburzenia świadomości

Informacje ogólne

Definicja

  • Zaburzenia świadomości dzieli się na kategorie w zależności od ich nasilenia:
    • senność
      • Pacjent jest senny, ale łatwo go obudzić i utrzymać przez jakiś w stanie czuwania. Powoli reaguje na bodźce werbalne, ale szybko i w sposób celowy na bodźce bólowe.
    • stupor (osłupienie)
      • Pacjenta trudno obudzić i z opóźnieniem reaguje na bodźce werbalne. Reakcja na bodźce bólowe jest również opóźniona, ale wciąż ukierunkowana obronnie.
    • śpiączka
      • Nie da się obudzić pacjenta.
      • Nie reaguje na bodźce bólowe lub reaguje w sposób nieukierunkowany.
  • Do bardziej precyzyjnego rozróżnienia stopnia nasilenia, szczególnie w kontekście monitorowania przebiegu, może posłużyć skala Glasgow (Glasgow Coma Scale — GCS).
  • Rozróżnia się zaburzenia świadomości z innymi deficytami neurologicznymi lub bez nich. Znaczenie ma przy tym np. możliwość wyzwolenia, nasilenie i ew. patologiczne odruchy nerwowo-mięśniowe.
  • Zaburzenia świadomości są objawami nieswoistymi, które mogą wystąpić w wyniku wielu różnych stanów patofizjologicznych.
    • Częste są głównie łagodne i krótkotrwałe zaburzenia świadomości.

Rozważania diagnostyczne1

ICD-10

  • R40.0 Senność

  • R40.1 Osłupienie

  • R40.2 Śpiączka, nieokreślona

Diagnostyka różnicowa

Przejściowa utrata przytomności

Omdlenie wazowagalne

  • Przejściowe zaburzenie świadomości, które może być wywołane przez:
    • czynniki psychiczne
      • lęk
      • wstręt/obrzydzenie
      • wstrząsające wydarzenie (np. wypadek, uraz, widok krwi)
    • mechaniczny ucisk zatoki szyjnej
    • silny ból
    • połykanie
    • wymioty
    • biegunkę
    • oddawanie moczu lub stolca
  • Objawy poprzedzające utratę przytomności:
    • zawroty głowy
    • pocenie się
    • bladość
    • mroczki przed oczami
    • świst lub brzęczenie w uszach
  • Napięcie mięśniowe słabnie, pacjent traci przytomność.
  • Ew. omdlenie drgawkowe:
    • Jeśli omdlenie występuje w pozycji siedzącej i pacjent nie przewróci się na plecy, zmniejszona perfuzja pnia mózgu może powodować trwające kilka sekund skurcze toniczne kończyn, którym towarzyszy kilka konwulsyjnych szarpnięć.
  • Niskie ciśnienie tętnicze i prawidłowe lub niskie tętno

Omdlenie spowodowane niedociśnieniem ortostatycznym

  • W przypadku ortostatycznego spadku ciśnienia tętniczego
    • niewystarczający skurcz żylnych naczyń w jamie brzusznej i kończynach dolnych
    • niewystarczająca kompensacyjna praca serca

Omdlenie kardiogenne

  • Związane z rytmem pracy serca
    • bradyarytmia (np. blok AV)
    • tachyarytmia (np. częstoskurcz nadkomorowy)
  • Związane z przyczynami mechanicznymi, np.

Hiperwentylacja

  • W trakcie stresującego wydarzenia lub po nim
  • Lęk i niepokój
  • Zawroty głowy i drętwienie wokół ust i w opuszkach palców
  • Tężyczka z tzw. dłonią położnika
  • Gazometria: zasadowica oddechowa z kompensacją metaboliczną

Psychogenna utrata przytomności (rzekome omdlenie psychogenne)

  • Najczęściej w kontekście zaburzeń psychicznych, np. takich jak
    • stan dysocjacyjny
    • stan psychotyczny (np. stupor katatoniczny w schizofrenii)
    • depresja (stupor depresyjny)
  • Sygnały świadczące o zdarzeniu o charakterze psychogennym:
    • w wynikach badań kardiologicznych brak cech typowych dla omdleń, w EEG brak cech typowych dla padaczki
    • wywołane przez stresujące sytuacje
    • Omdlenie może wyglądać na teatralne.
    • Pacjenci często zaciskają powieki, próbując otworzyć oczy.

Uogólnione napady padaczkowe

  • Na przykład napady typu absence (nieobecność), napady toniczno-kloniczne, napady miokloniczne, spazmy niemowlęce
  • Ewentualne wydalanie moczu lub stolca
  • Ponapadowe zmęczenie i splątanie

Udar mózgu i TIA

  • Częste czynniki ryzyka
  • Typowe wzorce czasowe występowania
    • sekundy: typowe dla zatoru
    • minuty: typowe dla krwotoku mózgowego
    • minuty lub godziny: typowe dla zakrzepicy
  • Objawy różnią się w zależności od umiejscowienia i nasilenia; deficyty ogniskowe.
  • TIA: objawy i dolegliwości mijają w ciągu 24 godzin, z reguły nawet w ciągu godziny.

Nadwrażliwość zatoki szyjnej, zespół zatoki szyjnej

  • Nawracające omdlenia wazowagalne
  • Najczęściej u osób starszych z powodu miażdżycy
  • Omdlenie łatwo wywołać u pacjentów z nadwrażliwością zatoki szyjnej:
    • poprzez gwałtowny wyprost lub skręcenie szyi
    • poprzez ucisk na szyję
  • Różne leki mogą nasilać skłonność do omdleń.
  • Może powodować pauzę asystoliczną, blok AV lub trwałą bradykardię zatokową.

Hipoglikemia

  • Splątanie
  • Niepokój
  • Przyspieszona akcja serca 
  • Pocenie się

Długotrwałe zaburzenia świadomości spowodowane niewydolnością krążenia (wstrząs)

Wstrząs kardiogenny

Krwotok

Wstrząs anafilaktyczny

  • Ukąszenie przez owada
  • Reakcja na przyjmowane leki
  • Wcześniejsza reakcja anafilaktyczna

Wstrząs septyczny

Długotrwała utrata przytomności z przyczyn mózgowych

Padaczka

  • Padaczka pierwotnie uogólniona: napady bez ogniskowego początku lub aury
    • napady toniczno-kloniczne
    • napady typu absence (nieobecność)
    • mioklonie
    • napady atoniczne
  • Padaczka częściowa: napady ogniskowe lub miejscowe, które niekiedy przechodzą w napady uogólnione (wtórne uogólnienie).
  • Poza napadami stan neurologiczny często nie wzbudza podejrzeń.

Udar mózgu i TIA

  • Częste czynniki ryzyka
  • Typowe wzorce czasowe występowania
    • sekundy: typowe dla zatoru
    • minuty: typowe dla krwotoku mózgowego
    • minuty lub godziny: typowe dla zakrzepicy
  • Objawy różnią się w zależności od umiejscowienia i nasilenia — deficyty ogniskowe.
  • TIA: objawy i dolegliwości mijają w ciągu 24 godzin, z reguły nawet w ciągu godziny.

Krwotok podpajęczynówkowy

  • Ostry krwotok z dużych i średnich tętnic zaopatrujących mózg w ich odcinku wewnątrzczaszkowym
  • Może wystąpić także u młodszych osób.
  • Główny objaw to ból głowy.
    • Zwykle nagły początek, z możliwym nasilaniem bólu i częstym umiejscowieniem w okolicach karku.
    • Jest opisywany jako ból ostry lub łupiący.
  • Możliwe objawy towarzyszące
    • sztywność karku
    • nudności i wymioty
    • nadwrażliwość na światło i hałas
    • zaburzenia świadomości ze śpiączką włącznie często dopiero kilka dni po ostrym krwotoku (skurcz naczyń)
    • deficyty neurologiczne w zależności od zajętego obszaru mózgu
  • Zwiększone ryzyko w przypadku:
  • W niektórych przypadkach przed wystąpieniem krwotoku pojawia się nagły ból głowy, który później ustępuje („strażniczy ból głowy”).

Uszkodzenie pnia mózgu

  • Np. udar lub TIA, zapalenie, guz
  • Niedowład poprzeczny (paraperaza) lub czterokończynowy
  • Uszkodzenie nerwów czaszkowych
  • Objaw Babińskiego (zgięcie grzbietowe palucha lub odwiedzenie innych palców przy drażnieniu zewnętrznej krawędzi podeszwy stopy)

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu

Uraz czaszkowo-mózgowy

  • W razie podejrzenia krwotoku śródmózgowego: TK w trybie pilnym
  • Uszkodzenie mózgu może się wiązać z długotrwałą śpiączką.
  • Obrzęk mózgu i zaburzenia odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego mogą prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, kompresji pnia mózgu i zagrożenia funkcji życiowych.
  • Ostre krwotoki nadtwardówkowe prowadzą do powstania krwiaków w następstwie krwawień tętniczych/żylnych/zatokowych. z postępującym zaburzeniem świadomości.
  • Ostre krwawienia podtwardówkowe prowadzą do tworzenia się krwiaków z wynaczynionej krwi i postępują wolniej niż krwotoki nadtwardówkowe.

Majaczenie

  • W razie wyraźnych objawów wegetatywnych: niezwłoczne przyjęcie na OIOM celem obserwacji i leczenia
  • Objawy wegetatywne (autonomiczne)
  • Objawy psychotyczne
    • urojenia
    • omamy
    • pobudzenie (może być również czynnikiem wyzwalającym majaczenie)
  • Napady drgawkowe

Długotrwała utrata przytomności spowodowana zatruciem

Alkohol

  • Typowy cuchnący oddech 
  • Przekrwienie spojówek
  • Obniżenie napięcia mięśniowego
  • Zawsze należy wykluczyć uraz czaszkowo-mózgowy!

Leki uspokajające

  • Np. zatrucie benzodiazepinami
  • Obniżenie napięcia mięśniowego
  • Opakowanie po tabletkach lub resztki tabletek znalezione przy pacjencie

Opioidy

  • Mioza
  • Ewentualne spowolnienie oddechu/duszność
  • Miejsca wkłucia igieł?
  • Akcesoria do iniekcji znalezione przy pacjencie?

Tlenek węgla

  • Różowe zabarwienie skóry
  • Narażenie na działanie spalin lub dymu?

Kwas acetylosalicylowy 

Paracetamol

  • Ze względu na niski zakres terapeutyczny: wysokie ryzyko przedawkowania
  • Najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności wątroby
  • Żółtaczka
  • Odór wątrobowy (foetor hepaticus)
  • Objawy encefalopatii wątrobowej
    • zmęczenie
    • narastające zamroczenie do śpiączki wątrobowej włącznie
    • deficyty poznawcze, spowolnienie psychoruchowe

Długotrwała utrata przytomności spowodowana zaburzeniami metabolicznymi

Hiperglikemia (kwasica ketonowa)

Hiperglikemia hiperosmolarna

  • Odwodnienie
  • Wysoki poziom glukozy we krwi
  • Skutek nadmiernego spożycia płynów?

Hipoglikemia

  • Stwierdzona cukrzyca?
  • Splątanie
  • Niepokój
  • Przyspieszona akcja serca
  • Pocenie się
  • Napady drgawek
  • Poziom glukozy we krwi poniżej 45 mg/dl; może jednak wystąpić także przy wyższych wartościach, jeśli poziom glukozy we krwi jest przewlekle podwyższony i nagle spada.

Śpiączka wątrobowa

Śpiączka mocznicowa

  • Spowodowana niewydolnością nerek
  • Powoli postępujące zaburzenia świadomości
  • Zapach amoniaku z ust
  • Wzmożone napięcie mięśniowe

Przełom nadnerczowy

Niedoczynność przysadki

  • Szary odcień skóry
  • Zanik owłosienia łonowego i dołów pachowych
  • Hipotermia
  • Często hipoglikemia
  • Stwierdzona niewydolność przysadki?

Przełom tyreotoksyczny

  • Niepokój
  • Przyspieszona akcja serca (częstoskurcz)
  • Wzmożone odruchy (hiperrefleksja)
  • Podwyższona temperatura
  • Wole lub blizny po operacji tarczycy?

Śpiączka w wyniku niedoczynności tarczycy (śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego)

  • Biała, sucha, ciastowata skóra
  • Bradykardia
  • Hipotermia
  • Niedociśnienie
  • Hiporefleksja

Symulowana utrata przytomności

  • Odróżnienie od psychogennej utraty przytomności nie zawsze jest łatwe.
  • Odróżnienie od przyczyn organicznych: pacjent odwraca wzrok lub zaciska powieki podczas badania oczu.

Wywiad lekarski

W jakich okolicznościach znaleziono pacjenta?

  • Opakowanie po tabletkach lub resztki tabletek znalezione przy pacjencie
    • leki uspokajające
    • opioidy
    • salicylany
    • paracetamol
    • leki hipotensyjne
    • leki przeciwdepresyjne
  • Cukrzyca?
  • Czy miał miejsce jakiś uraz?
  • Alkohol?
  • Sygnały świadczące o próbie samobójczej?

Informacje od rodziny

  • Informacje o wypadkach lub urazach przed utratą przytomności (do kilku tygodni wcześniej)
  • Wcześniejsze choroby pacjenta
  • Czy przed utratą przytomności pacjent czuł się zdrowy, czy występowały już pierwsze objawy?

Badanie fizykalne

Stan świadomości

  • Stopień zaburzenia świadomości: skala Glasgow (GCS)
  • Należy zbadać:
    • reakcję na kontakt słowny i polecenia
    • reakcję na dotyk
    • odruchy
    • reakcję na bodźce bólowe
  • Brak reakcji wskazuje na różne poziomy zaburzeń świadomości.
  • Brak reakcji bólowej wskazuje na śpiączkę.
  • Omamy

Czynność oddechowa

  • Falowy wzrost i spadek głębokości oddechu (oddech Cheyne'a-Stokesa) wskazuje na zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub uszkodzenie pnia mózgu.
  • Cuchnąca woń z ust?

Oznaki urazów

  • Starannie ocenić całą powierzchnię ciała, a zwłaszcza głowę.

Motoryka, napięcie mięśniowe

  • Objaw Babińskiego: często dodatni w przypadku uszkodzenia lub zaburzeń mózgu
  • Różnice w napięciu mięśniowym po prawej lub lewej stronie: niedowład połowiczy?
  • Nietrzymanie moczu i/lub stolca przy omdleniach lub napadach padaczkowych

Układ krążenia

Cechy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych?

Psychogenna utrata przytomności

  • Może być długotrwała.
  • Prawidłowe wyniki badania neurologicznego
  • Prawidłowy oddech lub hiperwentylacja
  • Źrenice prawidłowej szerokości
  • Prawidłowe odruchy źreniczne
    • na światło, pośrednie i bezpośrednie
    • reakcja konwergencji (przy akomodacji)
  • Reakcja bólowa może być nieobecna.

Narząd wzroku

  • Tarcza zastoinowa w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
  • Wielkość źrenicy i reakcje
    • Rozszerzone, niereagujące źrenice świadczą o poważnym rokowaniu.
  • Krwotok dna oka przy krwotoku podpajęczynówkowym

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Diagnostyka specjalistyczna

Kardiolog

  • Można rozważyć przeprowadzenie następujących badań dodatkowych (więcej informacji w artykule Omdlenia):
    • test pochyleniowy (tilt test)
    • masaż zatoki tętnicy szyjnej (carotid sinus massage — CSM)
    • Holter EKG (24–72 godziny)
    • implantowany rejestrator pętlowy (ILR, rejestrator zdarzeń)
    • próba wysiłkowa EKG (ergometria)
    • badania elektrofizjologiczne (EPS)
    • echokardiografia przezklatkowa

Badania neurologiczne

  • W zależności od stanu pacjenta i podejrzewanego rozpoznania, rozważyć wykonanie:
    • EEG
    • ultrasonografii dopplerowskiej tętnic domózgowych
    • rezonansu magnetycznego (RM) lub tomografii komputerowej (TK) czaszki
  • Badania te zazwyczaj nie są konieczne do wyjaśnienia przyczyny omdleń (III/B).
    • wyjątek: nieprawidłowości neurologiczne, takie jak:

W szpitalu

  • TK głowy
  • Ew. badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
  • Ew. RM głowy
  • Ew. EEG (niedrgawkowy stan padaczkowy?)

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

  • Zawsze wtedy, gdy rozpoznanie nie jest pewne i/lub zaburzenie świadomości utrzymuje się dłużej.
  • W razie potrzeby w przypadku upojenia alkoholowego
    • Stan ten może maskować inne, poważniejsze zaburzenia lub urazy.
  • W przypadku stwierdzonej padaczki:
    • przedłużająca się utrata przytomności
    • napady gromadne
    • stan padaczkowy
    • Z drugiej strony same częste napady padaczkowe rzadko uzasadniają natychmiastową hospitalizację.

Zalecenia

  • Udrożnić drogi oddechowe i zapobiegać zachłyśnięciu
  • Pozycja boczna ustalona
    pozycja boczna ustalona
    stabilna pozycja boczna ustalona
  • Poluzować ciasną odzież wokół szyi, klatki piersiowej i brzucha
  • Tlen w przypadku niewydolności oddechowej
  • Zatrzymanie krwawienia
  • W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego ułożyć nogi wyżej
  • Dostęp żylny, w razie potrzeby cewnik do żył centralnych
  • Pacjent nie powinien jeść ani pić.
  • W razie podejrzenia hipoglikemii: glukoza, w przypadku utraty przytomności dożylnie
  • Prawdopodobne meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: wlew dożylny i — w przypadku długiego czasu transportu do szpitala — wdrożenie profilaktyki antybiotykowej

Informacje dla pacjentów

Źródła

Piśmiennictwo

 
  1. Young GB. Assessment of coma. BMJ Best Practice. Last reviewed: 27 Nov 2021; Last updated: 07 Dec 2021 bestpractice.bmj.com

Autorzy

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (recenzent)
  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
R400; R401; R402
Senność; Stupor; Półśpiącz; Śpiączka; Skala Glasgow; GCS; Omdlenie wazowagalne; Omdlenie kardiogenne; Hiperwentylacja; Rzekome omdlenie psychogenne; Napad padaczkowy; Udar; Hipoglikemia; Wstrząs anafilaktyczny; Wstrząs kardiogenny; Wstrząs septyczny; Wstrząs; Uraz czaszkowo-mózgowy; Zatrucie alkoholem; Zapach acetonu; Śpiączka cukrzycowa; Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
sennosc; spiaczka; wstrzas anafilaktyczny; wstrzas kardiogenny; wstrzas septyczny; wstrzas; uraz czaszkowo-mozgowy; spiaczka cukrzycowa; zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych
Utrata przytomności, zaburzenia świadomości
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Zaburzenia świadomości dzieli się na kategorie w zależności od ich nasilenia: senność Pacjent jest senny, ale łatwo go obudzić i utrzymać przez jakiś w stanie czuwania. Powoli reaguje na bodźce werbalne, ale szybko i w sposób celowy na bodźce bólowe. stupor (osłupienie) Pacjenta trudno obudzić i z opóźnieniem reaguje na bodźce werbalne. Reakcja na bodźce bólowe jest również opóźniona, ale wciąż ukierunkowana obronnie. śpiączka Nie da się obudzić pacjenta. Nie reaguje na bodźce bólowe lub reaguje w sposób nieukierunkowany.
Neurologia
Utrata przytomności/zaburzenia świadomości
/link/a4674cf9b74b4bb0b5fd498c1a7f8f2d.aspx
/link/a4674cf9b74b4bb0b5fd498c1a7f8f2d.aspx
utrata-przytomnosci-zaburzenia-swiadomosci
SiteProfessional
Utrata przytomności/zaburzenia świadomości
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#j.dabrowska@medibas.pl
pl
pl
pl