Definicja: złośliwa proliferacja komórek limfoidalnych pochodzących z limfocytów B (85%) lub limfocytów T (15%) tkanki limfatycznej.
Częstość występowania: średnia zapadalność wynosi około 10–15/100 000 i rzadko pojawia się przed 40. rokiem życia. W ostatnich dziesięcioleciach daje się odnotować stały wzrost liczby zachorowań. Pacjenci cierpiący na AIDS chorują około 1000-krotnie częściej.
Objawy: powiększone węzły chłonne, ewentualnie Nocne poty, epizody gorączki, niezamierzona utrata masy ciała. Objawy mogą jednak również nie występować.
Wyniki badania: guz węzła chłonnego, ewentualnie hepatosplenomegalia, bladość oraz zajady spowodowane niedokrwistością.
Diagnostyka: biopsja i badanie histopatologiczne.
Leczenie: w zależności od wyniku badania histopatologicznego i rozprzestrzeniania się chłoniaka; opcjami leczenia są radioterapia, cytostatyki, przeciwciała, leczenie immunosupresyjne lub przeszczep szpiku kostnego.
Jeżeli nie wskazano inaczej, na następujących odniesieniach opiera się cały artykuł.
Definicja
Złośliwa proliferacja tkanki limfoidalnej. Badanie histopatologiczne pozwala odróżnić chłoniaka nieziarniczego od chłoniaka ziarniczego.
Chłoniak nieziarniczy obejmuje dużą i heterogenną grupę chorób z neuroplastyczną proliferacją komórek limfoidalnych w węzłach chłonnych i innych tkankach limfoidalnych.
Klasyfikacja (WHO)
Poszczególne obrazy kliniczne są definiowane na podstawie kombinacji kryteriów morfologii, immunofenotypu, zmian genetycznych i badań lekarskich.
Nacisk kładziony jest na odgraniczenie klinicznych jednostek chorobowych, które różnią się znacznie pod względem zachowania biologicznego i możliwości leczenia.
Chłoniaki nieziarnicze dzielą się na ponad 50 różnych diagnoz szczegółowych z następującymi głównymi grupami:
Klasyfikacja stadiów chłoniaków (klasyfikacja Ann Arbor)
Stadium I
Choroba stwierdzona w pojedynczym obszarze węzła chłonnego
Stadium II
Choroba w kilku obszarach węzłów chłonnych po tej samej stronie przepony
Stadium III
Choroby po obu stronach przepony, ale ograniczone do węzłów chłonnych i śledziony
Stadium IV
Choroba uległa rozprzestrzenieniu się poza węzeł chłonny i śledzionę
Określenie uzupełniające E dla stadiów I-III z zajęciem pozawęzłowym
W ramach stadiów chłoniak jest klasyfikowany jako A, jeśli nie występują objawy ogólne i jako B, jeśli objawy ogólne występują.
Częstość występowania
Zapadalność: Liczbę nowych przypadków rocznie szacuje się na 10–15 na 100 000 osób. Pacjentów z AIDS dotyczy 1000-krotnie wyższa zapadalność.
Wiek
Chłoniaki mogą występować we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej dotyczą osób po 40. roku życia.
Zapadalność na każdy z chłoniaków nieziarniczych różni się znacznie w różnych grupach wiekowych.
W wieku dziecięcym i nastoletnim
chłoniak nieziarniczy stanowi około 6,6% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci poniżej 15 roku życia. Odsetek ten wzrasta u dzieci w wieku 15–17 lat.
Rocznie ok. 9 nowych zachorowań na 1 mln dzieci <15 roku życia>2
u dzieci <2 roku życia schorzenie występuje rzadko>
Stosowanie intensywnych schematów leczenia białaczki znacznie poprawiło wskaźniki przeżywalności u dzieci.
Rozkład między powolnym (wcześniej nazywanym chłoniakiem o niskim stopniem złośliwości) i agresywnym chłoniakiem nieziarniczym jest prawie taki sam.
Powolny chłoniak niezłośliwy występuje częściej w starszych grupach wiekowych.
Doskonalenie diagnostyki oraz klasyfikacja chłoniaków doprowadziły do 10-15% wzrostu liczby diagnozowanych przypadków chłoniaka nieziarniczego (zamiast chłoniaka ziarniczego).
Etiologia i patogeneza w przypadku chłoniaka z komórek B
Nowotwory z komórek B można opisać jako klonalną proliferację komórek B, które „zamarzają” na pewnym określonym etapie różnicowania z limfoidalnych komórek macierzystych do dojrzałych komórek B (komórek plazmatycznych).
Różne choroby z występowaniem chłoniaków odzwierciedlają etapy różnicowania prawidłowych komórek B i stanowią ważną podstawę klasyfikacji (WHO 2016)1.
Etiologia
Zakaźny czynnik sprawczy
Wydaje się być zaangażowany w rozwój różnych form chłoniaków z komórek B.
Najbardziej znanym przykładem jest związek pomiędzy wirusem Epsteina-Barr a endemicznym chłoniakiem Burkitta w Afryce.
Chłoniak MALT powstający w błonie śluzowej żołądka prawdopodobnie jest wywoływany przez infekcję Helicobacter pylori. Wczesne stadia (IE) w części można całkowicie wyleczyć poprzez eradykację.
Czynniki ryzyka
Niedobór lub obniżenie odporności (np. zakażenie wirusem HIV, leki immunosupresyjne podawane po przeszczepie narządów)
Profil ekspresji genów jak dotąd jest przydatny wyłącznie jako pomoc w klasyfikacji i prognozowaniu dla osób, u których już zdiagnozowano chłoniaka nieziarniczego.
Etiologia i patogeneza w przypadku chłoniaka z komórek T/NK
Etiologia
Wirus HTLV-1 jest związany z chłoniakiem/białaczką dorosłych z komórek T w Japonii oraz na Wyspach Karaibskich i prawdopodobnie jest głównym czynnikiem w patogenezie tego chłoniaka z komórek T.
Poza tym nie są znane czynniki środowiskowe, które predysponowałyby do rozwoju chłoniaków z komórek T.
Typowe dla enteropatii chłoniaki z komórek T wieku dorosłego występują w celiakii.
Czynniki predysponujące
Narażenie na działanie promieniowania jonizującego lub przyjmowanie alkilujących leków cytostatycznych m.in. po leczeniu chłoniaka ziarniczego.
B74 Złośliwy guz w układzie krwionośnym/limfatycznym
ICD-10
Poza głównymi kategoriami jako pojedyncze rodzaje wymieniono tu tylko najbardziej powszechne postaci chłoniaka nieziarniczego oraz rodzaje wymienione w tym artykule.
C82 Chłoniak nieziarniczy guzkowy (grudkowy)
C83 Chłoniak nieziarniczy rozlany
C83.1 Chłoniak z małych komórek z wpuklonym jądrem (rozlany)
C83.3 Chłoniak złośliwy z dużych komórek B, rozlany
C83.5 Chłoniak limfoblastyczny
C83.7 Guz Burkitta
C84 Obwodowy i skórny chłoniak z komórek T
C84.0 Ziarniniak grzybiasty
C84.8 Postać skórna chłoniaka z komórek T, nieokreślona
C85 Inne i nieokreślone postacie chłoniaka nieziarniczego
C86 Inne określone chłoniaki z komórek T/NK
C88 Złośliwe choroby immunoproliferacyjne
C88.0 Makroglobulinemia Waldenströma
C88.4 Pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej z komórek T tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową [chłoniak MALT]
C91 Białaczka limfatyczna
C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna [ALL]
C91.1 Przewlekła białaczka limfocytowa z komórkami B
C91.4 Białaczka włochatokomórkowa
C91.8 Ostra białaczka limfoblastyczna z dojrzałych komórek B typu Burkitta
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wywiad lekarski i objawy kliniczne są podstawą ustalenia rozpoznania wstępnego.
Badanie histopatologiczne z badaniami specjalnymi pozwala potwierdzić rozpoznanie i rozróżnia chłoniaka nieziarniczego od chłoniaka ziarniczego oraz różne podgrupy.
Badanie histopatologiczne
Biopsja węzła chłonnego lub innej tkanki limfoidalnej
Diagnostyka obejmuje badania histopatologiczne/cytologiczne, immunofenotypowe, genetyczne i lekarskie.
Powolne chłoniaki nieziarnicze (dawniej nazywane chłoniakami o niskim stopniu złośliwości) często rozprzestrzeniają się na wiele obszarów węzłów chłonnych lub szpiku kostnego i zwykle rosną powoli.
Chłoniaki agresywne (o wysokim stopniu złośliwości) zwykle rozwijają się szybko.
Zazwyczaj bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych jest objawem częstym, choć niespecyficznym. Powiększenie węzłów chłonnych może powodować dolegliwości zlokalizowane w śródpiersiu i tylnej ścianie brzucha / miednicy.
Objawy B
Nocne poty: powtarzające się silne nocne poty w ostatnim miesiącu
Gorączka: utrzymująca się lub nawracająca w ciągu ostatniego miesiąca gorączka >38°C bez zdiagnozowanej przyczyny
W przypadku guzów innych niż limfoidalne (zajęcie narządów pozawęzłowych) dominują objawy miejscowe. Najczęstsze z nich to przewód pokarmowy oraz jama ustna, nos i uszy.
Inne możliwe lokalizacje to jądra, OUN i kościec.
W przypadku uszkodzenia rdzenia przedłużonego obserwuje się osłabienie i deficyty neurogenne.
Zgodnie z określonymi protokołami terapii w wyspecjalizowanych ośrodkach (klinikach i gabinetach hematoonkologicznych)
Chłoniaki powolne (o niskim stopniu złośliwości) są często nieuleczalne. Tylko we wczesnych stadiach można osiągnąć wyleczenie poprzez napromienianie.
Celem leczenia agresywnych (wysoce złośliwych) chłoniaków jest całkowite wyleczenie. Obejmuje to intensywne leczenie różnymi skojarzeniami cytostatyków, substancji immunomodulujących i napromieniania.
Badanie histopatologiczne
W przypadku chłoniaków nieziarniczych typ histopatologiczny (konkretna diagnoza) ma większe znaczenie dla rokowania i wyboru leczenia niż stadium kliniczne (z wyjątkiem stadium I i II).
Wynika to częściowo z faktu, że u 2. na 3. pacjentów choroba jest rozsiana (stadium III lub IV), ale także z tego, że chemioterapia odgrywa tu ważniejszą rolę niż napromienianie.
Leczeniem wskazanym w przypadku choroby miejscowej jest radioterapia oraz połączenie chemioterapii i radioterapii w przypadku choroby rozległej.
Leczenie farmakologiczne
Dla poszczególnych podgrup chłoniaków nieziarniczych dostępne są szczegółowe protokoły leczenia. Ponieważ jednostki nowotworowe są bardzo różne, protokoły leczenia są również bardzo różne i nie można ich uogólnić
Stosowane są różne protokoły leczenia z cytostatykami i przeciwciałami monoklonalnymi, które ze względu na aktualizowane wyniki badań zmieniają się na bieżąco.
Leczenie chirurgiczne
Pierwotna resekcja guza
Może dać bardzo dobre rokowanie w przypadku małych, zlokalizowanych chłoniaków nielimfoblastycznych.
Jeśli ryzyko chirurgiczne jest wysokie, pełna resekcja nie wchodzi w rachubę.
Resekcje częściowe nie przedstawiają wartości leczniczej.
Zabiegi chirurgiczne typu second look
nie udowodniono wartości leczniczej w przypadku niepełnej regresji guza pod wpływem chemioterapii
Może przyczynić się do podjęcia decyzji o intensyfikacji chemioterapii w leczeniu chłoniaka z komórek B.
Leczenie ośrodkowego układu nerwowego
Chłoniak limfoblastyczny lub chłoniak z dojrzałych komórek B
Ochrona ośrodkowego układu nerwowego za pomocą ogólnoustrojowego leczenia wysokimi dawkami metotreksatu i chemioterapii dożylnej
W przypadku zajęcia OUN konieczne może być dodatkowe napromienianie czaszki
Dalsze leczenie
Leczenie wysokimi dawkami z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych jest wykonywane w przypadku nawrotu choroby i w przypadku niektórych typów nowotworów po pierwszej remisji.
Na leczenie składa się chemioterapia w wysokich dawkach, ewentualnie w połączeniu z napromienianiem wysokonapięciowym, a następnie infuzji autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych.
W 70% przypadków w momencie rozpoznania występuje pozawęzłowy rozsiew, głównie w szpiku kostnym.
Przerzuty pozawęzłowe występują najczęściej w chłoniakach powolnych.
Przebieg może być bardzo różny, od postaci skrajnie agresywnych do łagodnych.
Skuteczność leczenia poprawiła się, zwłaszcza w przypadku chłoniaków agresywnych.
Sytuacja ta ma swoje źródło w lepszej diagnostyce i intensywniejszym leczeniu indukcyjnym za pomocą terapii skojarzonych.
W ostatnich latach najbardziej zmieniło się leczenie najbardziej agresywnych chłoniaków (chłoniaka limfoblastycznego i chłoniaka Burkitta).
Dziś około 50% wszystkich pacjentów z agresywnym chłoniakiem nieziarniczym zostaje wyleczonych.
W przypadku wolniej rosnących, powolnych chłoniaków nieziarniczych dostępne są również nowe zasady leczenia, niektóre nadal badane, które mogą prowadzić do wydłużenia przeżycia długoterminowego w tej grupie pacjentów.
Rokowanie u pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym zależy w dużej mierze od jego typu – wysokiej lub niskiej złośliwości.
Wskaźnik 5-letniego przeżycia różni się znacznie w zależności od typu.
Rokowania poprawiły się w ostatnich latach.
Zależnie od stadium
Ocena stopnia zaawansowania chłoniaka ma mniejsze zastosowanie w przypadku chłoniaka nieziarniczego niż w przypadku chłoniaka ziarniczego, ponieważ w 70% przypadków w momencie ustalenia rozpoznania doszło już do rozsiewu pozawęzłowego.
W gorączce oraz stężeniu leukocytów poniżej 1, ewentualnie granulocyty obojętnochłonne poniżej 0,5: przyjęcie do szpitala w trybie pilnym (leczenie sepsy)!
7–14 dni po cyklu liczba leukocytów jest zazwyczaj niska.
Częste powikłanie w leczeniu raka za pomocą cytostatyków lub napromieniania. Pacjenci z chłoniakiem wydają się być szczególnie często dotknięci tymi dolegliwościami.
Objawami typowymi są:
subiektywne uczucie dyskomfortu i obniżonej wydajności z powodu zmniejszonej energii.
Dolegliwości manifestują się w formie zmęczenia lub osłabienia, którego nie da się zwalczyć wypoczynkiem ani snem.
Wiele osób opisuje to jako jeden z najbardziej obciążających czynników związanych z leczeniem choroby nowotworowej.
Leczenie zmęczenia za pomocą indywidualnie dostosowanego programu treningowego
Po zakończeniu leczenia
Szczepienia przypominające są wskazane po przeszczepieniu dużych dawek cytostatyków i komórek macierzystych (HMAS).
National Institute for Health and Care Excellence. Non-Hodgkin’s lymphoma: diagnosis and management, stan na 2016 r. www.nice.org
Piśmiennictwo
Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127:2375-90. PMID: 26980727 PubMed
Kaatsch P, Grabow D, Spix C. German Childhood Cancer Registry - Annual Report 2016 (1980-2015). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz, 2016. www.unimedizin-mainz.de
European Society for Medical Oncology. Peripheral T-cell lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2015. www.esmo.org
National Institute for Health and Care Excellence. Non-Hodgkin’s lymphoma: diagnosis and management, Stand 2016. www.nice.org.uk
European Society for Medical Oncology. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2015 www.esmo.org
Chan E, Ng CH, Ooi M, Poon M. Non-Hodgkin's lymphoma. BMJ Best Practice. Last reviewed: 11 Dec 2021; last updated: 09 Nov 2021 bestpractice.bmj.com
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
Definicja: złośliwa proliferacja komórek limfoidalnych pochodzących z limfocytów B (85%) lub limfocytów T (15%) tkanki limfatycznej. Częstość występowania: średnia zapadalność wynosi około 10–15/100 000 i rzadko pojawia się przed 40. rokiem życia. W ostatnich dziesięcioleciach daje się odnotować stały wzrost liczby zachorowań. Pacjenci cierpiący na AIDS chorują około 1000-krotnie częściej.