Świąd

Informacje ogólne

Definicja

• Świąd to nieprzyjemne odczucie prowadzące do drapania się.¹
• Synonim: swędzenie.
• Świąd jest objawem odczuwanym subiektywnie, którego nie można zmierzyć w badaniu fizykalnym ani laboratoryjnym.
• Czasami świąd może być tak silny, że zakłóca sen i negatywnie wpływa na jakość życia.²
• Świąd zwykle pojawia się w związku z chorobami skóry, ale może również być spowodowany przewlekłymi schorzenia ogólnoustrojowymi.^3-4
• W przypadku przedłużającego się przebiegu choroby, świąd jako objaw może utrzymywać się pomimo leczenia i wyleczenia przyczyny oraz nabrać własnego znaczenia klinicznego.
• Świąd przewlekły: utrzymujący się ponad 6 tygodni.
• Dodatkowe informacje można również znaleźć w artykule Wysypka ze świądem.

Klasyfikacja wg International Forum for the Study of Itch (Międzynarodowego Forum Badań Świądu)⁵

• Kategoryzacja świądu:
  • I etap: ocena stanu klinicznego objawów skórnych - podział na trzy grupy¹: 
  1. 1. Świąd dotyczący skóry wcześniej zmienionej chorobowo.
     2. Świąd dotyczący skóry niezmienionej chorobowo.
     3. Świąd z towarzyszącymi zmianami skórnymi wtórnymi do drapania (przeczosy, strupy, lichenifikacja, grudki, guzki).
  • II etap: ocena uwzględniająca mechanizm powstawania świądu - podział na 6 grup¹:
    
1. 1. Świąd skórny.
   2. Świąd układowy (w tym spowodowany przez leki).
   3. Świąd neurologiczny.
   4. Świąd psychogenny.
   5. Świąd o mieszanej etiologii.
   6. Świąd o nieznanej etiologii.

Częstość występowania

• Świąd może pojawić się w każdym wieku.
  • Chorobowość wzrasta wraz z wiekiem.^6-7
• W Europie Środkowej przewlekły świąd charakteryzuje się chorobowością na poziomie 10–15% oraz roczną zapadalnością na poziomie 7%.
• W około 90% przypadków towarzyszą mu choroby skóry.
• Świąd występuje u 40-70% chorych na przewlekłą niewydolność nerek (świąd mocznicowy)¹, u 80-95% osób z marskością wątroby, niemal u wszystkich pacjentów z atopowym zapaleniem skóry i u 70-80% chorych na łuszczycę.¹

Patofizjologia

• Uczucie świądu rozwija się w wolnych zakończeniach nerwowych skóry, które szczególnie gęsto rozmieszczone są w okolicy nadgarstków i kostek.
• Wiele różnych mediatorów może wywoływać podrażnienie włókien nerwowych.
• Odczuwanie świądu jest przekazywane przez włókna C do rogów tylnych rdzenia kręgowego, a stamtąd drogą rdzeniowo-wzgórzową do kory mózgowej.⁸
• Ważną rolę w ostrym świądzie oraz pokrzywce odgrywają włókna wrażliwe na histaminę, natomiast w większości przewlekłych przyczyn świądu istotniejsze są włókna niewrażliwe na histaminę, co może wyjaśniać niski wskaźnik odpowiedzi na doustne leki przeciwhistaminowe.
• Niezależnie od przyczyny, świąd ulega nasileniu pod wpływem stanu zapalnego skóry, suchego lub ciepłego otoczenia, rozszerzenia naczyń krwionośnych w skórze oraz psychologicznych czynników stresowych.

Wyzwalanie świądu

• Istnieje wiele czynników wyzwalających i mediatorów, które mogą wywoływać uczucie świądu na wolnych zakończeniach nerwowych.
• Histamina.
  • Z wyjątkiem reakcji alergicznych, histamina jest tylko jedną z wielu substancji chemicznych wyzwalających świąd.
• Serotonina.
  • Serotonina wydaje się być głównym mediatorem w zaburzeniach takich jak czerwienica prawdziwa, mocznica, cholestaza i chłoniak oraz świąd wywołany przez morfinę.
  • Wykazano, że inhibitory serotoniny są skuteczne w leczeniu wielu z tych schorzeń.
• Interleukiny.
  • Interleukiny 4, 13 i 31 mają szczególne znaczenie kliniczne w chorobach zapalnych związanych ze świądem.
• Neuropatia:
  • np. półpasiec
  • Świąd ramienno-promieniowy jest rzadkim zjawiskiem, które może zostać wywołane przez podrażnienie nerwów rdzeniowych C5–8 (np. w wyniku przepukliny krążka międzykręgowego) w połączeniu z promieniowaniem UV (ekspozycja na światło słoneczne).^9-10
• Innymi mediatorami wywołującymi świąd są także proteazy i kininy (trypsyna, chymotrypsyna, bradykinina, kalikreina), prostaglandyny (PGE2, PGD2), a także neuropeptydy, takie jak substancja P i neurokinina A.
• Identyfikacja właściwych mediatorów umożliwia zastosowanie terapii celowanej polegającej na hamowaniu odpowiednich cytokin lub ich receptorów.

ICD-10

• L29 Świąd. 
  • L29.0 Świąd odbytu.
  • L29.1 Świąd moszny.
  • L29.2 Świąd pochwowy.
  • L29.3 Świąd okolic odbytu i narządów płciowych, nieokreślony.
  • L29.9 Świąd nieokreślony.
• F45.8 Świąd psychogenny.

Diagnostyka różnicowa

Wysypka ze świądem 

• Patrz artykuł Wysypka ze świądem.
• Sucha skóra.
• Wyprysk atopowy.
• Wyprysk kontaktowy.
• Świerzb.
• Pokrzywka.
• Łuszczyca.
• Infekcje grzybicze.
• Wyprysk pieniążkowaty.
• Półpasiec/neuralgia popółpaścowa.
• Wszawica.

Rzadkie choroby skóry

• Pemfigoid pęcherzowy.
• Zapalenie opryszczkowate skóry.
• Zapalenie mieszków włosowych.
• Liszaj płaski.
• Liszaj zwykły przewlekły.
• Mastocytoza skórna.

Zaburzenia psychiczne

• Jadłowstręt psychiczny.
  • U 60% pacjentów dochodzi do pojawienia się świądu.
• Depresja.¹¹
• Schizofrenia:
  • obłęd pasożytniczy.
• Zaburzenia lękowe¹²
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne¹²
• Parazytoza urojeniowa¹²
• Świąd pod maską somatyczną.
• Halucynoza dotykowa.

Zaburzenia hormonalne i metaboliczne

• Świąd może pojawić się w związku z ciążą, klimakterium, cukrzycą, nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy oraz nadczynnością przytarczyc, hiperkalcemią, niedoborem żelaza, w zespole rakowiaka¹²
• Świąd pojawia się u nawet 38% wszystkich kobiet w ciąży.¹³
  • W takim przypadku oprócz atopowej i polimorficznej dermatozy ciążowej, w szczególności należy rozważyć również wątrobową cholestazę ciężarnych.

Choroby hematologiczne

• Niedokrwistość, czerwienica prawdziwa, hemochromatoza i złośliwe choroby hematologiczne.
  • Świąd wodny w przebiegu czerwienicy prawdziwej: pojawia się po kontakcie z wodą.

Choroba nowotworowa

• Chłoniaki są przyczyną przewlekłego świądu bez zmian skórnych w około 2% przypadków; guzy lite są przyczyną rzadszą.¹²
  
  • Typowo ze świądem związane są choroby takie jak: chłoniak ziarniczy, czerwienica prawdziwa oraz ziarniniak grzybiasty (chłoniak skórny T-komórkowy).

Choroby wątroby i dróg żółciowych

• Zapalenie dróg żółciowych.
• Przewlekłe zapalenie trzustki z niedrożnością dróg żółciowych.
• Uszkodzenia wątroby spowodowane przez leki. 
• Zapalenie wątroby, szczególnie wirusowe zapalenie wątroby typu C.
• Stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Choroby nerek

• W przypadku przewlekłej niewydolności nerek często występuje świąd mocznicowy, szczególnie latem oraz nocą.¹²

Infekcje

• Świąd może pojawić się w związku z:
  • zakażeniem wirusem HIV 
  • zakażeniem wirusem zapalenia wątroby, przede wszystkim wirusowym zapaleniu wątroby typu C.
• Świąd pojawia się w przebiegu infekcji wirusowych, takich jak:
  • ospa wietrzna
  • odra
  • różyczka (patrz również artykuł Wysypka skórna z gorączką).

Infestacja (choroby pasożytnicze)

• Świerzb.
• Wszy.
• Ogoniastek jelitowy oraz inne gatunki pasożytów wywołujące choroby przewodu pokarmowego.

Choroby układu nerwowego

• Świąd może pojawić się na skutek chorób obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego, np.¹²:
  • stwardnienie rozsiane
  • neuropatie (np. popółpaścowa)
  • ucisk lub podrażnienie nerwów
  • guz rdzenia kręgowego
  • nerwiakowłókniakowatość t. 1

Substancje drażniące

• Świąd mogą wywoływać substancje drażniące w jacuzzi, środki higieny osobistej, pozostałości detergentów, wełna mineralna i leki.

Alergeny

• Prawie wszystkie leki i substancje, które mogą wywołać alergię, mogą również być przyczyną świądu.
  • kwas acetylosalicylowy, doustne leki przeciwcukrzycowe, analogi opiatów, chlorochina, ACE-inhibitory, statyny, itp.
  • doustne środki antykoncepcyjne
  • barwniki w żywności lub suplementach diety.

Narkotyki

• Kokaina, opiaty i amfetamina, morfina.¹⁴

Diagnostyka

Zagadnienia diagnostyczne

• Miejscowa przyczyna dermatologiczna? Przydatne informacje:
• wysypka
• młody wiek pacjentów, objawy miejscowe, ostry początek, objawy infekcji, pobyt za granicą.¹⁵
• Przyczyna ogólnoustrojowa? Przydatne informacje:
  • świąd przewlekły lub uogólniony, wiek pacjentów powyżej 65 lat, brak zmian skórnych.

Wywiad lekarski

• Należy zapytać o:
  • początek/przebieg czasowy
  • czynniki wyzwalające (ekspozycja lub użądlenie przez owady, znane uwrażliwienie na alergen, kontakt ze zwierzętami, itp.)
  • jedna lub więcej chorób podstawowych
  • objawy towarzyszące: zły stan ogólny, objawy B, wielomocz/polidypsja, żółtaczka, bladość, powiększone węzły chłonne, wole
  • przyjmowane leki
    • patrz tabela Ogólnoustrojowo stosowane leki mogące wywoływać lub podtrzymywać świąd.
• Dodatkowo zaleca się rejestrowanie metod kontroli świądu (drapanie, szczotkowanie, itp.), a także subiektywnego odczuwania nasilenia świądu.
  • W ocenie przebiegu choroby sprawdziła się skala ocen od 0 (brak świądu) do 10 (maksymalny, nieznośny świąd).
• Dodatkowo uzasadnione jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego podróży (pobyt za granicą?).
• Nie należy lekceważyć psychologicznego oddziaływania świądu i podczas wywiadu lekarskiego zadawać pytania dotyczące tej dolegliwości.
  • Pojawienie się zaburzeń adaptacyjnych, zaburzeń lękowych lub zaburzeń depresyjnych.
• Czynniki psychologiczne i psychosomatyczne również mogą zostać uznane za jedyną lub dominującą przyczynę świądu przewlekłego.
  • badania przesiewowe pod kątem depresji.
    • Czy w ciągu ostatniego miesiąca pacjent często miał poczucie przygnębienia, melancholii/smutku lub braku nadziei?
    • Czy w ciągu ostatniego miesiąca w trakcie zajęć pacjenta często odczuwał zmniejszenie zainteresowań lub osłabienie przyjemności?
    • Jeśli na oba pytania pacjent udzieli odpowiedzi przeczącej, z dużą dozą pewności można wykluczyć depresję kliniczną (tzw. duże zaburzenie depresyjne).
  • badania przesiewowe pod kątem zaburzeń lękowych.
    • Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni pacjent odczuwał nasilone: napięcie nerwowe, lęki, poczucie wytrącenia z równowagi psychicznej? Troski o wiele różnych spraw?
    • Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni pacjent doznał napadu lękowego (nagłe uczucie lęku lub paniki)?

Nietypowe objawy w wywiadzie

• Dolegliwości dotyczą kilku członków rodziny: 
  • świerzb lub inne choroby pasożytnicze.
• Świąd po kontakcie z wodą: 
  • świąd wodny w przebiegu czerwienicy prawdziwej: świąd pojawiający się w trakcie zimnych lub ciepłych pryszniców/kąpieli lub w wyniku ochłodzenia skóry po kąpieli.
• Świąd podczas aktywności fizycznej lub po niej: 
  • świąd cholinergiczny.
• Świąd z objawami B (nieswoistymi):
  • nowotwory, chłoniaki (np. chłoniak ziarniczy).
• Świąd i żółtaczka:
  • rak trzustki, cholestatyczne zapalenie wątroby, wątrobowa cholestaza ciężarnych.
• Świąd w zimie:
  • rak trzustki, cholestatyczne zapalenie wątroby, wątrobowa cholestaza ciężarnych, sucha skóra, wyprysk suchy.

Badanie fizykalne

• Dokładny przegląd całej powierzchni skóry, w tym błon śluzowych, skóry głowy, włosów, paznokci i okolic anogenitalnych.
  • Ocena koloru skóry, morfologii, wzorca rozkładu ewentualnych wykwitów i skórnych objawów chorób ogólnoustrojowych.
• Badanie palpacyjne wątroby, nerek, śledziony i węzłów chłonnych.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego lub AOS

• Możliwe badania w przypadku świądu ze zmianami skórnymi wymagającymi skierowania do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS):
  • wymazy bakteriologiczne/mykologiczne
  • biopsja skóry (badanie histopatologiczne, immunofluorescencja bezpośrednia, mikroskopia elektronowa)
  • świerzb – potwierdzenie obecności roztoczy świerzbowca w badaniu mikroskopowym.
• Świąd bez zmian skórnych: diagnostyka chorób ogólnoustrojowych oraz zaburzeń psychicznych/psychosomatycznych za pomocą diagnostyki stopniowej.
  • W przypadku podejrzenia choroby podstawowej o charakterze złośliwym badanie RTG klatki piersiowej i USG jamy brzusznej.
• Podstawowe badania laboratoryjne w przypadku świądu o niejasnych przyczynach (przy braku zmian skórnych)¹²
  • bilirubina, transaminazy, GGTP, fosfataza alkaliczna
  • morfologia, WBC, ferrytyna
  • OB oraz CRP
  • stężenie glukozy we krwi na czczo
  • kreatynina, mocznik, GFR, potas, ogólne badanie moczu (test paskowy)
  • LDH
  • TSH
  • w przypadku ciąży: kwasy żółciowe w surowicy na czczo (wątrobowa cholestaza ciężarnych) - wymagane skierowanie do Poradni Ginekologicznej lub AOS.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W zależności od podejrzewanej przyczyny, współpraca z odpowiednimi specjalistami z zakresu m.in. dermatologii, psychiatrii, psychosomatyki lub onkologii, gastroenterologii, nefrologii, neurologii, itp.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie świądu.
• Leczenie chorób podstawowych.

 Ogólne informacje o leczeniu

• Procedura lecznicza opiera się na czterech zasadniczych elementach:
  1. Ogólne działania lecznicze.
  2. Leczenie zależne od przyczyn.
  3. Objawowe leczenie miejscowe.
  4. Objawowe leczenie ogólnoustrojowe.
• Czas odpowiedzi na zastosowane leczenie jest różny i może wynosić od 1 do 12 tygodni, w zależności od leczenia; jeśli świąd utrzymuje się, nie należy zbyt szybko przerywać leczenia (stopniowe odstawianie trwające co najmniej 4 tygodnie), dlatego należy poinformować pacjenta o długim czasie trwania leczenia.
• Niewiele jest dowodów z badań dotyczących działań w zakresie leczenia objawowego w przypadku świądu przewlekłego o niejasnej etiologii, w związku z czym podano głównie zalecenia konsensusowe.¹⁶

Zalecany schemat etapów

Leczenie towarzyszące na każdym etapie 

• Ogólne działania lecznicze.
• Leczenie przyczynowe (w razie potrzeby interdyscyplinarne).
• W przypadku uszkodzeń skóry na skutek drapania: antyseptyki stosowane miejscowo, glikokortykosteroidy stosowane miejscowo.
• W przypadku zaburzeń snu: leki nasenne, uspokajające leki przeciwdepresyjne, neuroleptyki o niewielkiej sile działania.
• W przypadku czynników psychicznych/psychosomatycznych: podstawowa opieka psychosomatyczna, psychoterapia dyrektywna.

1. Etap

• Ogólne działania lecznicze, w szczególności leczenie podstawowe polegające na natłuszczaniu i nawilżaniu skóry.
• Wstępne leczenie objawowe: stosowane ogólnoustrojowo leki przeciwhistaminowe H1 bez działania uspokajającego.

2. Etap

Ogólne działania lecznicze

• Wszystkich pacjentów należy informować o ogólnych działaniach łagodzących świąd.

Unikanie:

• Czynników sprzyjających wysuszeniu skóry, takich jak suche powietrze, ciepło (np. sauna), okłady z alkoholu, okłady z lodu, częste mycie i kąpiele.
• Kontaktu z materiałami lub substancjami drażniącymi (np. okłady z rywanolu, rumianku, olejku z drzewa herbacianego).
• Bardzo gorących i mocno przyprawionych potraw, dużych ilości gorących napojów i alkoholu.
• Ekscytacji, napięcia, negatywnego stresu.
• U osób z atopią: unikać alergenów (np. kurzu domowego lub roztoczy), które mogą nasilać świąd.

Zalecane jest stosowanie:

• Łagodnych, niealkalicznych mydeł, natłuszczających syndetów do mycia lub olejków pod prysznic i do kąpieli (rozpościerający się na powierzchni wody olej o niskiej zawartości środków powierzchniowo czynnych).
• Odpowiedniej, miękkiej, przewiewnej odzieży np. z bawełny.
• Letniej wody, czas kąpieli maksymalnie 20 minut.
• Natłuszczającego miejscowego leczenia podstawowego z uwzględnieniem indywidualnego stanu skóry; optymalnym dawkowaniem jest stosowanie co najmniej 1 raz na dobę, zwłaszcza po każdym prysznicu/kąpieli.
• Preparatów do krótkotrwałego łagodzenia świądu, np. w przypadku świądu nocnego: kremy/lotiony/spray z mocznikiem, kamforą, mentolem, polidokanolem, garbniki, wilgotne lub chłodzące okłady lub okłady natłuszczająco-nawilżające, chłodne prysznice, okłady z czarnej herbaty, itp.
• W przypadku wystąpienia dermatoz: po kontakcie z wodą osuszenie ciała bez energicznego pocierania, w przeciwnym razie już uszkodzona skóra może ulec jeszcze większym uszkodzeniom i zacząć się złuszczać.

Interwencja psychosomatyczna

Leczenie objawowe

Leczenie miejscowe

• Ponieważ szczególnie suchość skóry może nasilać świąd, należy codziennie pielęgnować skórę kremami lub maściami o działaniu natłuszczającym i nawilżającym.
  
  • szczególnie wskazane bezpośrednio po kąpieli
  • standaryzowaną recepturą leku jest w tym przypadku np. hydrofilowa emulsja z mocznikiem w stężeniu 5%/10%.
• Krótkoterminowe stosowanie miejscowych glikokortykosteroidów wdraża się w przypadku przewlekłego świądu w dermatozie odpowiadającej na steroidy oraz we wtórnych zapalnych zmianach spowodowanych drapaniem.
• Ponadto świąd mogą łagodzić zabiegi miejscowe z takimi dodatkami, jak chłodzący mentol, mocznik, kamfora, wodzian chloralu, polidokanol, dimetynden, jak również klasyczne środki miejscowo znieczulające, takie jak lidokaina, benzokaina czy prylokaina.
• Możliwe jest również miejscowe stosowanie kapsaicyny i agonistów receptorów kannabinoidowych.
• Miejscowe inhibitory kalcyneuryny są zalecane od 2. roku życia jako leczenie drugiego rzutu w przypadku przewlekłego świądu w wyprysku atopowym i można je rozważać (jako stosowanie pozarejestracyjne, off label) w innych dermatozach zapalnych oraz we wtórnych zmianach zapalnych spowodowanych drapaniem.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Leki przeciwhistaminowe bez działania uspokajającego.
  • Leczenie pierwszego wyboru w przypadku pokrzywki:
    • w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na dawkę standardową, można rozważyć dawkowanie zwiększone do 4-krotności dawki standardowej w ramach stosowania pozarejestracyjnego (off label).
  • W świądzie uogólnionym histamina rzadko jest mediatorem, dlatego leki przeciwhistaminowe nie mają praktycznie działania przeciwświądowego.
• Fototerapia UV:
  
  • skuteczna szczególnie w przypadku zapalnych chorób skóry, takich jak wyprysk atopowy lub łuszczyca zwykła.
• Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo:
  • należy rozważyć je w ramach krótkoterminowego leczenia w najcięższych przypadkach przewlekłego świądu i nasilenia stresu psychologicznego
  • należy dążyć do ograniczenia leczenia do 2–3 tygodni
  • ekwiwalent prednizolonu doustnie w pojedynczej dawce porannej, w dawce początkowej wynoszącej 40–60 mg na dobę ze stopniowym zmniejszaniem w zależności od wyników badań.
• Antagoniści receptorów opiodowych.
  • Można brać pod uwagę w przypadku świądu związanego z nowotworem złośliwym oraz w przypadku ciężkiego świądu związanego z wysokim poziomem stresu psychologicznego.
•  Leki przeciwdrgawkowe. 
  • Gabapentyna i pregabalina są zalecane do stosowania pozarejestracyjnego w świądzie nefrogennym i neuropatycznym.
• Leki przeciwdepresyjne.
  • Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) można stosować w niezbyt intensywnym leczeniu przewlekłego świądu.
  • Natomiast mirtazapina i doksepina są zalecane tylko w ograniczonym zakresie.
• Nowe rodzaje leczenia celowanego.
  • Lepsze zrozumienie patofizjologii pozwoliło w ostatnich latach na opracowanie wielu nowych opcji leczenia celowanego:
    • np. antagoniści receptorów neurokininowych 1, agoniści receptorów opioidowych κ, antagoniści interleukiny, inhibitory IBAT i inhibitory kinaz janusowych.
  • U pacjentów, którzy stosują miejscowo emolienty i glikokortykosteroidy, u których leczenie ogólne lub fototerapia nie były skuteczne, można zastosować przeciwciało monoklonalne przeciwko IL-4/13, dupilumab lub tralokinumab lub inhibitory JAK (upadacitinib, abrocitinib, baricitinib) dostępne w programie lekowym B.124.¹⁷

Leczenie przyczynowe

• W miarę możliwości należy w optymalny sposób leczyć chorobę podstawową będącą przyczyną świądu.
• W tym przypadku postępowanie obejmuje leczenie przyczyny dermatozy, unikanie alergenu kontaktowego, odstawienie leku wywołującego świąd, specyficzne leczenie internistyczne, neurologiczne i psychiatryczne, aż po leczenie chirurgiczne nowotworu podstawowego.

Zalecenia dla pacjentów

• Patrz Ogólne działania lecznicze.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Co pomaga na suchą, swędzącą skórę?
• Świąd w chorobach wątroby.
• Świąd okolicy analnej.
• Świąd u kobiet w ciąży.